手臂內(nèi)收30°時(shí)腔內(nèi)心電圖下PICC 導(dǎo)管尖端定位的效果觀察

陳佳，熊巍，張麗芳，張純

（1.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院a.PICC 門診；b.護(hù)理部，湖北 黃石435000，2.武漢科技大學(xué) 職業(yè)危害識(shí)別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢430065）

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì) （American Society for Intravenous Infusion Nursing,INS）最新推薦：經(jīng)上臂穿刺留置的中心靜脈導(dǎo)管， 最佳尖端留置位置應(yīng)為上腔靜脈(superior vena cava,SVC)與右心房上壁的交界連接點(diǎn)(cavoatrial junction，CAJ)[1]。 如果導(dǎo)管尖端留置位置過(guò)深， 如在右心房上壁的交界連接點(diǎn)下方2 cm 處移動(dòng)，被認(rèn)為具有較高的心律失常、心包填塞和三尖瓣功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。 留置位置過(guò)淺，因咳嗽、便秘等因素導(dǎo)致腹壓增高時(shí)，繼發(fā)性導(dǎo)管異位風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[4]。 精準(zhǔn)地將導(dǎo)管尖端留置在上腔靜脈與右心房上壁的交界連接點(diǎn)上下安全范圍內(nèi)，是操作者的目標(biāo)。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)推薦：在置管時(shí)采用實(shí)時(shí)定位方法，可使中心血管通路裝置的尖端留置位置更加精準(zhǔn)。 腔內(nèi)心電圖（the intracavitary electrocardiogram,IC-ECG） 定位是在上半身置入中心靜脈導(dǎo)管置管過(guò)程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探測(cè)，拾取心房P 波，依據(jù)P 波振幅變化，確定導(dǎo)管尖端位置的一種方法，因其實(shí)時(shí)、方便、無(wú)損害、費(fèi)用低廉、成功率高的特點(diǎn)，受到臨床廣泛認(rèn)可[5-9]。但腔內(nèi)心電圖定位時(shí)置管側(cè)手臂擺放角度，未見(jiàn)明確要求。操作者多采用置管前預(yù)測(cè)量及置管時(shí)要求的手臂外展90°[7-10]。 有研究者認(rèn)為，患者的手臂從外展到內(nèi)收，導(dǎo)管向右心房推進(jìn)[11]。 然而，手臂位置改變對(duì)腔內(nèi)心電圖及留置導(dǎo)管長(zhǎng)度的影響，目前尚缺乏研究。本研究旨在探討導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈與右心房上壁的交界連接點(diǎn)時(shí)， 置管手臂位置由外展到內(nèi)收的變化對(duì)腔內(nèi)心電圖的影響， 為進(jìn)一步改進(jìn)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管留置長(zhǎng)度提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年12 月—2019 年4 月在我院經(jīng)上臂置入PICC 導(dǎo)管的105 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可以配合開(kāi)展腔內(nèi)心電圖定位、擺放手臂角度、 拍攝站立位X 光胸部正位片的患者。（2）基礎(chǔ)心電圖為竇性心率。（3）患者及家人均理解并自愿簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意接受或者不能配合完成該項(xiàng)研究的患者。（2）有心臟疾患影響，無(wú)法觀察到心電圖P 波改變的患者，如心房撲動(dòng)、室性逸搏心率、心房顫動(dòng)等。 本組患者均使用巴德4 Fr 單腔三向瓣膜式導(dǎo)管。 本研究為自身對(duì)照研究，對(duì)照組和觀察組是同一組病例，腔內(nèi)心電圖下PICC 導(dǎo)管尖端定位時(shí)， 置管側(cè)手臂外展90°時(shí)觀察描述為對(duì)照組， 置管側(cè)手臂內(nèi)收30°時(shí)觀察描述為觀察組。 男性54 例，女性51 例；年齡28～72（52.43±1.65）歲。穿刺部位均位于上臂中1/3 段。由左側(cè)肘上貴要靜脈置入10 例、肱靜脈置入17 例；右側(cè)肘上貴要靜脈置入56 例、肱靜脈置入22 例?；颊呒膊∽V分別為乳腺癌32 例，急性白血病21 例，結(jié)腸癌20 例，胃癌15例，肺癌8 例，慢性白血病3 例，多發(fā)性骨髓瘤3 例，淋巴瘤3 例。

