前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)引流量的影響因素分析

施海飛 李娜 張文晶 張頔 鄭峒

1 北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室（北京100035）

2 北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科（北京100035）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷常見于體育運(yùn)動(dòng)活躍的中青年人群，據(jù)報(bào)道，其年發(fā)生率約為1 例/3500 人[1]。ACL 解剖重建是治療ACL 損 傷的經(jīng)典術(shù)式，韌帶重建后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，通過積極的康復(fù)訓(xùn)練，通常能夠恢復(fù)傷前的運(yùn)動(dòng)水平，降低再次損傷的幾率[2-4]。除可靠的ACL 重建手術(shù)技術(shù)外，早期、規(guī)律的康復(fù)鍛煉也是影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的重要因素之一。

然而，由于目前的ACL 重建技術(shù)將不可避免地造成術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血、充血，相應(yīng)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和引流留置時(shí)間延長可能導(dǎo)致患者術(shù)后早期康復(fù)（如股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練等）依從性差，是患者下肢肌力、膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)的不利因素[5，6]。此外，部分患者在單純重建韌帶的基礎(chǔ)上還需要接受其他術(shù)式：合并半月板損傷者需要進(jìn)行相應(yīng)的半月板切除或縫合，髁間窩狹窄者需要進(jìn)行髁間窩成型以避免移植物撞擊，移植物較為粗大者需要鉆取直徑更大的骨隧道。上述操作均會(huì)增大手術(shù)創(chuàng)傷，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，影響患者早期康復(fù)鍛煉。因此，ACL 重建術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流成為許多術(shù)者的常規(guī)選擇[7-9]。

迄今為止，關(guān)于ACL 重建術(shù)后是否需要常規(guī)放置引流尚無定論。雖然McCormack 等[10]研究顯示放置關(guān)節(jié)內(nèi)引流與否對患者術(shù)后早期疼痛、肢體腫脹和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯影響，但Karahan 等[11]認(rèn)為留置引流24小時(shí)可在術(shù)后1 周時(shí)顯著提高患者屈膝角度并減輕大腿腫脹和疼痛。此外，Tatari 等[12]發(fā)現(xiàn)接受半月板部分切除的患者術(shù)后出血較多，且隨切除范圍增大而增加。因此，對于手術(shù)創(chuàng)傷較大、預(yù)計(jì)術(shù)后出血量較多的患者，留置引流可能更為必要。但是，對于如何預(yù)計(jì)術(shù)后出血量以判斷放置引流的必要性，目前尚無研究探討ACL重建術(shù)后引流量的影響因素。

本研究旨在探究ACL損傷患者接受ACL重建術(shù)后24 小時(shí)膝關(guān)節(jié)引流量的情況及影響因素，為臨床治療及護(hù)理決策提供參考。

1 方法

1.1 患者選擇

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

對2019年10月至2020年6月我院連續(xù)收治的ACL 損傷并接受ACL 重建術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）術(shù)前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示ACL 信號(hào)消失或連續(xù)性中斷；（2）術(shù)前查體Lachman 試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ度陽性或軸移試驗(yàn)陽性；（3）初次接受ACL重建；（4）術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流至少24 小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）接受后交叉韌帶重建或側(cè)副韌帶重建術(shù)；（2）接受前外側(cè)肌腱固定術(shù)或前外側(cè)韌帶重建術(shù)；（3）接受脛骨前方閉合截骨術(shù)；（4）采用止點(diǎn)重建技術(shù)修復(fù)半月板損傷；（5）接受微骨折手術(shù)或合并嚴(yán)重內(nèi)/外側(cè)關(guān)節(jié)間室軟骨損傷（Outerbridge IV度）?；颊哌x擇流程見圖1。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

將全部入選病例根據(jù)術(shù)后引流情況進(jìn)行分組。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道ACL 重建術(shù)后24 小時(shí)患者膝關(guān)節(jié)平均引流量約100 ml[11]，研究組納入術(shù)后24小時(shí)引流＞100 ml（引流量多）的病例，對照組納入≤100 ml（引流量正常）的病例。分組方法見圖1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉及體位

腰麻及股神經(jīng)阻滯滿意后，患者取仰臥位，患側(cè)大腿近端上止血帶（壓力280～300 mmHg）。止血帶水平放置側(cè)擋板，足底固定支撐物，允許膝關(guān)節(jié)全范圍屈伸活動(dòng)。

