護(hù)生接受癡呆教育干預(yù)的研究進(jìn)展

肖萍，宋潔，吳淑琳，姜倩倩，陳海雯，劉霖

（山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南250355）

癡呆癥會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用，為家庭、照顧者、保健提供者和社區(qū)帶來連鎖反應(yīng)。無論在醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)或家中，護(hù)士都在第一線為癡呆癥患者提供高質(zhì)量的護(hù)理。 而護(hù)生作為未來癡呆癥照顧者的后備力量，對(duì)其來說，重要的是通過癡呆教育了解癡呆癥患者的需求， 雖然本科學(xué)歷護(hù)生的數(shù)量增多， 但其在大學(xué)本科期間缺乏足夠的癡呆教育是導(dǎo)致其不能應(yīng)對(duì)癡呆患者需求的根源[1]。在中國， 本科護(hù)生老年護(hù)理教育的不充分主要表現(xiàn)在，多數(shù)國內(nèi)大學(xué)將老年護(hù)理學(xué)作為選修課程[2]，使部分學(xué)生未能接觸老年護(hù)理學(xué)習(xí)；另外，護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)一般安排在整個(gè)大學(xué)期間的后期， 并且在大型綜合醫(yī)院，很少有護(hù)生自愿去養(yǎng)老院和社區(qū)，缺乏與癡呆癥患者的近距離互動(dòng)。 在本科護(hù)理課程中進(jìn)行有效的癡呆教育有可能提高護(hù)生對(duì)癡呆癥的認(rèn)知，但國內(nèi)尚未見對(duì)護(hù)生癡呆教育干預(yù)項(xiàng)目的闡述，因此通過該綜述， 為未來研究者開展本科護(hù)生癡呆教育項(xiàng)目提供借鑒。

1 護(hù)生癡呆教育干預(yù)的內(nèi)容

因護(hù)生還未真正踏上臨床工作崗位， 在癡呆教育的內(nèi)容上鮮有研究涉及技能培訓(xùn)， 主要集中于癡呆知識(shí)、對(duì)癡呆患者態(tài)度以及照護(hù)自信心3 個(gè)方面，且目前多項(xiàng)研究中將癡呆的基礎(chǔ)知識(shí)[3-4]，例如：主要類型、常見的癥狀、認(rèn)知評(píng)估與管理；以人為本的照護(hù)理念和方式；與癡呆患者及其家屬溝通交流的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)策略[5-8]；癡呆患者的需求及“挑戰(zhàn)性行為”[9]等內(nèi)容，貫穿于護(hù)生的癡呆教育中，以期提高護(hù)生的癡呆知識(shí)、改善照護(hù)態(tài)度和增強(qiáng)照護(hù)自信心。

1.1 護(hù)生的癡呆知識(shí) 具體的癡呆知識(shí)較多是應(yīng)用量表評(píng)估。對(duì)于護(hù)生癡呆知識(shí)的測(cè)評(píng)，大多使用已被驗(yàn)證的評(píng)估工具， 如阿爾茨海默病知識(shí)測(cè)評(píng)（Alzheimer’s Disease Knowledge Test，ADKT）、 阿爾茨海默病知識(shí)量表（Alzheimer’s Disease Knowledge Scale, ADKS）、癡呆知識(shí)評(píng)估工具（Dementia Knowledge Assessment Tool Version 2, DKAT 2）、癡呆知識(shí)測(cè)評(píng)量表 （Dementia Knowledge Assessment Scale，DKAS）； 少數(shù)評(píng)估工具是研究者根據(jù)具體的研究設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查。 國外研究表明[1]，護(hù)生在癡呆知識(shí)評(píng)估工具上平均分為13.44 分，尤其缺乏“癡呆癥狀”（正確率15.4%～59.6%）、“疼痛評(píng)估”（正確率51.9%）方面的知識(shí)， 且護(hù)生沒有認(rèn)識(shí)到癡呆癥是一種終末期疾病，這對(duì)護(hù)生今后解決癡呆患者疾病后期的激越行為和無效治療帶來挑戰(zhàn)。國內(nèi)對(duì)護(hù)生癡呆知識(shí)的調(diào)查較多采用阿爾茨海默病知識(shí)量表，正確率為55.6%～56.7%[10]，且護(hù)生在癡呆癥狀、評(píng)估與診斷、病程及治療與管理方面得分較低。 同時(shí)，張京煜等[11]測(cè)得護(hù)生阿爾茨海默病知識(shí)量表的得分為（20.0±2.8）分， 而美國和馬耳他的研究者用同種量表測(cè)得的分?jǐn)?shù)分別為（22.6±7.2）分、（20.6±4.7）分[12-13]，可以看出，國內(nèi)護(hù)生對(duì)癡呆知識(shí)了解程度仍有提高空間。

