改良單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎96 例臨床效果觀察

王學(xué)軍，陳祺祥，鄭明祥，洪錦科

（南京仁品耳鼻喉專科醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇210006）

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣鼻涕和鼻塞為主要癥狀，部分患者可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀[1]。目前以免疫治療和常規(guī)藥物治療為主，但部分患者治療后癥狀無(wú)改善或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。變應(yīng)性鼻炎發(fā)病與鼻腔神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)[3]。本文選擇2015年1月—2017年2月于我院就診的96例難治性變應(yīng)性鼻炎患者，觀察鼻內(nèi)鏡下改良單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難治性變應(yīng)性鼻炎96 例，其中男性41 例，女性55 例，年齡18～68 歲，平均32.7±1.4歲，病程5～28年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科鼻科組《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年)》[1]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)規(guī)范藥物治療和(或)免疫治療，過(guò)敏癥狀控制不理想，影響生活、工作；(3)有手術(shù)意愿，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重全身性疾病，如心肺疾病、消化系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病；(2)心理障礙性疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前行CT 掃描，重建翼管周?chē)Y(jié)構(gòu)，確認(rèn)翼管前口與蝶竇前下壁毗鄰關(guān)系。在Hopkins O°鼻內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)。患者全身麻醉，0.1%腎上腺素鹽水棉片收縮右側(cè)(對(duì)右手利術(shù)者相對(duì)方便)鼻腔及中鼻道黏膜，中鼻道暴露困難者可行下鼻甲外移、中鼻甲內(nèi)移。在中鼻道后1/3 段作弧形切口，切口上起點(diǎn)近中鼻甲附著緣，終點(diǎn)在中鼻甲尾端外側(cè)，距后鼻孔約0.5 cm，弧形弓背向外上。電刀切開(kāi)黏骨膜，以浸有腎上腺素的小棉球推壓，鈍性分離黏骨膜至腭骨垂直板蝶突，黏骨膜瓣及中鼻甲尾端以小棉球支撐推向內(nèi)側(cè)。遇到蝶腭動(dòng)脈分支，及時(shí)以電刀電凝止血。去除篩嵴上的中鼻甲基板，充分暴露腭骨垂直板的眶突和蝶突，即蝶腭孔的前緣和下緣。電刀切開(kāi)蝶腭孔后緣的部分黏骨膜，并向外側(cè)分離，咬除或鑿除部分篩嵴和腭骨蝶突，顯露翼腭窩內(nèi)側(cè)，以小棉球向外側(cè)推移翼腭窩內(nèi)容物，暴露該側(cè)翼管外口的內(nèi)側(cè)和腭鞘血管神經(jīng)束。切斷腭鞘血管神經(jīng)束，顯露翼管內(nèi)容物，電刀邊凝邊切翼管內(nèi)容物，充分顯露翼管骨性管外口周?chē)潜?，確保完全切斷翼管神經(jīng)?；貜?fù)黏膜瓣，中鼻道填塞納吸棉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)情況。(2)癥狀視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[4]:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年、2年對(duì)患者鼻部癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行VAS 評(píng)分。取10 cm 長(zhǎng)的卡尺，從左到右賦值0～10 分，患者根據(jù)自身癥狀程度標(biāo)記卡尺對(duì)應(yīng)值，0 分為無(wú)癥狀，＜4 分癥狀較輕，4～6分癥狀嚴(yán)重，6～10 分癥狀不可忍受。(3)臨床癥狀評(píng)分:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年、2年根據(jù)患者鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞4個(gè)典型癥狀受困擾程度計(jì)分，分值0～3 分，評(píng)分越高癥狀越重。見(jiàn)表1。

表1 鼻部臨床癥狀評(píng)分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用微軟Excel(2016)軟件錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，治療前后差異性比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 96 例患者均順利完成單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)中出血較少，術(shù)后無(wú)大出血、外展神經(jīng)麻痹、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及失明等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月鼻內(nèi)鏡復(fù)查，中鼻道術(shù)區(qū)愈合良好，中鼻甲形態(tài)良好。28 例(29.17%)術(shù)后手術(shù)側(cè)眼部出現(xiàn)輕重不一干澀，或傷心、眼睛受刺激時(shí)無(wú)淚，23 例(23.96%)腭部麻木，對(duì)工作、生活無(wú)明顯影響，均未予處理，1～6個(gè)月后上述癥狀逐漸消失。

2.2 手術(shù)前后VAS 評(píng)分及臨床癥狀評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月、1年、2年VAS 評(píng)分以及臨床癥狀評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后VAS 評(píng)分及臨床癥狀評(píng)分比較 分

3 討論

變應(yīng)性鼻炎為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，典型癥狀主要由鼻腔黏膜釋放神經(jīng)肽導(dǎo)致的軸索反射、中樞整合的神經(jīng)反射及其放大作用共同參與的結(jié)果，其中副交感神經(jīng)發(fā)揮重要作用[5]。副交感神經(jīng)興奮時(shí)，鼻腔黏膜血管擴(kuò)張、腺體分泌增加，從而出現(xiàn)鼻塞、清水樣涕癥狀，而三叉神經(jīng)末梢受變應(yīng)原或釋放的組胺刺激引起鼻癢及打噴嚏等癥狀[2]。鼻腔黏膜自主神經(jīng)主要來(lái)自翼管神經(jīng)，因此切斷翼管神經(jīng)可阻斷大部分支配鼻腔黏膜的副交感神經(jīng)，從而減少鼻腔黏膜下血管和腺體對(duì)刺激的反應(yīng)，抑制血管擴(kuò)張和腺體分泌，減輕變應(yīng)性鼻炎的鼻塞、清水樣涕癥狀[6]。在翼管神經(jīng)切斷術(shù)中，也會(huì)部分切斷三叉神經(jīng)鼻內(nèi)分支，致使變應(yīng)原或組胺對(duì)三叉神經(jīng)刺激減少，鼻癢和噴嚏癥狀得以改善。施行單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)致使鼻塞、鼻癢、清水樣涕和打噴嚏等癥狀顯著減輕，局部鼻腔環(huán)境得到改善，后者通過(guò)神經(jīng)反射進(jìn)一步改善鼻腔整體癥狀[5]。單側(cè)翼管神經(jīng)切斷使得雙側(cè)鼻腔過(guò)敏癥狀改善，即“一側(cè)手術(shù)，雙側(cè)受益”，其理論依據(jù)目前并不完全清楚[7-8]。

