基于洋蔥模型的婦幼專科醫(yī)院新護(hù)士崗位勝任力模型及指標(biāo)體系構(gòu)建

任黎，趙秀芳

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 護(hù)理部/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都610041）

崗位勝任力是指在臨床護(hù)理崗位中， 使護(hù)理人員勝任其臨床工作并在崗位上取得優(yōu)異成績需具備的臨床理論知識、臨床實踐能力、專業(yè)素質(zhì)等[1]。 勝任力模型又稱資質(zhì)模型、素質(zhì)模型，是指擔(dān)任某一特定的任務(wù)角色或達(dá)成某一績效目標(biāo)所需要具備的一系列勝任特征素質(zhì)組合的基本模型[2]。 目前，勝任力模型主要有冰山模型和洋蔥模型。 洋蔥模型是在冰山模型基礎(chǔ)上演變而來， 把勝任素質(zhì)由內(nèi)到外概括為層層包裹的結(jié)構(gòu)，最核心的是動機，然后向外依次展開為個性、自我形象與價值觀、社會角色、態(tài)度、知識、技能[3]。 其本質(zhì)內(nèi)容與冰山模型一樣，但是洋蔥模型對勝任力的表述更突出其層次性。 新護(hù)士一般剛從學(xué)校畢業(yè)，大多僅有綜合醫(yī)院的臨床實習(xí)經(jīng)歷。當(dāng)進(jìn)入專科醫(yī)院后， 常常不能很好地將?？评碚撝R運用于臨床實踐， 與婦女、 兒童患者溝通能力較差，也缺乏臨床工作經(jīng)驗和應(yīng)變能力。 因此，構(gòu)建婦幼?？漆t(yī)院新護(hù)士的崗位勝任力模型及指標(biāo)體系對新護(hù)士培訓(xùn)工作尤為重要， 直接關(guān)系著婦幼患者的臨床安全和護(hù)理質(zhì)量的高低。 本研究旨在建立一套科學(xué)、實用的新護(hù)士崗位勝任力評價指標(biāo)體系，為婦幼專科醫(yī)院新護(hù)士的培訓(xùn)課程設(shè)置、 考核標(biāo)準(zhǔn)制定及崗位層級進(jìn)階提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 構(gòu)建新護(hù)士崗位勝任力模型 本研究組共有5名，其中博士2 名、碩士2 名、本科1 名；主任護(hù)師2名、副主任護(hù)師2 名、主管護(hù)師1 名；工作年限14～36 年。 研究組首先以“崗位勝任力”、“勝任力模型”、“新護(hù)士”、“婦幼?？啤钡汝P(guān)鍵詞全面檢索大量文獻(xiàn)。洋蔥模型是由冰山模型演變來的， 對勝任力的表述更突出其層次性， 認(rèn)為越處于洋蔥表皮的特質(zhì)越容易進(jìn)行培養(yǎng)， 而越靠近洋蔥核心的勝任素質(zhì)則難以通過學(xué)習(xí)來獲得[4]。 該模型與新護(hù)士年輕、朝氣蓬勃、思維活躍、潛力大、可塑性強、基礎(chǔ)知識掌握不扎實、臨床實踐技能不熟練、缺乏溝通技巧、安全意識淡薄、缺乏評判性思維、專業(yè)思想不穩(wěn)定、容易產(chǎn)生培訓(xùn)倦怠的特點契合[5]。 因此，研究組以洋蔥模型作為本研究的層次框架， 初步構(gòu)建了婦幼?？漆t(yī)院新護(hù)士的崗位勝任力模型： 表層、 中間層和核心層3層，表層為“知識”和“技能”，中間層為“能力”，核心層為“職業(yè)素養(yǎng)”。