1.2 護(hù)生對(duì)待癡呆患者的態(tài)度 態(tài)度包含3 個(gè)組成部分：情緒、認(rèn)知和行為，其中每一種都有發(fā)展過程：愉悅到不愉悅的情感，有利到不利的認(rèn)知，以及支持到敵對(duì)的行為， 而護(hù)生對(duì)待癡呆患者具體的態(tài)度是護(hù)生在量表上的得分體現(xiàn)， 并且評(píng)價(jià)工具大都使用癡呆態(tài)度量表（Dementia Attitudes Scale, DAS），也有少數(shù)使用問卷調(diào)查。 國外研究表明，護(hù)生群體的癡呆態(tài)度在癡呆態(tài)度量表上的總體平均分大約103～106 分[12-13]， 且護(hù)生對(duì)癡呆患者抱有消極情緒，主要包括恐懼、無助、悲傷等，這些情緒的產(chǎn)生，一是由于癡呆癥本身帶有一種負(fù)面的病恥感[14]，二是護(hù)生對(duì)老年人存在3 方面的消極印象：（1）對(duì)老化的刻板印象（年齡歧視、身體虛弱、依賴他人、社會(huì)的負(fù)擔(dān)等）；（2）對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的刻板印象（護(hù)理操作簡單、技術(shù)含量差、 知識(shí)水平低等）；（3） 對(duì)患病老年人的歧視，尤其是認(rèn)知障礙的老年人。但部分研究也報(bào)告了護(hù)生對(duì)癡呆患者的積極態(tài)度[3]。國內(nèi)周光麗等[15]測(cè)量了實(shí)習(xí)護(hù)生的癡呆態(tài)度量表得分為 （88.93±13.62）分，雖表明實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)待癡呆患者的態(tài)度較積極，但與國外護(hù)生的癡呆照護(hù)態(tài)度水平還存在差距。

1.3 護(hù)生對(duì)護(hù)理癡呆患者的自信心或自我效能

護(hù)理癡呆患者具體的自信心是護(hù)生在量表上的得分體現(xiàn)。不同的研究使用不同的評(píng)估工具，但較多是根據(jù)具體的研究設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷， 也有研究在一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale, GSES）的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改[16]，且近幾年癡呆領(lǐng)域信心量表（Confidence in Dementia Scale, CODE）被多位研究者使用[3，7，17]，但國內(nèi)尚未見其報(bào)道。 增強(qiáng)護(hù)生自信心可能是鼓勵(lì)學(xué)生作為未來護(hù)理專業(yè)人員應(yīng)對(duì)癡呆癥護(hù)理挑戰(zhàn)中的一個(gè)有價(jià)值的方法。因此，培養(yǎng)護(hù)生對(duì)癡呆患者護(hù)理能力的信心至關(guān)重要。目前，護(hù)生護(hù)理癡呆患者自信心的干預(yù)研究主要集中于國外發(fā)達(dá)國家和地區(qū)， 且多數(shù)研究證明護(hù)生因在滿足癡呆患者需求上缺乏自信心而不愿從事癡呆癥護(hù)理， 而當(dāng)護(hù)生參與社區(qū)實(shí)踐體驗(yàn)之后，85%的護(hù)生在與癡呆患者交流、互動(dòng)的自信心方面得到改善[16，18]；國內(nèi)不論是在護(hù)生癡呆護(hù)理自信心的現(xiàn)況調(diào)查方面， 還是在自信心干預(yù)方面的研究尚留有空白。

