中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理

陳玉紅，趙 釵，趙 倩，胡振杰

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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·論著·

中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理

陳玉紅，趙 釵，趙 倩，胡振杰

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的探討中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理的臨床意義，觀察中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)聯(lián)合Pcv-aCO2能否更好地指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理。方法選取2012年1月—2013年1月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU收治的重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者36例?；颊呷胱CU后置入雙腔抗感染中心導(dǎo)管，盡早開始液體復(fù)蘇治療。記錄液體復(fù)蘇0 h(T0)、6 h(T6)、24 h(T24)時(shí)患者的心率(HR)、呼吸(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、血乳酸(Lac)、血肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間(PT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，采集T0、T6、T24橈動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、堿剩余(BE)〕，上腔靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔pH、ScvO2、上腔靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)，計(jì)算Pcv-aCO2〕。根據(jù)液體復(fù)蘇后24 h ScvO2和Pcv-aCO2分為4組：組1：ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；組2：ScvO2>70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg；組3：ScvO2≤70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg；組4：ScvO2≤70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg。比較4組患者生理指標(biāo)、生化指標(biāo)及血?dú)夥治?，并?jì)算患者24 h液體入量及Lac清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU病死率、28 d病死率。結(jié)果液體復(fù)蘇不同時(shí)刻，患者M(jìn)AP、Scr、Hb比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者HR、CVP、Pcv-aCO2、ScvO2、pH、BE、Lac、PaO2/FiO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中T6、T24的 HR、Pcv-aCO2、Lac低于T0，CVP、ScvO2、pH、BE、PaO2/FiO2高于T0；T24的HR、Pcv-aCO2、Lac低于T6，CVP、ScvO2、BE、PaO2/FiO2高于T6，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T0、T6、T24時(shí)，Pcv-aCO2與Lac、BE、pH均無直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。T0、T6、T24時(shí)，Pcv-aCO2與ScvO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.755、-0.920、-0.858，P<0.05)。Pcv-aCO2與6 hLac清除率、24 hLac清除率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.365、-0.864，P<0.05)。4組患者T24時(shí)MAP、HR、Hb、Scr、Lac、BE、pH、PaO2/FiO2、ScvO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組患者Pcv-aCO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組患者24 hLac清除率及24 h液體入量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中組2、組3和組4 24 hLac清除率及24 h液體入量均低于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU病死率、28 d病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)cv-aCO2可以作為指導(dǎo)重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的指標(biāo)，ScvO2聯(lián)合Pcv-aCO2指導(dǎo)容量管理，兩者均達(dá)標(biāo)的患者所需液體量最多，Lac清除率最高，可以避免ScvO2假性正?；Ｖ挂后w復(fù)蘇。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；中心靜脈血氧飽和度；中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差

陳玉紅，趙釵，趙倩，等.中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(11)：1276-1281.[www.chinagp.net]

Chen YH，Zhao C，Zhao Q，et al.Central venous blood oxygen saturation combined with central venous-to-arterial carbon dioxide difference in guiding the fluid management of sepsis patients[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1276-1281.

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥，重癥膿毒癥和膿毒癥休克仍是重癥患者死亡的主要原因[1]。液體復(fù)蘇治療是膿毒癥休克治療的基石和有效措施，是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。重癥膿毒癥與膿毒癥休克治療指南中明確提出液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)4大指標(biāo)，其中中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)>70%是評(píng)判膿毒癥患者容量是否充足的標(biāo)準(zhǔn)之一[2-3]。然而近期研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者經(jīng)過液體復(fù)蘇、ScvO2>70%仍可能存在高乳酸血癥[4]及組織低灌注表現(xiàn)[5]，單純應(yīng)用ScvO2指導(dǎo)膿毒癥休克患者容量管理受到質(zhì)疑。中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差(central venous-arterial carbon dioxide，Pcv-aCO2)是靜脈血中二氧化碳分壓(PvCO2)與動(dòng)脈血中二氧化碳分壓(PaCO2)之差，常作為膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的輔助指標(biāo)[6]。本研究旨在尋找管理重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者容量的最佳指標(biāo)，探討ScvO2聯(lián)合Pcv-aCO2能否更好地指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年1月—2013年1月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU收治的重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者36例。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡≥18周歲；(2)符合全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少2條標(biāo)準(zhǔn)[1]；(3)有組織低灌注的表現(xiàn)，如20 ml/kg快速擴(kuò)容后收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或血乳酸(Lac)>4 mmol/L。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入組前已經(jīng)接受液體復(fù)蘇者；(2)有經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下置入中心靜脈導(dǎo)管的絕對(duì)禁忌者；(3)妊娠者；(4)臨終狀態(tài)者；(5)不可逆的慢性疾病狀態(tài)，預(yù)期存活時(shí)間<28 d者；(6)心肺復(fù)蘇術(shù)后者；(7)患者或家屬拒絕者。

1.2儀器M8004A心電監(jiān)護(hù)儀(荷蘭Philips公司)，Servo-s呼吸機(jī)(德國(guó)SIEMENS公司)，PB840呼吸機(jī)(美國(guó)Bennett公司)，輸液泵〔貝朗醫(yī)療(上海)國(guó)際貿(mào)易有限公司〕，微量輸液泵〔貝朗醫(yī)療(上海)國(guó)際貿(mào)易有限公司〕，Synchron DxC800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman公司)，Cobas b221型血?dú)夥治鰞x(瑞士羅氏公司)，抗感染中心靜脈導(dǎo)管(美國(guó)ARROW公司)，氣管導(dǎo)管(美國(guó)Teleflex公司)。

