老年人舒張性心力衰竭的診療進展

韋曉潔，單海燕，于曉松

110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科

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老年人舒張性心力衰竭的診療進展

韋曉潔，單海燕，于曉松

110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科

【摘要】舒張性心力衰竭(DHF)是指心室舒張期松弛異常和充盈壓升高導致的肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床綜合征，多發(fā)生于老年人群，尤其是女性，是一種與增齡有關的心臟疾病，病死率和致殘率較高?，F有的臨床及試驗研究對其認識尚不十分明確，致使DHF患者的預后和生存質量得不到有效改善。本文就DHF的發(fā)病機制、輔助檢查、診斷及治療進行綜述，以期指明DHF的研究方向。

【關鍵詞】心力衰竭，舒張性；老年人；診斷；綜述

韋曉潔，單海燕，于曉松.老年舒張性心力衰竭的診療進展[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(11)：1354-1357.[www.chinagp.net]

Wei XJ,Shan HY,Yu XS.Progress in the diagnosis and treatment of diastolic heart failure among the elderly[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1354-1357.

心力衰竭(HF)是老年人常見的慢性病之一，可分為收縮性心力衰竭(SHF)和舒張性心力衰竭(DHF)。DHF指在心室收縮功能正常的情況下，由于心室松弛異常和充盈壓升高而導致的肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床綜合征。近年流行病學資料顯示，DHF的發(fā)病率及住院率逐年增加，占所有HF患者的50%以上，且預后兇險程度與SHF相似或稍好[1]。老年人、女性、糖尿病、肥胖、心房顫動、高血壓、心肌缺血和左心室肥厚等是DHF發(fā)生的危險因素。另外，舒張功能不全并非DHF所特有的表現，也可存在于射血分數減低的HF中，因此采用射血分數正常的心力衰竭(HFPEF)取代DHF更為合理。近年來關于DHF的研究結果并未明確其發(fā)病機制及診療，致使DHF患者預后改善不如SHF理想。本文對近年DHF的研究進展進行綜述，以期指明DHF的研究方向。

1發(fā)病機制

目前老年人DHF的發(fā)病機制尚不完全清楚，多考慮由于心臟舒張功能障礙所致，其中包括心室肌主動弛緩能力受損和心室順應性降低，即心肌僵硬度增加，繼而導致心室舒張期充盈受損、心搏出量減少和心室舒張末壓升高而發(fā)生的心力衰竭。

1.1心肌松弛能力受損心室肌松弛依賴肌質網攝取Ca2+，使肌絲收縮停止。能量供應不足時，Ca2+回攝入肌質網及泵出胞外的耗能過程受損，導致主動舒張功能障礙[2]；另外，心肌弛緩能力受損還與肌球-肌動蛋白集合體解離障礙、心室舒張負荷降低、心肌受損程度不一等有關。

1.2心室順應性降低及僵硬度增加DHF心臟組織學改變可見心肌纖維化和心肌肥厚，心肌纖維化是導致心室僵硬度增加、順應性降低的主要原因。體液因子如多種細胞因子、生長因子、激素等可促使心肌纖維化。HFPEF的高血壓兔模型表明，高血壓促使動脈壁氧化應激產生和Ang Ⅱ釋放,導致成纖維細胞增生活躍和轉化生長因子β增加。鹽敏感型HFPEF的兔模型發(fā)現，內皮素和Ang Ⅱ可促進心肌纖維化。另外，膠原蛋白含量增加、分布異常和結構改變也可促使心肌纖維化，導致心肌僵硬度增加。

心肌衰老、心肌能量代謝異常、心臟收縮功能異常、心室-血管偶聯(lián)受損、心臟變時功能不全、炎性反應等在DHF的發(fā)生過程中也發(fā)揮了重要作用[3]。

2輔助檢查

2.1血液生化指標

2.1.1B型腦鈉肽(BNP)和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)BNP主要由心室分泌,具有排鈉排尿、抗醛固酮、舒張血管、抑制血管平滑肌細胞和成纖維細胞增殖的作用，在血管重塑和血壓調節(jié)中發(fā)揮重要作用。NT-proBNP是BNP激素原分解后無活性的N端片段,同BNP一樣，主要在心肌細胞受到的容量負荷和壓力負荷增高時由左心室分泌，但較BNP更加穩(wěn)定且抗干擾性強。多項研究指出，慢性HF患者血漿BNP和NT-proBNP水平均明顯增高，且升高的程度與紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級一致，其水平越高，患者預后越差；并且與BNP相比，NT-proBNP診斷慢性HF更具有優(yōu)勢，但二者均難以鑒別SHF或DHF[4-6]。中國最新指南推薦，BNP、NT-proBNP可用于輔助指導和評估慢性HF的治療效果，即治療后較治療前BNP、NT-proBNP的基線水平降幅≥30%為治療有效，如沒有達標，即使臨床指標改善，也不能認為療效滿意，需繼續(xù)治療[7]。然而，左心室肥厚、心動過速、心肌缺血、肺動脈栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高齡、敗血癥、感染、肝硬化、腎功能不全、缺氧狀態(tài)等均可引起血清BNP水平升高，因此BNP和NT-proBNP診斷DHF的特異度不高，需切實結合臨床背景，才會在臨床中的應用更有價值[8]。