2 護(hù)生癡呆教育干預(yù)的方式

2.1 實(shí)踐體驗(yàn)項(xiàng)目 實(shí)踐體驗(yàn)項(xiàng)目分為老年護(hù)理機(jī)構(gòu)體驗(yàn)和社區(qū)體驗(yàn)，即在老師或?qū)I(yè)護(hù)理人員的帶領(lǐng)下，護(hù)生進(jìn)入真實(shí)的實(shí)踐教學(xué)環(huán)境與癡呆患者近距離接觸、互動(dòng)和交流的實(shí)踐項(xiàng)目。 體驗(yàn)時(shí)間短至1 d，長則12 周。 其中Jordan 等[16]、Stratton 等[8]、Eccleston等[1]、Lea 等[19-20]采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，分析了老年護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)踐體驗(yàn)對(duì)護(hù)生癡呆知識(shí)水平及自我效能的影響，且Lea 等[21-22]分別在2014 年、2015 年就老年護(hù)理設(shè)施項(xiàng)目進(jìn)行研究， 該項(xiàng)目除了為護(hù)生提供臨床體驗(yàn)外，導(dǎo)師每周組織學(xué)生舉行任務(wù)反饋和會(huì)議，不同的是，2014 年是為護(hù)生探索積極、高質(zhì)量的臨床實(shí)習(xí)環(huán)境，而2015 年是為增加護(hù)生在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的安置經(jīng)驗(yàn)。 同時(shí)Mitchell 等[18]、Yordy 等[4]、Choi 等[21]探討了社區(qū)實(shí)踐體驗(yàn)對(duì)護(hù)生癡呆知識(shí)水平、 態(tài)度以及自信心的影響。 其中Mitchell 等[18]讓護(hù)生參與了“癡呆癥友好社區(qū)”項(xiàng)目，即為護(hù)生提供社區(qū)實(shí)踐；而Yordy 等[4]將學(xué)生納入犬類（超過6 年的工作經(jīng)驗(yàn)）輔助參與的社區(qū)服務(wù)體驗(yàn)中，2 項(xiàng)研究結(jié)束后，護(hù)生的癡呆知識(shí)，對(duì)癡呆患者的態(tài)度，護(hù)理患者的自信心有明顯改善。

2.2 模擬體驗(yàn)項(xiàng)目 目前關(guān)于癡呆教育的模擬體驗(yàn)項(xiàng)目主要有癡呆虛擬體驗(yàn)（Virtual Dementia Tour,VDT）和角色扮演，癡呆虛擬體驗(yàn)是指體驗(yàn)者使用特殊道具（假發(fā)、老花鏡、手套等）模仿癡呆患者在光、聲、色和視覺內(nèi)容的多感官模擬體驗(yàn)[12]，而角色扮演是多位體驗(yàn)者根據(jù)劇本大綱輪流進(jìn)行癡呆患者和醫(yī)護(hù)人員的扮演。 體驗(yàn)時(shí)間為3～7 周。 Maharaj[12]和Kimzey 等[3]分別采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)和不對(duì)等對(duì)照組設(shè)計(jì)，探討了癡呆虛擬體驗(yàn)對(duì)護(hù)生癡呆知識(shí)、態(tài)度或自信心的影響，其中，Maharaj[12]研究發(fā)現(xiàn)癡呆虛擬體驗(yàn)改善了護(hù)生的癡呆知識(shí)和態(tài)度，但在Kimzey 等[3]研究中只證明了組內(nèi)的有效性， 而組間比較效果不明顯。 而Paquette 等[22]通過自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)，讓多位即興演員通過特定劇本來模擬癡呆患者生活場景。 除上述3 項(xiàng)研究外，Gilmartin-Thomas 等[23]還定性的評(píng)估了癡呆虛擬體驗(yàn)對(duì)改善學(xué)生的癡呆知識(shí)和態(tài)度是有影響的，并且Johnson 等[24]發(fā)現(xiàn)，美國學(xué)生認(rèn)為模擬體驗(yàn)有助于應(yīng)對(duì)患者的疾病癥狀， 學(xué)習(xí)癡呆臨床知識(shí)以及體驗(yàn)后能提高癡呆照護(hù)勝任力。