1.2 儀器與材料 單腔三向瓣膜式末端修剪4 Fr導(dǎo)管（未修剪時(shí)全長(zhǎng)55 cm）邁瑞PM-8000 Express型便攜式監(jiān)護(hù)儀，夾式心電導(dǎo)聯(lián)線，塞丁格穿刺套件及B 超套件，無(wú)菌穿刺包，無(wú)菌保護(hù)套，一次性肝素帽，一次性20 mL 注射器和生理鹽水，一部下載了“尺子”APP 可以拍照量角度的手機(jī)。

1.3 操作者 置管操作固定由本院2 名獲得省級(jí)PICC 置管資格認(rèn)證的?？谱o(hù)士執(zhí)行， 累計(jì)置管量＞1 000 例/人。 均為本科學(xué)歷、主管護(hù)師、15 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、5 年以上置管經(jīng)驗(yàn)、4 年以上腔內(nèi)心電定位經(jīng)驗(yàn)。按國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》 有關(guān)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺的步驟進(jìn)行操作[12]。

1.4 操作方法

1.4.1 2 組共性操作方法 （1）記錄體表心電圖：將電極片分別貼于左鎖骨中線第一肋間（LA）、左鎖骨中線平劍突處（LL）、右鎖骨中線第一肋間（RA），調(diào)整心電監(jiān)護(hù)儀為Ⅱ?qū)?lián)。 （2）選擇血管：在患者上臂中1/3段選擇穿刺靶靜脈，首選貴要靜脈，次選肱靜脈，末選頭靜脈。 （3）預(yù)測(cè)量置入長(zhǎng)度：患者平臥，穿刺側(cè)手臂外展與軀干成角90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)起至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3 肋間止。（4）送管至預(yù)置入長(zhǎng)度后，PICC導(dǎo)管末端連接肝素帽， 注射器抽取生理鹽水20 mL，將針頭插入肝素帽， 助手取下心電導(dǎo)聯(lián)線RA 端，用無(wú)菌保護(hù)套套好遞給術(shù)者，術(shù)者將導(dǎo)聯(lián)線C 形夾式頭端夾在注射器針頭金屬針梗處。

1.4.2 對(duì)照組 平臥位置管側(cè)手臂外展90°（用手機(jī)上的量角器定位角度，肩峰定位角0°頂點(diǎn)，量角器一條邊與軀體側(cè)平齊，另一邊與手臂中縱線平齊），緩慢推注生理鹽水觀察腔內(nèi)心電圖P 波變化，根據(jù)P 波變化調(diào)整體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度[9]。 腔內(nèi)心電圖表現(xiàn)為正向最高P 波時(shí)，作為導(dǎo)管留置體內(nèi)長(zhǎng)度，打印此時(shí)的腔內(nèi)心電圖。

1.4.3 觀察組 在不改變對(duì)照組的體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度的情況下， 置管側(cè)手臂由外展90°變?yōu)閮?nèi)收至軀體側(cè)30°，緩慢推注生理鹽水觀察腔內(nèi)心電圖P 波變化，根據(jù)P 波變化調(diào)整體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度。腔內(nèi)心電圖表現(xiàn)為正向最高P 波時(shí)，作為導(dǎo)管留置體內(nèi)長(zhǎng)度，打印此時(shí)的腔內(nèi)心電圖。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 導(dǎo)管尖端位置 操作者術(shù)中邊送管邊推注生理鹽水實(shí)時(shí)觀察心電監(jiān)護(hù)儀上心電圖P 波形態(tài)與對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管長(zhǎng)度，判斷導(dǎo)管尖端實(shí)時(shí)位置。腔內(nèi)心電定位PICC 置管時(shí)，PICC 導(dǎo)管尖端停留的血管位置與此部位記錄的腔內(nèi)心電圖P 波息息相關(guān)，可以指導(dǎo)臨床置管操作和PICC 導(dǎo)管尖端實(shí)時(shí)定位[13]。 如圖1 所示，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，P 波逐漸增高；到達(dá)上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)時(shí)，P 波正向最高；進(jìn)入右心房入口，P 波出現(xiàn)起始段負(fù)向波；進(jìn)入右心房中部，出現(xiàn)雙向P 波；進(jìn)入右心房下部時(shí)，出現(xiàn)負(fù)向P 波[10]。