1.3.2 肌腱的獲取和處理

常規(guī)消毒鋪巾，連接關(guān)節(jié)鏡管、線路。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 處縱切口，長度以充分顯露鵝足為宜。剝離半腱肌及股薄肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)，仔細(xì)分離聯(lián)合腱，使用取腱器完整切取半腱肌及股薄肌肌腱。肌腱處理后編織成四股腘繩肌腱移植物，測量移植物直徑7～10 mm。

1.3.3 關(guān)節(jié)鏡探查及鏡下操作

建立前外、前內(nèi)及前內(nèi)輔助入路，術(shù)中水壓控制在30～35 mmHg。探查膝關(guān)節(jié)各間室，刨削增生的滑膜組織，清理髁間窩，充分顯露視野。對損傷的半月板盡可能進(jìn)行縫合修補(bǔ)，如半月板片段破碎或?yàn)殛惻f性缺損則行半月板部分切除。髁間窩狹窄者行髁間窩成型，成型范圍以伸直位不發(fā)生移植物撞擊為宜。

1.3.4 骨隧道的鉆取及移植物的固定

股骨隧道內(nèi)口采用透視純側(cè)位下“四格法”定位[13]，屈膝120°由內(nèi)至外鉆??；脛骨隧道內(nèi)口定位于ACL前內(nèi)束解剖足印區(qū)中點(diǎn)，屈膝90°由外至內(nèi)鉆取。隧道制作完成后將移植物引入關(guān)節(jié)并固定，股骨側(cè)使用懸吊鋼板（XO Button，ConMed Linvatec，美國）固定，脛骨側(cè)使用可吸收擠壓螺釘（Bio-Intrafix，DePuyMitek，美國）固定。

1.3.5 引流的放置

使用一次性體外引流系統(tǒng)（BDA-YT-0400 Fr12，Branden，山東）放置膝關(guān)節(jié)內(nèi)引流。移植物固定完成后，經(jīng)前外入路將引流管（直徑約4 mm）放置于髕上囊，妥善固定。將引流瓶內(nèi)氣體擠壓排空后接引流管，無需外接負(fù)壓裝置。關(guān)閉手術(shù)切口，采用厚棉墊和繃帶加壓包扎后松止血帶。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 一般護(hù)理

術(shù)后即刻佩戴大腿至踝關(guān)節(jié)長度的鉸鏈?zhǔn)街Ь撸╔-Act Rom，DonJoy Inc，美國），膝關(guān)節(jié)屈曲15°固定，患肢抬高30°，冰敷消腫。去枕平臥6 小時(shí)，注意患者生命體征變化，定時(shí)測量體溫并記錄。

1.4.2 疼痛管理

仔細(xì)觀察，記錄患者疼痛部位、程度和持續(xù)時(shí)間，排除術(shù)后并發(fā)癥，給予安慰、解釋，并指導(dǎo)患者正確使用止痛泵或調(diào)整體位。對于疼痛不能耐受的患者，取得醫(yī)囑后給予口服或靜脈對癥止痛治療。

1.4.3 引流管護(hù)理

定時(shí)檢查引流管是否通暢、負(fù)壓是否正常，妥善固定，避免引流管受壓、打折、堵塞等，如有管口周圍滲液及時(shí)換藥。準(zhǔn)確觀察并記錄引流量及引流液性狀，如24 小時(shí)引流量≤100 ml，取得醫(yī)囑后小心拔除引流管，并注意無菌操作。

1.5 康復(fù)鍛煉

1.5.1 踝泵運(yùn)動(dòng)

踝關(guān)節(jié)最大范圍內(nèi)背伸至跖屈活動(dòng)一次，然后以踝關(guān)節(jié)為中心做360°環(huán)繞，每次重復(fù)練習(xí)5 分鐘，每日10次。

1.5.2 股四頭肌等長收縮

患肢肌力恢復(fù)后即刻開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，每次持續(xù)5～10 秒，休息10秒，重復(fù)20次為一組，每日15組。

1.5.3 直腿抬高

鼓勵(lì)患者盡早開始直腿抬高訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)保持伸直，踝關(guān)節(jié)保持背伸，每次持續(xù)5～10 秒，重復(fù)20 次為一組，每日15組。

1.5.4 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸

拔除引流后立即開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸練習(xí)。伸膝目標(biāo)為0°，同時(shí)避免過伸。屈膝從30°開始，每天2 次，每次30分鐘，根據(jù)患者耐受情況每天增加10°～15°，術(shù)后1周使被動(dòng)屈膝達(dá)90°。

1.5.5 負(fù)重及運(yùn)動(dòng)