2.3 跨專業(yè)教育項(xiàng)目 在Mastel-Smith 等[6]研究中，來自護(hù)理、職業(yè)治療助理、藥劑學(xué)和心理學(xué)的學(xué)生參加了以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的癡呆癥護(hù)理學(xué)習(xí)訓(xùn)練營， 該訓(xùn)練營在學(xué)校中為學(xué)生提供癡呆癥基礎(chǔ)知識(shí)、 癡呆癥護(hù)理視頻、具體案例的簡介，以及癡呆虛擬體驗(yàn)，結(jié)果顯示，護(hù)生的癡呆知識(shí)、態(tài)度，護(hù)理癡呆癥的信心均有顯著提高。 而Annear 等[5]在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開展了醫(yī)學(xué)生、護(hù)生和護(hù)士的跨專業(yè)教育，McCaffrey 等[25]在社區(qū)開展了醫(yī)學(xué)生和護(hù)生的跨專業(yè)教育體驗(yàn)，前者增加了學(xué)生的癡呆知識(shí)； 后者提高了護(hù)生的癡呆知識(shí)和醫(yī)學(xué)生的積極態(tài)度，且Cartwright 等[26]表明為期4 周的跨專業(yè)癡呆案例研究提高學(xué)生的自我認(rèn)知能力，提升與他人合作的價(jià)值，滿足癡呆患者日益增加的護(hù)理需求。

2.4 在線教育項(xiàng)目 隨時(shí)代發(fā)展，單純的傳統(tǒng)面對(duì)面授課不能滿足護(hù)生需要， 將教育與網(wǎng)絡(luò)融合形成在線教學(xué)順應(yīng)時(shí)代潮流，易于被護(hù)生接受[26-27]。為了比較癡呆課程的在線教育與傳統(tǒng)教學(xué)的效果，Cobbett等[27]采用不對(duì)等對(duì)照組設(shè)計(jì)將護(hù)生分為2組，活動(dòng)結(jié)束后，干預(yù)組學(xué)生的理解力、應(yīng)用力和批判性思維力相比對(duì)照組有更明顯的改善。 值得注意的是，盡管研究中，學(xué)生的理解力、應(yīng)用力或批判性思維力得到提高，但僅限于癡呆知識(shí)，總之，在線教育提高了學(xué)生對(duì)癡呆護(hù)理知識(shí)的理解和應(yīng)用。 小型的在線教育適用于學(xué)生群體， 而大規(guī)模在線開放課程（masssive open online courses, MOOC）適用人群廣泛， 主要有醫(yī)療衛(wèi)生人員、 學(xué)生、 家庭照顧者等，Annear 等[28]研究的國際癡呆癥大規(guī)模在線開放課程旨在為公眾開放有關(guān)癡呆癥和護(hù)理的最佳證據(jù)信息。