圖1 導(dǎo)管尖端位置與心電圖P 波形態(tài)示圖

1.5.2 腔內(nèi)心電圖P 波振幅 觀察比較同等導(dǎo)管長(zhǎng)度，置管側(cè)手臂外展90°與內(nèi)收30°，上腔靜脈內(nèi)心電圖正向最高P 波振幅： 縱向測(cè)量2 組心電圖紙上P 波最低處至最高處的高度[10]。 由2 名置管?？谱o(hù)士分別測(cè)量，取平均值。

1.5.3 體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度 比較置管側(cè)手臂外展90°與內(nèi)收30°，出現(xiàn)正向最高P 波時(shí)的體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度。

1.5.4 導(dǎo)管一次到位率 使用術(shù)后胸片確認(rèn)PICC的尖端位置仍是目前可接受的實(shí)踐方式， 因?yàn)樵赬光片上看不到上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)，可從相對(duì)應(yīng)的第6—第7 胸椎椎體來(lái)判斷[14-15]。 導(dǎo)管尖端平第6—第7 胸椎為到位， 在第6 胸椎上緣以上和第7 胸椎下緣以下為不到位， 需2 次手術(shù)調(diào)整體內(nèi)留置導(dǎo)管長(zhǎng)度。 一次置管導(dǎo)管尖端即到達(dá)第6—第7 胸椎椎體為導(dǎo)管一次到位。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，采用M（P25，P75）表示。 計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本比較的Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者導(dǎo)管尖端位置、P 波振幅和體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度比較

2.1.1 2 組患者導(dǎo)管尖端位置不同 觀察組105 例患者腔內(nèi)心電圖P 波顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)。對(duì)照組有98 例患者的腔內(nèi)心電圖P 波形態(tài)出現(xiàn)變化，其中65 例患者出現(xiàn)起始負(fù)向P 波，提示到達(dá)右心房上部，33 例出現(xiàn)雙向P波，提示進(jìn)入右心房中部，7 例高振幅正向P 波未發(fā)生明顯變化，占總置管人數(shù)的6.7%。 對(duì)照腔內(nèi)心電圖P 波形態(tài)學(xué)變化提示：93.3%患者手臂內(nèi)收后，導(dǎo)管尖端滑入右心房。

2.1.2 2 組患者腔內(nèi)心電圖P 波振幅 體內(nèi)留置導(dǎo)管長(zhǎng)度相同時(shí)，對(duì)照組與觀察組，P 波振幅平均增大6.98 mm，2 組患者P 波振幅比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.850，P＜0.001）。 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者腔內(nèi)心電圖的P 波振幅和導(dǎo)管留置長(zhǎng)度的比較M(P25，P75)

2.1.3 2 組患者體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度 2 組患者導(dǎo)管留置長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.147，P＜0.001）。 見(jiàn)表1。觀察組98 例患者的腔內(nèi)心電圖的P 波形態(tài)出現(xiàn)了變化，需將導(dǎo)管退出1～3 cm，直至P 波恢復(fù)正向最高，此時(shí)導(dǎo)管的長(zhǎng)度作為最終導(dǎo)管留置長(zhǎng)度。 7例高振幅正向P 波未發(fā)生明顯變化的病例則未調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度。 對(duì)照組與觀察組在出現(xiàn)高振幅正向P 波時(shí)導(dǎo)管留置長(zhǎng)度平均相差1.82 cm。

2.2 PICC 導(dǎo)管一次到位率 觀察組105 例患者一次送達(dá)目標(biāo)置管結(jié)束后， 拍攝X 光胸部正位片，報(bào)告顯示導(dǎo)管尖端第6—第7 胸椎椎體，其中平T6胸椎椎體56 例，占總置管人數(shù)的53.3%，平T7胸椎椎體49 例占總置管人數(shù)的46.7%，導(dǎo)管尖端均到位，無(wú)需二次進(jìn)行導(dǎo)管體內(nèi)留置長(zhǎng)度調(diào)整。導(dǎo)管一次到位率為100%。

3 討論

3.1 手臂內(nèi)收30°進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位能較精確指導(dǎo)PICC 導(dǎo)管尖端位置

