巧克力球囊擴張血管成形術(shù)治療糖尿病膝下動脈閉塞病變的療效

王文琦，馬紅芳，杜亞萍，丁海霞，白 磊，王富軍

(1. 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 全科醫(yī)學科，遼寧 錦州 121001； 2. 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050011)

糖尿病下肢血管病變(PAD)是糖尿病全身血管病變的一部分，是心血管死亡的獨立預測因子。糖尿病PAD以膝下動脈硬化、狹窄、閉塞更常見、更嚴重，是引起糖尿病足潰瘍、壞疽導致截肢的主要原因[1]，也是糖尿病患者住院的主要原因[2]。目前，臨床上糖尿病膝下動脈閉塞的主要治療方法仍是以重建動脈血液循環(huán)為目的的經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)(PTA)[3]。而球囊擴張可引起血管內(nèi)膜損傷和夾層，尤其是限流性夾層形成而影響PTA的療效和遠期通暢率。血管內(nèi)膜損傷和夾層啟動血管內(nèi)皮損傷，平滑肌細胞增殖、遷移，局部炎癥反應以及細胞因子的釋放等[4]，是引起治療血管再狹窄的主要原因之一。因此，如何減少內(nèi)膜損傷和夾層形成以提高療效、增加遠期通暢率是PTA治療的目標之一。巧克力球囊是采用鎳鈦金屬絲約束的半順應性球囊，塑成枕狀和凹槽狀的一種特殊球囊，在低壓下即可均勻、快速地擴張血管壁，能夠有效減輕血管壁損傷，具有減少夾層形成和補救性支架植入等優(yōu)點[5]。本文探討應用巧克力球囊擴張血管成形術(shù)治療糖尿病膝下動脈閉塞病變的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2020年9月至2021年2月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病膝下動脈閉塞病變患者56例，男32例，女24例，年齡58～87歲，平均(73.24±8.40)歲，糖尿病病程6～28年，平均(15.31±5.68)年。56例患者Rutherford分級：Ⅲ級22例，Ⅳ級24例，Ⅴ級6例，Ⅵ級4例。根據(jù)隨機數(shù)表法按1∶1比例隨機分為兩組(觀察組與對照組)，每組28例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、Rutherford分級差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組均于術(shù)前1天應用D6型全自動多普勒血流探測儀(杭州遠想公司生產(chǎn))檢測踝肱壓指數(shù)(ABI)，應用經(jīng)皮氧分壓檢測儀TCM4(丹麥雷度公司生產(chǎn))檢測經(jīng)皮氧分壓(tcpO2)。兩組患者納入研究前均簽署知情同意書，本項目獲得河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2選擇標準 納入標準：符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準[6]； Rutherford分級Ⅲ～Ⅵ級[7]；下肢動脈造影(DSA)證實膝下動脈至少一支脛前動脈或脛后動脈存在重度狹窄(>90%)或閉塞，流入道通暢，或合并股腘動脈病變已經(jīng)介入治療開通者。排除標準：血栓閉塞性脈管炎、急性動脈血栓形成、栓塞或炎癥性血管病變；合并嚴重的心腦疾病、造影劑過敏等不能接受腔內(nèi)介入治療者；合并嚴重腎臟疾病，估算的腎小球濾過率(eGFR)<45 ml/min；合并惡性腫瘤或預期壽命少于1年者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準備 對患者進行綜合評估，圍手術(shù)期應用胰島素將空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下，血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下等。術(shù)前至少3天口服2種抗血小板藥物(阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片)。