3 護(hù)生癡呆教育干預(yù)的效果

3.1 實(shí)踐體驗(yàn)提供接觸癡呆患者的現(xiàn)實(shí)環(huán)境 老年護(hù)理機(jī)構(gòu)或社區(qū)的癡呆實(shí)踐體驗(yàn)為護(hù)生提供了接觸癡呆患者的環(huán)境和高質(zhì)量的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)， 增加了對(duì)癡呆癥的理解，使其掌握更多的癡呆知識(shí)。 此外，積極的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和老師的支持可以幫助護(hù)生塑造對(duì)癡呆患者的積極態(tài)度[19-20]，同時(shí)護(hù)生在實(shí)習(xí)體驗(yàn)過程中可獲得護(hù)理癡呆患者的經(jīng)驗(yàn)， 知識(shí)的增加與態(tài)度的改變又可提高護(hù)生的自我效能感。 雖然接觸經(jīng)驗(yàn)是寶貴的，但知識(shí)也是不可或缺的，如果護(hù)生在沒有接受知識(shí)培訓(xùn)的情況下直接接觸或護(hù)理癡呆患者，可能會(huì)對(duì)癡呆患者持消極態(tài)度[29]。 因此，應(yīng)考慮癡呆知識(shí)培訓(xùn)與實(shí)踐體驗(yàn)相結(jié)合的教育模式。 國外醫(yī)學(xué)院校已在療養(yǎng)院或社區(qū)為護(hù)生設(shè)立了高質(zhì)量的老年護(hù)理實(shí)習(xí)點(diǎn)[8，13]，而中國雖提出大力發(fā)展老年護(hù)理教育，但老年專業(yè)教育環(huán)境資源匱乏且質(zhì)量不高，使護(hù)生缺少與癡呆患者接觸的機(jī)會(huì)， 因此應(yīng)努力為護(hù)生提供豐富、高質(zhì)量的實(shí)踐環(huán)境和專業(yè)師資。

3.2 模擬體驗(yàn)項(xiàng)目體驗(yàn)癡呆患者的真實(shí)感受 模擬體驗(yàn)項(xiàng)目包括角色扮演和癡呆虛擬體驗(yàn)， 不同之處在于， 角色扮演是通過多人合作扮演可以經(jīng)歷患者疾病變化的復(fù)雜情況， 從而提高學(xué)生的批判性思維和溝通能力， 為今后應(yīng)對(duì)臨床中的突發(fā)事件做好準(zhǔn)備[22]；而癡呆虛擬體驗(yàn)通過親身體驗(yàn)癡呆患者的多感官內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的同理心和同情心，進(jìn)而加強(qiáng)學(xué)生的癡呆知識(shí)和態(tài)度[17]。 Maharaj[12]認(rèn)為模擬體驗(yàn)項(xiàng)目能改善護(hù)生的癡呆知識(shí)和態(tài)度， 且模擬體驗(yàn)受到學(xué)生的歡迎， 模擬教學(xué)可能是傳統(tǒng)教學(xué)模式的有效選擇。 但需注意的是，在Kimzey 等[17]研究中，癡呆虛擬體驗(yàn)效果不顯著的原因可能是， 研究者提供了不止癡呆虛擬體驗(yàn)一種教育干預(yù)， 這可能導(dǎo)致混雜效應(yīng)， 因此需要更多的證據(jù)證明癡呆虛擬體驗(yàn)的教育效果。然而，在中國，模擬體驗(yàn)項(xiàng)目尚未發(fā)展，且該項(xiàng)目的成功實(shí)施還需知識(shí)、時(shí)間、興趣、特殊道具、協(xié)作以及教師模擬知識(shí)的支持， 這些發(fā)現(xiàn)可能對(duì)老年教育者制定有關(guān)護(hù)生的模擬體驗(yàn)計(jì)劃提供依據(jù)。