3.1.1 選擇手臂內(nèi)收30°較合適 手術(shù)時(shí)體位擺放不是固定的，而是根據(jù)患者手術(shù)類型、手術(shù)需求等及時(shí)來(lái)調(diào)整的[16]。 正確的手術(shù)體位不僅能夠使手術(shù)取得成功，還有利于患者的生理功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 PICC置管操作時(shí)手臂擺放角度為外展90°， 此角度可使位于上臂肱骨內(nèi)側(cè)的靶血管充分暴露，便于穿刺，利于送管，導(dǎo)管可順勢(shì)經(jīng)水平位靜脈路徑，隨回流血到達(dá)上腔靜脈。 但該手臂擺放角度是為置管操作采取的被迫體位，而非帶管患者的常態(tài)體位。正常人手臂擺放舒適位為肩關(guān)節(jié)中立位， 即上肢自然下垂于軀體兩側(cè)，肘部伸直，肌肉放松，手臂內(nèi)收軀體側(cè)（10°左右），Brislin 定義手臂長(zhǎng)期放置軀體側(cè)＜30°可誘發(fā)肩部僵硬[17]。 人體行走的過(guò)程中，雙臂自然下垂擺動(dòng)的幅度以30°～45°最為適宜。 肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌4 塊肌肉及肌腱組成，該結(jié)構(gòu)對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和協(xié)助肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)起著非常重要的作用，岡上肌的作用主要是進(jìn)行肩外展[18]。 與外展90°相比， 岡上肌載荷產(chǎn)生的肌腱應(yīng)力以外展30°為大[19]。PICC 置管靶血管貴要靜脈和肱靜脈的穿刺點(diǎn)在肱骨內(nèi)側(cè)， 與軀體角度＜30°不便于心電定位時(shí)推注生理鹽水及觀察穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管刻度。 腔內(nèi)心電定位技術(shù)在國(guó)內(nèi)于80 年代末，90 年代初興起，開(kāi)展了大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，取得成功后用于臨床[20]。 腔內(nèi)心電圖進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位原理是心電圖P 波代表的左右心房心電變化，正常的心電傳導(dǎo)最先激動(dòng)竇房結(jié)，竇房結(jié)解剖位置接近右心房上部， 因此激動(dòng)首先傳到右心房上部。導(dǎo)管尖端受近場(chǎng)電位影響，P 波振幅開(kāi)始出現(xiàn)變化，導(dǎo)管尖端繼續(xù)深入右心房，P 波振幅持續(xù)增加， 接近上腔靜脈與右心房上壁交界點(diǎn)時(shí)，P波振幅正向最高， 當(dāng)導(dǎo)管尖端超過(guò)交界點(diǎn)進(jìn)入右心房或到達(dá)下腔靜脈時(shí)，受遠(yuǎn)場(chǎng)電位影響，正向最高P波回落，出現(xiàn)起始負(fù)向P 波，雙向P 波，甚至倒置P波[21]。 腔內(nèi)心電定位是依據(jù)導(dǎo)管尖端與竇房結(jié)之間遠(yuǎn)近關(guān)系發(fā)出沖動(dòng)后通過(guò)心電圖的P 波改變， 實(shí)時(shí)定位，決定導(dǎo)管留置體內(nèi)長(zhǎng)度。本研究綜合考慮置管手臂區(qū)域操作最小區(qū)間與人體自然舒適手臂擺放角度后， 將觀察組手臂擺放角度統(tǒng)一設(shè)置為內(nèi)收軀體側(cè)30°。 研究結(jié)果顯示觀察組105 例患者站立位下，手臂自然下垂時(shí)拍攝的胸部正位片導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)。