術(shù)后4 周內(nèi)免負(fù)重，4～8 周開始部分負(fù)重并逐漸增加重量，8 周后完全負(fù)重。術(shù)后3 個(gè)月開始慢跑和深蹲練習(xí)，6 個(gè)月開始跳躍和折返跑練習(xí)，待膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)恢復(fù)滿意后可完全恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.6 數(shù)據(jù)采集

1.6.1 一般資料

收集每例患者的人口數(shù)據(jù)和病史資料，包括性別、年齡，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和受傷側(cè)別。

1.6.2 術(shù)中情況

術(shù)后及時(shí)記錄關(guān)節(jié)鏡下所見及操作，包括骨隧道直徑、是否行髁間窩成型、半月板情況、手術(shù)時(shí)長及術(shù)中出血量。其中半月板情況分內(nèi)、外側(cè)半月板分別記錄（正常/損傷），如損傷則記錄所行術(shù)式（縫合/部分切除）。

1.6.3 術(shù)后引流

術(shù)后每隔6 小時(shí)檢查引流管是否通暢并記錄引流量。術(shù)后24 小時(shí)記錄引流總量，如≤100 ml 則遵醫(yī)囑拔除引流，＞100 ml 可考慮繼續(xù)留置引流，直至連續(xù)6小時(shí)引流量≤20 ml。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均通過SPSS 18.0 軟件（SPSS Inc.，美國）計(jì)算完成。對采集的所有資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，其中年齡、BMI、骨隧道直徑和引流量為計(jì)量資料，性別、受傷側(cè)別、是否行髁間窩成型和半月板情況為計(jì)數(shù)資料。研究組和對照組間，計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)比較，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，采用Pearson 卡方檢驗(yàn)比較。通過多元Logistic回歸分析術(shù)后24小時(shí)總引流量＞100 ml 的危險(xiǎn)因素，納入變量為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般情況

2019年10月至2020年6月，共有連續(xù)的117 例患者于我院行ACL重建術(shù)。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終入選患者99例，其中男78例、女21例，年齡29.3 ± 8.6歲（范圍16～49 歲），BMI 25.5 ± 3.2 kg/m2（范圍17.7～32.7 kg/m2），受傷側(cè)別左46例、右53例。

所有患者術(shù)后24 小時(shí)平均引流量為112.9 ±71.0 ml（范圍20～310 ml），引流量＞100 ml 者46 例納入研究組，≤100 ml者53例納入對照組，引流量均值的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（研究組172.4 ± 59.1 ml，對照組61.3 ± 25.3 ml，t=12.4，P＜0.001）。

所有患者拔管前均未出現(xiàn)管口滲液導(dǎo)致的額外換藥，術(shù)后7 天均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、壓瘡及深靜脈血栓形成等不良事件。

2.2 兩組一般資料比較

患者一般資料的組間比較結(jié)果見表1。研究組中男性患者的比例為89.1%，大于對照組的69.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者年齡、BMI 和受傷側(cè)別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組術(shù)中情況比較

術(shù)中所見及處理的組間比較見表2。研究組患者的隧道直徑為8.5 mm，髁間窩成型比例為52.2%，內(nèi)側(cè)半月板損傷比例為52.2%，手術(shù)時(shí)長為96.7 min，均大于對照組的7.8 mm、28.3%、32.1%和81.2 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者外側(cè)半月板損傷比例和術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 術(shù)中所見及操作的組間比較

2.4 術(shù)后24小時(shí)引流增多的危險(xiǎn)因素分析

將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的所有變量納入術(shù)后24小時(shí)引流量＞100 ml 危險(xiǎn)因素的多元Logistic 回歸分析，將骨隧道直徑轉(zhuǎn)換為二分類變量（隧道直徑：＞8 mm vs ≤8 mm），結(jié)果見表3。術(shù)后24 小時(shí)引流量＞100 ml 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括男性（OR=3.887，P=0.035）、隧道直徑＞8 mm（OR=3.291，P=0.037）和行髁間窩成型（OR=3.332，P=0.016）。

表3 術(shù)后24小時(shí)引流量＞100ml的多元Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 半月板損傷時(shí)的進(jìn)一步比較

術(shù)中半月板損傷處理方式的組間比較結(jié)果見表4。研究組患者中半月板部分切除比例為61.8%（不區(qū)分內(nèi)、外側(cè)），內(nèi)側(cè)半月板部分切除比例為50.0%，均大于對照組的30.3%和17.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者外側(cè)半月板損傷處理方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 術(shù)中半月板損傷處理方式的組間比較