1.2 專家遴選 根據(jù)研究目的確定專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 從事臨床護(hù)理、 護(hù)理管理或護(hù)理教育等領(lǐng)域工作；（2）工作年限≥10 年，具有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）中級及以上職稱；（5）遵循知情同意和自愿原則。 參加本研究2 輪咨詢的專家共33 名,來自四川、廣東、甘肅、陜西4 個省的8 家婦女兒童醫(yī)院。 其中，年齡32～55（44.30±7.22） 歲； 中級職稱11 名， 副高級職稱17名，正高級職稱5 名；文化程度方面，本科學(xué)歷20名，碩士8 名，博士5 名；從事臨床護(hù)理工作的年限10～36（23.51±8.44）年；主要擔(dān)任工作方面，從事護(hù)理管理工作20 名，從事臨床護(hù)理22 名，護(hù)理教育工作4 名；有出國學(xué)習(xí)經(jīng)歷21 名；擔(dān)任碩/博導(dǎo)6 名；三級甲等醫(yī)院6 家，其余為三級乙等醫(yī)院。

1.3 咨詢表的設(shè)計 研究組在初步構(gòu)建的新護(hù)士崗位勝任力模型基礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧， 用類屬分析法初步擬定了婦幼?？漆t(yī)院新護(hù)士的各級指標(biāo)條目池，包括一級指標(biāo)4 項、二級指標(biāo)15 項和三級指標(biāo)41 項。 專家咨詢問卷共包含3 部分內(nèi)容，第1 部分為問卷說明，包括研究目的與意義、填表說明及專家反饋時間等信息；第2 部分為問卷主體，包括一級指標(biāo)及內(nèi)涵界定、 二級指標(biāo)及內(nèi)涵界定以及各級指標(biāo)咨詢；第3 部分為專家一般情況調(diào)查表，包括專家的一般資料及專家對該研究的熟悉程度和判斷依據(jù)自評表。

1.4 問卷發(fā)放 于2020 年2—5 月采用電子郵件方式進(jìn)行專家咨詢。 專家意見調(diào)查表中的條目采用Likert 5 級評分法，“5 分為很重要、4 分為重要、3 分為一般、2 分為不重要、1 分為很不重要”， 每個條目后均有開放性意見欄目。收回第1 輪專家咨詢問卷，進(jìn)行匯總、整理專家對各級條目的評分和修改意見，研究小組對各級指標(biāo)進(jìn)行增刪和修改， 形成第2 輪專家咨詢問卷。通過第2 輪專家咨詢問卷，專家意見趨于一致，專家咨詢結(jié)束。研究小組根據(jù)研究結(jié)果對各級指標(biāo)進(jìn)行了修改和完善， 形成了基于洋蔥模型的婦幼專科醫(yī)院新護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，描述性分析用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、構(gòu)成比表示；專家積極性以問卷回收率表示，回收率＞70%視為專家積極性良好； 專家意見集中程度由指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)表示； 專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示，專家權(quán)威系數(shù)由2 個因素決定，分別是判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）[6]。 專家判斷的依據(jù)主要包括4 個方面，分別是工作經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料和直觀感覺。 專家判斷的影響程度包括大、中、小3 個等級，分別包括頻數(shù)和頻率[7]。 對專家的熟悉程度進(jìn)行評判時，0.9 表示很熟悉，0.7 表示比較熟悉，0.5 表示一般，0.3 表示不太熟悉，0.1表示不熟悉。 專家的權(quán)威程度（Cr）計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7 為較好的信度[8]；專家的協(xié)調(diào)程度是一項重要的指標(biāo)，反映了專家意見的集中程度，顯示了專家對于各項指標(biāo)判斷的一致性， 由協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。

1.6 層次分析法 層次分析法是一種將定性與定量研究相結(jié)合，實現(xiàn)定量化決策的方法，通過各元素兩兩比較確定各指標(biāo)的相對重要程度權(quán)值[9]。 本研究將德爾菲法與層次分析法相結(jié)合， 通過專家咨詢中對崗位勝任力指標(biāo)的均數(shù)差先建立層次模型，再構(gòu)造判斷矩陣，最后進(jìn)行層次排序，從而確定一、二級指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 本次調(diào)查共進(jìn)行2 輪專家咨詢，每輪均發(fā)放33 份，回收33 份，均為有效問卷，2 輪回收率100%，高于70%，說明所有專家對本研究的興趣較大，咨詢結(jié)果的效度較高。