3.1.2 手臂內(nèi)收30°進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位較準(zhǔn)確 我院2016 年5 月—2018 年12 月，沿用置管時(shí)手臂外展90°進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位下置管，以出現(xiàn)高振幅正向P波時(shí)，留置導(dǎo)管體內(nèi)長(zhǎng)度。 術(shù)后站立位行胸部X 光片檢查，顯示導(dǎo)管尖端位于第6-7 胸椎椎體，但有35 例患者在帶管期間，偶然做超聲心動(dòng)圖檢查中，意外發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端越過(guò)上腔靜脈與右心房上壁交界點(diǎn)進(jìn)入右心房，導(dǎo)管頭端需重新調(diào)整，引起醫(yī)護(hù)患的恐慌，調(diào)管增加了并發(fā)癥發(fā)生率[22]。 分析原因，置管側(cè)手臂內(nèi)收、外展可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移動(dòng)。手臂角度變化，使得包括血管在內(nèi)的皮膚、皮下脂肪等軟組織長(zhǎng)度改變[23]。 手臂外展90°時(shí)，腋窩下皮膚、血管等組織完全處于舒展?fàn)顟B(tài)，腋靜脈被拉直，使導(dǎo)管尖端向頭部方向位移；當(dāng)手臂內(nèi)收于軀體側(cè)時(shí)，腋窩距離變短使得導(dǎo)管頭端向右心房方向位移達(dá)（15.11±1.22 mm）[24-25]。 本院放射科拍攝胸片時(shí)對(duì)患者手臂姿勢(shì)未作統(tǒng)一要求，部分患者手臂下垂于體側(cè)，部分患者手臂抬起環(huán)抱，部分患者手臂下垂于體側(cè)，部分患者手臂抬起環(huán)抱，手臂抬起可使導(dǎo)管向頭部位移，致使部分置入過(guò)深的導(dǎo)管隱匿未被發(fā)現(xiàn)。

3.2 手臂內(nèi)收30°進(jìn)行腔內(nèi)心電圖能較好指導(dǎo)體內(nèi)導(dǎo)管留置長(zhǎng)度 本研究結(jié)果顯示，手臂內(nèi)收30°較外展90°，腔內(nèi)心電圖的P 波振幅平均增大6.98 mm，2 組P 波振幅比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.850，P＜0.001）。究其原因， 腔內(nèi)心電定位是將導(dǎo)管尖端作為探測(cè)電極，依據(jù)尖端到達(dá)不同的靜脈腔內(nèi)位置時(shí)，P 波呈現(xiàn)的不同形態(tài)來(lái)判斷尖端位置， 電極和心房?jī)?nèi)收納的心電向量軸之間的距離和相對(duì)位置的遠(yuǎn)近，P 波的形態(tài)和振幅就會(huì)發(fā)生改變。 竇房結(jié)是竇性節(jié)律性活動(dòng)的起搏點(diǎn)，位于上腔靜脈和右心房上壁交界點(diǎn)，也是導(dǎo)管尖端的理想位置。因此,心電圖P 波形態(tài)和振幅的變化與探測(cè)電極至竇房結(jié)的距離密切相關(guān)[26]。由于定位時(shí)患者手臂擺放角度，未見(jiàn)明確要求。置管操作者多沿用置管前預(yù)測(cè)量、 穿刺送管時(shí)手臂外展90°的這一固定體位，作為導(dǎo)管尖端腔內(nèi)心電定位的體位。 研究指出，這一體位增大置管手臂角度，有效預(yù)防術(shù)中導(dǎo)管異位的發(fā)生，可提高送管成功率，但手臂外展90°不是患者的常態(tài)體位， 容易隱藏人為因素造成的心臟損害[27-28]。 本研究中，2 組患者手臂擺放角度相同（內(nèi)收于軀體側(cè)30°），觀察組腔內(nèi)心電圖P 波均為正向最高，顯示導(dǎo)管尖端在上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)，而對(duì)照組有98 例患者的腔內(nèi)心電圖P 波形態(tài)出現(xiàn)變化，其中65 例患者出現(xiàn)起始負(fù)向P 波， 提示到達(dá)右心房上部；33 例出現(xiàn)雙向P 波，提示進(jìn)入右心房中部。 98 例患者腔內(nèi)心電圖出現(xiàn)不同程度的心率過(guò)快、 心律失常、 早搏甚至停搏。 少數(shù)患者自感心慌、心悸，大多數(shù)患者無(wú)自感癥狀。 長(zhǎng)期心率過(guò)快易誘發(fā)心絞痛，引起心功能減退，且這種對(duì)心臟的損害是不可逆轉(zhuǎn)的。 因此預(yù)防此類人為因素造成的損害尤為重要。