1.3.2手術(shù)操作 經(jīng)股動脈順行穿刺置入6 F動脈鞘，靜脈注射肝素鈉(60 U/kg)，動脈鞘內(nèi)造影顯示為膝下動脈閉塞病變者作為研究對象(術(shù)前均簽署知情同意書，術(shù)中確定符合入組條件者按隨機數(shù)字表入組)。盡量多地開通膝下動脈。應用導絲、導管于路圖下選入膝下目標動脈，應用0.018英寸導絲和支撐導管通過病變部位，到達閉塞動脈遠端真腔，觀察組交換0.014英寸導絲，選擇2.5～120 mm或3.0～120 mm(根據(jù)目標動脈原管腔直徑?jīng)Q定)巧克力球囊(美敦力公司生產(chǎn))，跨越病變，應用壓力泵在30 s的時間內(nèi)，使壓力緩慢上升到4個大氣壓(atm)，使約束絲擴張并成形，隨后再緩慢加壓至12 atm，并保持3 min后釋放。由遠及近依次擴張血管。如果仍未達到擴張效果，則再次應用原球囊延長擴張至5 min，直至達到最佳狀態(tài)。對照組應用普通球囊(波士頓科學公司生產(chǎn))治療，方法同前。球囊擴張后再次行DSA造影，治療結(jié)束，穿刺點應用血管縫合器縫合，局部壓迫止血。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后給予低分子肝素5000 U，每12 h 1次，皮下注射1周[1]；硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，服用6個月；阿司匹林100 mg/d, 長期服用?？刂苹颊呶ｋU因素，督促戒煙，控制飲食，合理運動，治療心腦腎等基礎疾病，對足部破潰感染、壞疽繼續(xù)抗感染、清創(chuàng)換藥處理。

1.4療效評估 球囊擴張前后分別行DSA造影評估目標血管通暢情況，有無限流性夾層形成等。手術(shù)成功標準判定：開通至少1支脛前動脈或脛后動脈，有直達足部血流視為手術(shù)成功；技術(shù)成功標準判定：導絲、導管通過脛前動脈、脛后動脈或腓動脈閉塞段，到達遠端真腔。技術(shù)成功而應用球囊擴張后形成限流性夾層、再閉塞，未能開通一支直達足部的血流為手術(shù)不成功。術(shù)后1周再重新判定患者癥狀，Rutherford分級，ABI和tcpO2等，并與術(shù)前進行比較。Rutherford分級因治療后1周的改善情況不易判斷(如治療后1周足部潰瘍、壞疽仍未愈合)，故未做統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

觀察組28例(28條肢體)DSA顯示：共有58條動脈閉塞。其中膝下3支動脈均閉塞者6例；2支動脈閉塞、1支動脈有不同程度狹窄者18例；單支動脈閉塞、另2支動脈狹窄者4例。對照組28例(28條肢體)DSA顯示：共有59條動脈閉塞。其中膝下3支動脈均閉塞者6例；2支動脈閉塞、1支動脈有不同程度狹窄者19例；單支動脈閉塞、另2支動脈狹窄者3例。見表1。

觀察組和對照組技術(shù)成功率均為100%，兩組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學意義。觀察組共擴張39條膝下動脈，發(fā)生限流性夾層6條(15.38%)；27例手術(shù)成功，1例未成功，手術(shù)成功率為96.43%。對照組共擴張40條膝下動脈，發(fā)生限流性夾層15條(37.5%)；25例手術(shù)成功，3例未成功，手術(shù)成功率為89.29%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組限流性夾層發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組膝下動脈開通條數(shù)及夾層形成條數(shù)比較(條)

兩組術(shù)前ABI、tcpO2差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后ABI、tcpO2均明顯改善，觀察組優(yōu)于對照組, 見表2。

表2 兩組治療后ABI、tcpO2變化

3 討 論

隨著糖尿病發(fā)病率的增高和人口老齡化，糖尿病下肢血管病變也明顯增多，其中膝下動脈閉塞性病變在糖尿病下肢動脈病變中占有較大比例。這是糖尿病足形成，造成截肢的主要原因，同時給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[8]。開通脛前動脈和脛后動脈重建足部的“直接血流”，對促進糖尿病足潰瘍的愈合和保肢都有極其重要的意義[9-10]。隨著專用于下肢材料的增多和科學技術(shù)的進步，也為開通膝下動脈提供了有力保障[11]，本文也以開通至少1支脛前動脈或脛后動脈，有直達足部血流作為手術(shù)成功的標準。本組患者技術(shù)成功率達到100%。但由于膝下動脈纖細，常為長段彌漫性或多階段病變，鈣化明顯；在導絲通過閉塞病變時有時是通過內(nèi)膜下途徑，遠端又返回真腔，或上下對接完成；再加上球囊擴張的應力作用，就難免形成動脈夾層等并發(fā)癥而影響療效，造成再狹窄、再閉塞。本組患者也觀察到，膝下動脈閉塞性病變巧克力球囊擴張后限流性夾層發(fā)生率為15.38%，而普通球囊擴張后限流性夾層發(fā)生率高達37.5%。補救性植入支架近期、遠期通暢率均較低[12]。而且為后續(xù)治療帶來很大困難，故本組病例均未植入支架。