3.3 跨專業(yè)教育促進(jìn)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作 跨專業(yè)教育可以在學(xué)校、社區(qū)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開展，但只有Mastel-Smith 等[6]研究證明在學(xué)校的跨專業(yè)教育可以使學(xué)生在增加癡呆癥的知識(shí)， 改善對(duì)癡呆患者的態(tài)度和提高護(hù)理癡呆患者的自信心上取得積極的效果，并提高學(xué)生相互溝通和協(xié)作的能力，而Annear等[5]和McCaffrey 等[25]只探討了學(xué)生的知識(shí)和態(tài)度，雖然在學(xué)校開展的跨專業(yè)教育為學(xué)生提供了安全的教育環(huán)境， 但并未證明學(xué)校環(huán)境是開展跨專業(yè)教育的最佳場所， 還需更有利的研究探討實(shí)施跨專業(yè)教育最合適的環(huán)境。 未來護(hù)生在照顧癡呆患者方面將面臨挑戰(zhàn)， 了解不同的照顧者在照顧癡呆患者時(shí)所扮演的角色， 將有助于學(xué)生最有效地履行照護(hù)癡呆患者的責(zé)任，但不同學(xué)科人員組成的團(tuán)隊(duì)，其不同的學(xué)術(shù)水平也會(huì)影響跨專業(yè)教育的效果， 并且協(xié)調(diào)每個(gè)參與者的時(shí)間也很困難[29]。

3.4 在線教育提高護(hù)生的癡呆知識(shí)水平 研究顯示[30]，在線課程學(xué)習(xí)可以提高不同人群對(duì)癡呆癥的總體認(rèn)識(shí)， 也提升人們持續(xù)學(xué)習(xí)的能力。 隨著多媒體、電子白板等現(xiàn)代化工具逐漸推廣，在線教育項(xiàng)目易被護(hù)生接受，原因是：在線教育與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制， 可以提供更多的機(jī)會(huì)使護(hù)生實(shí)現(xiàn)方便、移動(dòng)的學(xué)習(xí)，利于發(fā)展長期的癡呆知識(shí)教育，同時(shí)也減少了老師或研究人員的工作量。此外，在Cobbett 等[27]研究的在線教育課程中，閱讀、討論、個(gè)人日記、考試等各種活動(dòng)激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，但也有研究指出，在線學(xué)習(xí)缺少傳統(tǒng)教學(xué)策略中學(xué)生與教師面對(duì)面交流和互動(dòng)的機(jī)會(huì)[12]。 并且Kimzey 等[3]提出臨床實(shí)踐比在線教育更能提高學(xué)生的癡呆知識(shí)和態(tài)度， 且在線教育是否能改變護(hù)生對(duì)癡呆患者態(tài)度的證據(jù)較少。中國在2013 年開始發(fā)展大規(guī)模在線開放課程，相比國外來說，發(fā)展時(shí)間相對(duì)較晚，且關(guān)于癡呆癥知識(shí)的課程較少，因此國內(nèi)研究者應(yīng)首先為護(hù)生提供高質(zhì)量的在線癡呆教育課程，進(jìn)而普及大眾。

4 展望

在實(shí)施難度方面， 實(shí)踐體驗(yàn)和跨專業(yè)教育難度相對(duì)較大， 需要有高質(zhì)量的環(huán)境和不同學(xué)科組成的團(tuán)隊(duì)，相比之下模擬體驗(yàn)和在線教育較易開展；但在效果方面，實(shí)踐體驗(yàn)項(xiàng)目開展的最多，效果可能相對(duì)較好。 本研究雖已探索出實(shí)踐體驗(yàn)、模擬體驗(yàn)、跨專業(yè)教育及在線教育4 種癡呆教育干預(yù)措施， 但尚未考慮文獻(xiàn)的質(zhì)量， 今后需采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)評(píng)價(jià)方法納入高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行研究。 目前國內(nèi)多數(shù)研究對(duì)護(hù)生的癡呆知識(shí)和照護(hù)態(tài)度進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查， 但缺乏對(duì)其癡呆護(hù)理自信心的調(diào)查， 且針對(duì)護(hù)生的癡呆教育干預(yù)更少， 今后需在調(diào)查國內(nèi)本科護(hù)生癡呆照護(hù)自信心水平現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上， 在汲取國外有效癡呆教育項(xiàng)目的支持下，開展本土化的護(hù)生癡呆教育項(xiàng)目，以期提高護(hù)生照護(hù)癡呆患者的知識(shí)、態(tài)度和自信心，為將來本科護(hù)生從事癡呆照護(hù)工作奠定基礎(chǔ)。