2.1.2和肽素和肽素來源于前精氨酸加壓素(AVP)原C末端，由39個氨基酸組成，與AVP具有同源性。AVP是下丘腦-垂體-腎上腺軸的主要激素之一，主要受血漿高滲透壓刺激分泌，同時也受機體內在應激的刺激。AVP是以脈沖形式釋放入血，具有體內極不穩(wěn)定、t1/2很短及體外測定困難的特點，因此限制了其臨床應用。但AVP系統(tǒng)的激活可刺激腦垂體后葉和肽素以等同AVP摩爾數分泌入血液循環(huán)，故而和肽素直接反映了AVP水平，可作為AVP的理想替代物。近來研究發(fā)現，和肽素在心肺疾病、危重癥等疾病的早期診斷及預后評價方面有一定的臨床價值，是重要的臨床疾病預測標志物[9]。李鵬等[10]研究發(fā)現，DHF患者血漿和肽素水平高于健康人群，且隨著NYHA心功能分級的增加而升高，表明了血漿和肽素在診斷和評價DHF嚴重程度方面的價值。另有研究報道，有HF表現的老年患者，和肽素水平升高會增加其全因死亡率[11]。由此推測，和肽素可作為老年DHF患者診斷、心功能嚴重程度和預后判斷的有效指標。但是，其在HF患者中水平升高的原因，較BNP、NT-proBNP評估HF預后價值的高低，以及能否鑒別SHF或DHF等問題尚不明確。

2.1.3其他生物標志物其他生物標志物如心肌營養(yǎng)素1(CT-1)、可溶性ST2(sST2)、生長分化因子15(GDF-15)、半乳糖凝集素3(Gal-3)、糖類抗原125(CA125)等，可反映心肌細胞承受壓力或延伸程度的增加，與舒張期負荷有關，能夠用于診斷DHF及評價預后，但相關研究較少且僅限于休息狀態(tài)下這些生物標志物與舒張功能不全的關系，尚不能說明其在診斷運動狀態(tài)下早期DHF的價值[12]。

2.2超聲心動圖超聲心動圖是最常用的診斷HF的方法，對評價HF的類型具有重要價值，其不僅可體現心臟結構的改變，也能反映心臟功能異常，且操作簡便、無創(chuàng)、安全有效及可行性而廣泛應用于臨床。

2.2.1E/A應用多普勒超聲心動圖測定左房室瓣舒張早期血流速度與舒張晚期左房室瓣血流速度比值，即E/A以及早期左房室瓣減速時間(DT)均是常用的評價舒張功能簡便易行的方法，可體現左心室舒張功能的異常及進展過程。應用M型超聲心動圖檢測左房室瓣前葉曲線的E峰、A峰峰值可用于判斷左心室舒張功能，E/A<1提示左心室舒張功能減退。按E/A和DT值可將DHF分為3組：(1)E/A<1,DT>220 ms，提示心室早期松弛受損；(2)E/A>1,160 ms2,DT<160 ms，提示晚期限制性充盈異常[13]。

2.2.2舒張早期左房室瓣血流速度與舒張早期左房室瓣環(huán)運動速度的比值(E/E′)應用組織多普勒顯像測定E/E′評價是否存在舒張功能不全的證據。按E/E′進行分組：(1)E/E′≤8,左室充盈壓減低組，DHF診斷依據不足；(2)8

有研究指出，E/A和E/E′均可用于DHF的診斷。由于E/A存在假性正?；?，致其靈敏度不高，且其與BNP間無相關性，而E/E′與BNP有關聯(lián)，故E/E′在診斷DHF時可能優(yōu)于E/A[14]。目前超聲心動圖在診斷左室舒張功能異常方面有無可替代的作用，但其結果往往受多種因素影響，如儀器、患者年齡、操作者水平、取樣部位、前負荷、藥物等，因此DHF的診斷需結合病史、心臟形態(tài)及功能等資料進行綜合分析。

2.3其他其他實驗室及影像學檢查，如肌鈣蛋白、胸部X線片、心電生理檢查、放射性核素、心臟磁共振、冠狀動脈造影等診斷DHF無特異性，常作為輔助診斷或明確病因而應用。

3診斷

DHF的臨床表現無特異性，可表現為乏力、運動耐力下降、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難及水腫等。2014中國心力衰竭診斷和治療指南[7]提出，HFPEF的診斷需充分考慮以下情況，(1)主要臨床表現：①有典型HF的癥狀和體征；②左心室射血分數正常或輕度下降(≥45%),且左心室不大；③有相關結構性心臟病存在的證據(如左心室肥厚、左心房擴大)和/或舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。(2)其他需考慮的因素：①應符合本病的流行病學特征，如大多為老年患者或女性，HF的病因為高血壓或既往長期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房顫動等；②BNP或NT-proBNP測定有參考價值，但尚有爭論。

4治療

DHF治療的目標為防止和延緩其發(fā)生發(fā)展，緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，改善長期預后，降低病死率、傷殘率和住院率。