巧克力球囊因其在球囊表面有橫向和縱向鎳鈦合金束縛絲，球囊擴張時形成類似于巧克力樣的凹凸結(jié)構(gòu)，故稱為“巧克力”球囊。鎳鈦合金約束“籠狀”結(jié)構(gòu)形成連續(xù)的多個枕部和減壓槽，可實現(xiàn)均勻充盈和快速泄壓。通過擴張應力的調(diào)節(jié)和創(chuàng)建小球囊節(jié)段(枕部)，而最大程度減少血管成形術(shù)過程中球囊的伸長和動脈壁上的徑向應力，減少球囊擴張時的“西瓜籽現(xiàn)象”和“狗骨頭現(xiàn)象”，避免夾層形成，減少血管損傷[5]，國際多中心前瞻性研究也證實[13]，應用巧克力球囊治療中重度鈣化為主的股腘動脈嚴重狹窄或閉塞性病變，手術(shù)成功率明顯提高，260例患者術(shù)后無1例限流性夾層發(fā)生，近期療效滿意，遠期療效有待進一步觀察。但是，應用巧克力球囊治療糖尿病膝下動脈閉塞性病變的大型臨床研究尚未見報道。我中心于2020年9月開始應用巧克力球囊治療糖尿病膝下動脈閉塞性血管病變，取得很好的效果，動脈擴張后限流性夾層發(fā)生明顯減少(觀察組15.38% vs 對照組37.5%，P<0.05)；手術(shù)成功率也有明顯升高趨勢，但因樣本數(shù)尚少，無統(tǒng)計學意義。通過觀察治療前后臨床癥狀、ABI和tcpO2的改善情況，觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

膝下動脈直徑較小，糖尿病膝下動脈病變的動脈鈣化、硬化均較嚴重，斑塊比一般動脈硬化斑塊更堅硬，行介入治療時導絲不易通過且易出現(xiàn)夾層或?qū)Ыz穿破血管，且不易擴張成形。由于膝下動脈距離心臟遠，動脈壓力較小，遠端流出道也較差，小動脈擴張后易形成血栓，支架植入療效不佳[12]，加之本組患者糖尿病病程長，年齡大，病變嚴重，對球囊擴張成形術(shù)的質(zhì)量有更高的要求。本研究觀察到，觀察組除限流性夾層形成明顯減少外，非限流性夾層發(fā)生率也明顯減少，而且球囊成形的質(zhì)量(應用巧克力球囊擴張成形后再造影血管的光滑度)也明顯優(yōu)于普通球囊。這可能也是患者臨床癥狀、ABI、tcpO2等明顯改善的原因。也有動物實驗證實，巧克力球囊由于損傷小，擴張后動脈內(nèi)膜增生明顯減輕[14]。巧克力藥物涂層球囊或巧克力球囊與藥物涂層球囊聯(lián)合在國外也已應用于下肢血管病變的介入治療，并取得很好療效[15]。所以，期待巧克力球囊能夠明顯提高糖尿病下肢血管病變介入治療的遠期通暢率。

總之，應用巧克力球囊擴張成形術(shù)治療膝下動脈閉塞病變，可明顯降低球囊擴張后動脈限流性夾層的發(fā)生，提高球囊擴張成形術(shù)的質(zhì)量，明顯改善臨床療效，可望提高手術(shù)成功率，值得進一步推廣應用。