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)為：ACL 重建術(shù)后24 小時(shí)膝關(guān)節(jié)平均引流量約為110 ml，男性、骨隧道直徑＞8 mm和行髁間窩成型是引流量＞100 ml的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，引流量＞100 ml 的患者中接受半月板部分切除者比例更高。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、壓瘡及深靜脈血栓形成等不良事件。

ACL 解剖重建是治療ACL 損傷的經(jīng)典術(shù)式，其安全性和有效性已經(jīng)得到大量文獻(xiàn)證實(shí)[14-16]。ACL 重建術(shù)中刨削滑膜、清理髁間窩會(huì)造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，若需進(jìn)行半月板切除或縫合、髁間窩成型，將使出血進(jìn)一步增多[9，12]，因此，術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流是許多術(shù)者的常規(guī)選擇[7-9]。但是，放置引流后患者早期康復(fù)鍛煉推遲，是下肢肌力和膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)的不利因素[5，6]。迄今為止，對于ACL 重建術(shù)后應(yīng)否留置引流仍然存在爭議[10-12]，一般認(rèn)為預(yù)計(jì)術(shù)后出血較多時(shí)放置引流的必要性更大[12]。因此，如何通過患者的術(shù)前資料和術(shù)中情況預(yù)判術(shù)后出血量，個(gè)性化地選擇是否留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流值得探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性患者、骨隧道直徑＞8 mm 和需同時(shí)行髁間窩成型是術(shù)后24 小時(shí)引流增多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示對存在如上特征的患者，無論術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理要求均更高。對于身高、體重較大的男性患者，術(shù)前配合術(shù)者調(diào)整患者體位，保證側(cè)擋板和足底支撐物位置合適，便于術(shù)中操作；對于移植物粗大或需行髁間窩成型的患者，提前備好不同直徑的骨鉆、擴(kuò)張器和髁間窩成型器械，術(shù)中準(zhǔn)確傳遞，嚴(yán)密配合；術(shù)后及時(shí)檢查引流是否通暢、負(fù)壓是否正常，加壓包扎患肢，回病房后按時(shí)檢查并記錄引流情況。

在本研究中，術(shù)后引流增多的患者平均手術(shù)時(shí)間更長，因此尤其對于存在上述危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)中準(zhǔn)確、及時(shí)傳遞器械，有效配合術(shù)者操作，避免不必要的手術(shù)時(shí)間延長，可能有助于減少術(shù)后出血。同時(shí)，術(shù)后引流增多的患者中行半月板部分切除術(shù)的比例更高，尤其以內(nèi)側(cè)半月板更為明顯。Tatari等[12]也曾報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下半月板切除將導(dǎo)致術(shù)后引流增多，引流量隨切除范圍增大而增加，因此，對于ACL重建術(shù)中需同時(shí)切除半月板，尤其是切除范圍大的患者，應(yīng)當(dāng)考慮其術(shù)后出血可能較多，留置引流較為妥當(dāng)。另外，處理內(nèi)側(cè)半月板時(shí)常需要針刺松解內(nèi)側(cè)副韌帶[17，18]，進(jìn)行半月板由內(nèi)向外縫合時(shí)需要做膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口[19]。以上操作雖然較少導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血增多，但相應(yīng)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹也是術(shù)后護(hù)理中應(yīng)當(dāng)關(guān)注的內(nèi)容。

此外，從本研究看，對于骨隧道直徑較小、不需行髁間窩成型的女性患者，若單純行ACL 重建，術(shù)后24小時(shí)引流量較少。在此基礎(chǔ)上，對于術(shù)中無需切除或修復(fù)半月板，手術(shù)時(shí)間較短的患者，可能不必額外留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流，這有助于患者早期行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌力量訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[5，6]。

本研究局限性如下：第一，沒有納入患者術(shù)前血紅蛋白、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，上述指標(biāo)可能與術(shù)后出血有關(guān)；第二，所有患者均在患膝加壓包扎后松止血帶，未在關(guān)節(jié)鏡下徹底止血，可能導(dǎo)致術(shù)后出血增多；第三，本研究為回顧性研究，存在固有的選擇和混雜偏倚；第四，本研究無術(shù)后隨訪資料，未能證實(shí)術(shù)后引流量多少或拔管時(shí)間對術(shù)后遠(yuǎn)期效果的影響。

4 結(jié)論

男性患者、骨隧道直徑＞8 mm 和行髁間窩成型是ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)引流量增多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，行半月板部分切除導(dǎo)致引流量進(jìn)一步增加，術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流對存在上述特征的患者更為必要。