翼管位置深在，周?chē)臻g狹窄，前方為翼腭窩及其內(nèi)容的蝶腭神經(jīng)節(jié)，前側(cè)內(nèi)方有蝶腭孔、蝶腭動(dòng)脈分支及腭鞘血管神經(jīng)束等結(jié)構(gòu)，手術(shù)難點(diǎn)主要在于翼管顯露、周?chē)Y(jié)構(gòu)保護(hù)和止血。近年來(lái)翼管神經(jīng)切斷術(shù)主要有三種入路方式，即蝶篩隱窩入路開(kāi)放蝶竇、蝶篩隱窩入路不開(kāi)放蝶竇和中鼻道入路。蝶篩隱窩入路開(kāi)放蝶竇需要電鉆打磨蝶竇底壁骨質(zhì)尋找翼管，對(duì)Ⅰ型、Ⅱ型翼管的尋找相對(duì)容易，而Ⅲ型翼管包埋在蝶骨體內(nèi)[7-8]，磨除骨質(zhì)尋找比較困難，對(duì)手術(shù)設(shè)備和術(shù)者操作技術(shù)要求高，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展。蝶篩隱窩入路不開(kāi)放蝶竇距離翼管骨性外口較遠(yuǎn)，且中鼻甲外移提供的空間有限，增加了手術(shù)難度，有時(shí)由于中鼻甲肥大需要中鼻甲后端部分切除，同時(shí)手術(shù)在嗅區(qū)操作，有損害嗅覺(jué)功能的風(fēng)險(xiǎn)。中鼻道入路多采用經(jīng)過(guò)翼腭窩到達(dá)翼管骨性外口，對(duì)翼腭窩內(nèi)容物或蝶腭神經(jīng)損傷較大。

我們對(duì)中鼻道入路手術(shù)方式進(jìn)行改良，采用中鼻道黏骨膜瓣技術(shù)和自制電刀以增加手術(shù)操作空間和安全性，降低手術(shù)難度。黏骨膜瓣分離采用浸有腎上腺素的小棉球推壓，進(jìn)行鈍性分離，黏骨膜瓣與骨面間以小棉球支撐推向內(nèi)側(cè)，對(duì)于翼腭窩內(nèi)容物用小棉球推壓外移，這些操作技巧既起到壓迫止血作用，又能增加手術(shù)操作空間，利于蝶腭動(dòng)脈、腭鞘和翼管血管神經(jīng)束的辨認(rèn)。將長(zhǎng)柄電刀刀頭磨薄、磨窄，類似針式電刀，由于刀頭細(xì)小，在狹小手術(shù)空間中有充分的操作空間，可以對(duì)血管和軟組織作精準(zhǔn)的電凝和電切，減少對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)、中鼻甲尾端及黏骨膜瓣等周?chē)浗M織的損傷。這些改良措施在術(shù)中可精準(zhǔn)電凝止血，準(zhǔn)確判別解剖標(biāo)志，減少術(shù)中出血和蝶腭孔周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷，提高手術(shù)的易操作性和安全性，利于基層醫(yī)院開(kāi)展。

本文所有病例均準(zhǔn)確切斷翼管神經(jīng)，順利完成手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月、1年、2年VAS 評(píng)分以及臨床癥狀評(píng)分較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)可顯著改善難治性變應(yīng)性鼻炎患者鼻塞、流涕、打噴嚏及鼻癢等癥狀。僅1 例術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善，1個(gè)月后施行對(duì)側(cè)高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)，其變應(yīng)性鼻炎癥狀得以顯著改善。譚國(guó)林[9]采用鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療1300余例難治性變應(yīng)性鼻炎和血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，10 多年觀察顯示翼管神經(jīng)切斷長(zhǎng)期療效較好。本組患者除28例出現(xiàn)不同程度的術(shù)側(cè)眼睛干澀無(wú)淚和23 例腭部麻木外，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，眼睛干澀無(wú)淚和腭部麻木在術(shù)后1～6個(gè)月消除，可能與機(jī)體代償機(jī)制有關(guān)。淚腺淚液分泌功能不僅由翼管神經(jīng)調(diào)控，顱內(nèi)動(dòng)脈叢交感神經(jīng)亦參與調(diào)控，另外副淚腺的代償機(jī)制[10]和翼管神經(jīng)切斷后上頜神經(jīng)亦起到一定的淚腺分泌調(diào)控功能[11]。因此鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)是一種治療難治性變應(yīng)性鼻炎安全有效的手段。

綜上所述，經(jīng)規(guī)范的避免接觸過(guò)敏原、規(guī)范藥物治療和免疫治療后癥狀嚴(yán)重的難治性變應(yīng)性鼻炎，鼻內(nèi)鏡下單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)是可供選擇的較理想治療方法，效果確切，安全性高，術(shù)中采用中鼻道黏膜瓣技術(shù)、自制電刀和小棉球鈍性分離推壓技巧，使手術(shù)安全性更高，操作性更容易，值得臨床推廣應(yīng)用。