3.3 手臂內(nèi)收30°進(jìn)行腔內(nèi)心電圖下導(dǎo)管尖端定位能提高PICC 置管一次到位率 本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與觀察組在出現(xiàn)高振幅正向P 波時(shí)指導(dǎo)的導(dǎo)管留置長(zhǎng)度平均相差1.82 cm，即相同的導(dǎo)管長(zhǎng)度，手臂由外展90°轉(zhuǎn)換為內(nèi)收30°時(shí)導(dǎo)管尖端向右心房平均位移1.82 cm。 觀察組術(shù)中模擬常態(tài)體位（手臂內(nèi)收）， 可前瞻性的將尖端滑入右心房的導(dǎo)管及時(shí)檢出并退出。導(dǎo)管留置期間，其尖端是漂浮在血管內(nèi)某一范圍，而并非固定不動(dòng)的，隨著人體活動(dòng)，導(dǎo)管尖端也會(huì)移動(dòng)。 若不及時(shí)調(diào)整誤入右心房的導(dǎo)管，其尖端會(huì)隨著心臟有節(jié)律的收縮與舒張，反復(fù)摩擦右心房?jī)?nèi)壁，對(duì)心臟內(nèi)壁造成機(jī)械性損害。國(guó)內(nèi)外靜脈輸液指南和操作實(shí)踐規(guī)范中均強(qiáng)調(diào)[29]，導(dǎo)管尖端最佳留置位置應(yīng)位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)，勿進(jìn)入右心房。 本研究對(duì)照組中98 例患者的導(dǎo)管尖端向右心房方向位移，占總置管人數(shù)的93.3%，通過(guò)術(shù)中及時(shí)退出導(dǎo)管1～3 cm，導(dǎo)管尖端留置在了安全區(qū)域。 105 例PICC 置管患者術(shù)后，拍攝站立位手臂下垂吸氣末屏氣時(shí)的胸部正位片，均顯示PICC 導(dǎo)管尖端平第6—7 椎體右緣， 置管一次到位率為100%。 保證了患者攜帶的導(dǎo)管尖端在多數(shù)時(shí)間內(nèi)在上腔靜脈與右心房上壁交界點(diǎn)附近，短時(shí)間（手臂抬起活動(dòng)時(shí)）導(dǎo)管尖端向頭部方向位移，始終在上腔靜脈區(qū)域而不會(huì)進(jìn)入右心房，避免了心臟穿孔、心包填塞、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

3.4 研究不足之處 （1） 本研究在開(kāi)展前期調(diào)研時(shí)，應(yīng)用于前端開(kāi)口剪裁的導(dǎo)管時(shí)，因需預(yù)先將導(dǎo)管按體表測(cè)量長(zhǎng)度剪裁，若導(dǎo)管剪裁過(guò)長(zhǎng)，則可能體外導(dǎo)管長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)不便于導(dǎo)管固定， 影響患者帶管舒適度；若導(dǎo)管剪裁長(zhǎng)度過(guò)短，則可能無(wú)法引出負(fù)向或雙向P 波。故此類導(dǎo)管在本研究中，予以剔除。（2）因?yàn)橐阎^靜脈具有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)， 更細(xì)的血管直徑以及曲折的靜脈路徑。 隨著血管超聲可視化技術(shù)在臨床置管中的廣泛應(yīng)用以及其對(duì)盲穿置管技術(shù)的逐漸取代， 臨床經(jīng)頭靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的病例明顯減少。 本研究穿刺入路血管均為貴要靜脈和肱靜脈，無(wú)經(jīng)頭靜脈穿刺置入的病例。 因此，本研究未涉及手臂擺放角度對(duì)經(jīng)頭靜脈穿刺置入的導(dǎo)管留置長(zhǎng)度的影響。 研究報(bào)道，經(jīng)頭靜脈置入的導(dǎo)管，手臂外展變換成內(nèi)收時(shí)導(dǎo)管頭端移動(dòng)方向與經(jīng)貴要靜脈和肱靜脈置入的導(dǎo)管相反，向頭部方向移動(dòng)[25]。

綜上所述， 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的尖端位置會(huì)隨患者手臂活動(dòng)變化而發(fā)生改變， 經(jīng)貴要靜脈和肱靜脈置入的導(dǎo)管置管側(cè)手臂外展90°變換成內(nèi)收30°時(shí)導(dǎo)管頭端向右心房方向移動(dòng)。 置管者依據(jù)腔內(nèi)心電圖進(jìn)行術(shù)中導(dǎo)管尖端定位時(shí)， 除了要考慮患者臥位、置管路徑等影響因素外，還應(yīng)關(guān)注術(shù)中手臂擺放角度， 以保證患者帶管期間不同體位和不同手臂活動(dòng)角度，導(dǎo)管尖端始終在安全區(qū)域。