2.2 專家權(quán)威程度 第1 輪專家咨詢表中，熟悉系數(shù)為0.760，判斷系數(shù)為0.920，權(quán)威系數(shù)為0.840；第2 輪熟悉系數(shù)為0.750，判斷系數(shù)為0.900，權(quán)威系數(shù)為0.825。 2 輪權(quán)威系數(shù)均＞0.8，說明所有專家有非常好的學(xué)科知識水平，對本研究的權(quán)威性較高，咨詢結(jié)果也較為可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 2 輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明專家的協(xié)調(diào)性較高，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定 收回第1 輪專家咨詢結(jié)果，對專家評分及意見進(jìn)行匯總、分析以及討論。 在對條目進(jìn)行篩選時，以變異系數(shù)（CV）＜0.25、均數(shù)＞4.0 分為篩選標(biāo)準(zhǔn)[10]，對于有爭議的條目，在研究組討論的基礎(chǔ)上結(jié)合專家意見進(jìn)行刪改。 第1 輪專家咨詢后，修改條目16 項、刪除條目9 項，形成一級指標(biāo)4 項、二級指標(biāo)15 項和三級指標(biāo)32 項。 第2輪專家咨詢對條目進(jìn)行篩選時， 仍然以變異系數(shù)（CV）＜0.25、均數(shù)＞4.0 分為篩選標(biāo)準(zhǔn)，第2 輪專家咨詢后，修改條目4 項、修改條目1 項。 經(jīng)過2 輪專家咨詢，最終確定一級指標(biāo)4 項、二級指標(biāo)15 項、三級指標(biāo)32 項。 專家對條目的評價結(jié)果用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)表示。最后采用層次分析法對一、二級指標(biāo)進(jìn)行重要性排序。 詳見表2。

表2 基于洋蔥模型的婦幼專科醫(yī)院新護(hù)士崗位勝任力一、二、三級指標(biāo)

續(xù)表2

3 討論

3.1 咨詢結(jié)果可靠性 本研究的2 輪權(quán)威程度系數(shù)均大于0.70 為可接受信度。 咨詢問卷共計51 個條目的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差均≥4.0， 說明專家意見集中程度較高；變異系數(shù)為0～0.21，均<0.25，說明專家對指標(biāo)的意見較集中，認(rèn)可程度較高；協(xié)調(diào)系數(shù)為0.139，P＜0.01， 說明專家對婦幼?？漆t(yī)院新護(hù)士崗位勝任力的指標(biāo)有較高的可信度。 由此可見，33 名專家對咨詢結(jié)果提供了可信保證。 Delphi 專家咨詢法是一種綜合多名專家的經(jīng)驗及主觀判斷的方法， 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療和護(hù)理研究領(lǐng)域的綜合評價實踐中[11]。 Delphi 本身的方法就構(gòu)成良好的研究效度基礎(chǔ)：多人比一人更不容易達(dá)成錯誤的結(jié)論。研究小組在匯總專家意見時， 均進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹鹨粚φ樟啃詳?shù)據(jù)。 對于文字修改的質(zhì)性意見，首先匯總累加，再將所有專家的意見歸類分析，確保不曲解原意、被個別專家的意見所影響而發(fā)生偏倚。