4.1一般治療(1)健康教育；(2)預防和控制危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖和吸煙等；(3)病因學治療；(4)預防和治療誘發(fā)因素，如呼吸道感染、心律失常等；(5)避免過度勞累和精神刺激等；(6)限制鈉鹽攝入等。

4.2運動訓練DHF患者常表現為運動耐量的降低，可用于獨立預測DHF發(fā)病率和病死率。大型隨機試驗指出，通過進行有氧運動能夠有效改善穩(wěn)定型DHF患者的運動耐力，改善機體的心功能和癥狀[15]。

4.3藥物治療

4.3.1血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)臨床研究已充分證實，ACEI/ARB早期足量應用可緩解SHF患者癥狀，延緩HF進展，明顯改善患者預后及降低病死率。原則上講，ACEI/ARB有望成為治療心臟舒張功能不全的理想藥物之一,然而Kitzman等[16]未發(fā)現ACEI/ARB能夠改善DHF患者的生存質量和降低病死率或住院率。

4.3.2β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑可抑制交感神經系統(tǒng)激活對HF患者的不利影響。此類藥物可使左心室容積-壓力曲線下移，具有改善左心室舒張功能的作用，能夠與ACEI或ARB類藥物聯(lián)合使用，減輕DHF患者的癥狀、改善預后、降低病死率及住院率。

4.3.3醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑,可通過抑制神經內分泌激活進一步抑制左心室心肌纖維化,并使心室松弛、充盈、舒張性擴張和僵硬度指標得到明顯改善，提高患者活動耐量。2014新指南推薦將其適用范圍擴大至NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的慢性HF患者，奠定了其與ACEI和β-受體阻滯劑治療的“金三角”概念。但多個研究如TOPCAT試驗不能證明HFPEF患者使用螺內酯可降低心血管死亡率或住院率[17]。

4.3.4鈣通道拮抗藥鈣通道拮抗藥能降低心肌細胞內鈣濃度，改善或治療心室主動舒張功能異常，亦能降低血壓，改善左心室早期充盈缺損，減輕心肌肥厚。

4.3.5利尿劑DHF患者使用利尿劑能減少部分血容量，使體液潴留癥狀得到明顯改善，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度使用利尿劑，以免前負荷過低致低血壓。

4.3.6血管擴張藥較小劑量應用靜脈血管擴張藥可減少靜脈回流，減輕心臟的前負荷，降低舒張期壓力；但此藥不宜過量以防止左心室充盈量和心排出量明顯降低。應用動脈擴張劑可同時減輕心臟的前、后負荷，但應避免用于左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病。

4.3.7重組人腦利鈉肽重組人腦利鈉肽(如新活素)具有排鈉利尿、擴張血管、改善血流動力學、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)、加強心肌供血供氧作用，從而迅速緩解HF癥狀。2005年美國ACC/AHA及歐洲ESC已將此藥列入治療HF的指南當中，近年來我國研究人員的發(fā)現也充分肯定了新活素治療HF的價值[18]，但目前鮮有其治療DHF的研究。

4.3.8洋地黃類藥物DHF患者多無收縮功能障礙，主要表現為心室主動松弛障礙和順應性降低，原則上不予應用正性肌力藥物。DIG研究指出，老年慢性DHF患者應用地高辛可增加30 d內全因住院率，但是沒有進一步長期隨訪,地高辛治療DHF應慎用[19]。

4.3.9中藥治療Yang等[20]從黃芪治療慢性HF療效的研究中發(fā)現，黃芪可減輕鈣超載的心肌損傷和改善患者的心臟收縮和舒張功能。

4.4非藥物治療如左室輔助裝置、轉基因治療、心臟移植等。

綜上所述，目前關于DHF的研究較少，臨床對DHF的發(fā)病機制、診斷及治療尚不十分透徹，其預后改善及患者生存質量并沒有得到有效提高，尚需更多的研究來充分認識DHF。

作者貢獻：韋曉潔進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；單海燕、于曉松進行課題實施、評估、資料收集；單海燕進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Progress in the Diagnosis and Treatment of Diastolic Heart Failure Among the Elderly

WEIXiao-jie,SHANHai-yan,YUXiao-song.

DepartmentofGeneralMedicine，theFirstAffiliatedHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

【Abstract】Diastolic heart failure (DHF) refers to a clinical syndrome of blood extravasating in the pulmonary circulation and/or the systemic circulation caused by abnormal relaxation and filling pressure during ventricular diastolic period,and normally occurs in elderly people especially females.It is a cardiac disease associated with higher age,bringing high case fatality rate and disability rate.No clear understanding of the disease has been made by clinical and experimental study,which makes it hard to improve the poor prognosis and quality of life of diastolic heart failure patients.The paper made a review of the pathogenesis,auxiliary examination,diagnosis and treatment of the disease,in order to suggest future research prospects for DHF.

【Key words】Heart failure,diastolic；Aged；Diagnosis；Review

(收稿日期：2015-08-12；修回日期：2016-02-25)

【中圖分類號】R 541.61

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.027

通信作者：單海燕，110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科；E-mail:shanhy024@163.com