3.2 構(gòu)建基于洋蔥模型的婦幼專科醫(yī)院新護(hù)士崗位勝任力模型及指標(biāo)體系的重要性 婦女兒童健康是國際公認(rèn)的衡量國家衛(wèi)生保健能力的關(guān)鍵指標(biāo)，而新護(hù)士作為護(hù)理隊伍的新生力量， 其護(hù)理服務(wù)能力關(guān)系著母嬰安全與健康[12]。 因此，對新護(hù)士開展規(guī)范性的、系統(tǒng)性的、基于新護(hù)士崗位勝任力的培訓(xùn)是非常重要的，也是必要的。傳統(tǒng)的崗位培訓(xùn)模式通常局限于知識與技能的灌輸, 新型培訓(xùn)體系已從傳統(tǒng)的傳授知識與增強技能層面逐漸轉(zhuǎn)移到改變態(tài)度與價值觀、注重個人動機與行為特質(zhì)、提升能力等深層全面的勝任力培訓(xùn)[7]。 另外，從國內(nèi)外護(hù)理人員崗位勝任力研究來看， 目前大多還停留在專科領(lǐng)域的研究，例如助產(chǎn)士的崗位勝任力研究、ICU 護(hù)士的崗位勝任力研究， 婦幼方面的護(hù)理人員崗位勝任力研究是少之又少，因此建立一套科學(xué)的、系統(tǒng)性的、基于新護(hù)士崗位需求的婦幼?？漆t(yī)院新護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系是時代發(fā)展的需要，是醫(yī)院發(fā)展的需要，更是護(hù)理專業(yè)和新護(hù)士個人學(xué)習(xí)、成長的需要。國家衛(wèi)健委【2020】7 號文件《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神進(jìn)一步加強護(hù)士隊伍建設(shè)的通知》中指出，要注重護(hù)士隊伍的培養(yǎng)、培訓(xùn)，建立以崗位需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心的護(hù)士培訓(xùn)制度，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量，提升護(hù)士專業(yè)水平。而新護(hù)士參加工作時間短，對護(hù)理專業(yè)所需的態(tài)度、價值、信念還不夠成熟，綜合能力弱，臨床經(jīng)驗缺乏，護(hù)士核心能力水平較低，是發(fā)生護(hù)理差錯的高危人群[13]。 如何提高新護(hù)士的崗位勝任力是護(hù)理管理者迫切需要解決的問題。因此，構(gòu)建新護(hù)士崗位勝任力模型及指標(biāo)體系，明確新護(hù)士崗位勝任力內(nèi)涵，為新護(hù)士培訓(xùn)提供理論依據(jù)顯得尤為重要。

3.3 基于洋蔥模型的婦幼?？漆t(yī)院新護(hù)士崗位勝任力模型及指標(biāo)體系的內(nèi)容及特點 本研究構(gòu)建的婦幼專科醫(yī)院新護(hù)士崗位勝任力模型及指標(biāo)體系涵蓋了知識、技能、能力和職業(yè)素養(yǎng)4 個一級指標(biāo)，其中“知識”和“技能”指標(biāo)所占權(quán)重最高。作為新護(hù)士，快速掌握臨床護(hù)理的知識和技能是新護(hù)士崗位勝任力特質(zhì)中的最基本要求，既是適應(yīng)崗位需求，又是取得病人信任、保證病人安全的重要因素[14]。 “知識”和“技能”構(gòu)成洋蔥模型的表層，是通過培訓(xùn)可以提升的，也容易被評價和考量，但卻不能作為鑒別新護(hù)士未來優(yōu)秀與否的關(guān)鍵因素。 而所占權(quán)重位居第二的“職業(yè)素養(yǎng)”是洋蔥模型的核心層，是最里層的勝任特征，是人內(nèi)在的、難以測量的部分，最難改變和發(fā)掘?！奥殬I(yè)素養(yǎng)”直接影響個體的行為和表現(xiàn)，是鑒別優(yōu)秀者與一般者的決定因素， 但在目前國內(nèi)的新護(hù)士培訓(xùn)中卻往往被忽略。 良好的職業(yè)素養(yǎng)既是護(hù)理實踐的基礎(chǔ)， 也是護(hù)士提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的基石[15]。隨著護(hù)患關(guān)系的日益突出，社會對護(hù)士的要求越來越高， 護(hù)士除了需具備豐富的臨床知識和嫻熟的操作技能外， 還需兼具較好的職業(yè)素養(yǎng)和人格特質(zhì)，這樣才能秉承“以患者為中心”的護(hù)理理念，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)， 從而促進(jìn)和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建。 權(quán)重位居第三的“能力”是構(gòu)成職業(yè)素養(yǎng)的中間層，新護(hù)士的能力可以在護(hù)理的日常工作中得到鍛煉和積累，所以在新護(hù)士的崗位勝任力特質(zhì)中權(quán)重暫時是較低的，這也符合新護(hù)士崗位需求的特點，但它是區(qū)分優(yōu)秀護(hù)理人員的潛在特征。 由此可以看出，具有良好的職業(yè)素養(yǎng)、豐富的知識和技能與不斷提高的能力是新護(hù)士重要的勝任特質(zhì)，基于“洋蔥模型”構(gòu)建的新護(hù)士崗位勝任力模型及指標(biāo)體系符合婦幼?？漆t(yī)院對新護(hù)士的崗位需求。 只有建立科學(xué)的評價指標(biāo)體系，崗位勝任力才可以被量化和評價。