1.3方法患者入ICU后均經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔抗感染中心導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)生命體征，盡早開始液體復(fù)蘇治療[1]，方案如下：給予等滲晶體液使中心靜脈壓(CVP)達(dá)8 mm Hg或更高；給予等滲晶體液后若平均動(dòng)脈壓(MAP)達(dá)不到65 mm Hg，可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物(如多巴胺或去甲腎上腺素)，使MAP達(dá)65 mm Hg或更高；若ScvO2<70%且血細(xì)胞比容<30%則依據(jù)病情給予濃縮紅細(xì)胞；若ScvO2<70%且血細(xì)胞比容≥30%則依據(jù)病情給予多巴酚丁胺。根據(jù)液體復(fù)蘇后24 h ScvO2和Pcv-aCO2分為4組：組1：ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg；組2：ScvO2>70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg；組3：ScvO2≤70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg；組4：ScvO2≤70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg。

1.4數(shù)據(jù)的采集和記錄記錄患者入科時(shí)一般情況：年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成情況、第1個(gè)24 h急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分，序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分，可疑感染來源。所有入選患者采集液體復(fù)蘇0 h(T0)、6 h(T6)、24 h(T24)時(shí)的體溫(T)、心率(HR)、呼吸(RR)、MAP、CVP、Lac、血肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間(PT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，采集T0、T6、T24橈動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2，并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、堿剩余(BE)〕，上腔靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔pH、ScvO2、上腔靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)，計(jì)算Pcv-aCO2〕。計(jì)算患者24 h液體入量及Lac清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU病死率、28 d病死率。24 hLac清除率=Lac(T0)-Lac(T24)/Lac(T0)×100%。

2結(jié)果

2.1入選患者一般臨床資料36例患者中男26例(72.2%)，女10例(27.8%)；年齡50～86歲，平均年齡(68±8)歲；平均APACHEⅡ評(píng)分(18.6±5.1)分；平均SOFA評(píng)分(4.8±2.0)分；胸腔感染19例(52.7%)、腹腔感染12例(33.3%)、其他部位感染5例(14.0%)；呼吸機(jī)平均使用時(shí)間(14±4)d；平均入住ICU時(shí)間(19±6)d，平均住院天數(shù)(30±11)d，28d病死率為30.5%(11/36)。

2.2液體復(fù)蘇不同時(shí)刻生理、生化、血?dú)庵笜?biāo)比較液體復(fù)蘇不同時(shí)刻，患者M(jìn)AP、Scr、Hb比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者HR、CVP、Pcv-aCO2、ScvO2、pH、BE、Lac、PaO2/FiO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中T6、T24的HR、Pcv-aCO2、Lac低于T0，CVP、ScvO2、pH、BE、PaO2/FiO2高于T0；T24的HR、Pcv-aCO2、Lac低于T6，CVP、ScvO2、BE、PaO2/FiO2高于T6，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3Pcv-aCO2和反映組織灌注指標(biāo)的相關(guān)性分析T0、T6、T24時(shí)，Pcv-aCO2與Lac均無直線相關(guān)關(guān)系(r=0.111、0.084、0.293，P>0.05)。T0、T6、T24時(shí)，Pcv-aCO2與BE均無直線相關(guān)關(guān)系(r=-0.164、-0.059、-0.010，P>0.05)。T0、T6、T24時(shí)，Pcv-aCO2與pH均無直線相關(guān)關(guān)系(r=-0.134、-0.003、-0.243，P>0.05)。

2.4Pcv-aCO2和反映流量指標(biāo)的相關(guān)性分析T0、T6、T24時(shí)，Pcv-aCO2與ScvO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.755、-0.920、-0.858，P<0.05)。Pcv-aCO2與6hLac清除率、24hLac清除率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.365、-0.864，P<0.05)。

2.54組患者觀察指標(biāo)比較

2.5.14組患者液體復(fù)蘇前一般情況比較4組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、感染源比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表24組患者液體復(fù)蘇前一般情況比較

Table2Comparisonofgeneraldataamongthe4groupsbeforefluidresuscitation

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)APACHEⅡ評(píng)分(分)SOFA評(píng)分(分)感染源〔n(%)〕肺部 腹腔 其他組11512/366±919.0±3.84.8±1.69(60)4(26)2(14)組286/266±1019.3±7.35.5±3.04/83/81/8組353/270±820.0±5.24.2±1.52/52/51/5組485/369±416.3±4.64.3±2.34/83/81/8F(χ2)值1.23a0.871.070.990.84aP值0.740.470.380.410.99

注：APACHE Ⅱ=急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，SOFA=序貫器官衰竭估計(jì)；a為χ2值

2.5.24組患者液體復(fù)蘇T0時(shí)生理指標(biāo)、生化指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較4組患者M(jìn)AP、HR、Hb、Scr、BE、pH、PaO2/FiO2、ScvO2、Pcv-aCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組患者Lac比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中組2、組3、組4 Lac均低于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.5.34組患者液體復(fù)蘇T24時(shí)生理指標(biāo)、生化指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較4組患者M(jìn)AP、HR、Hb、Scr、Lac、BE、pH、PaO2/FiO2、ScvO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組患者Pcv-aCO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5.44組患者24 hLac清除率及24 h液體入量比較4組患者24 hLac清除率及24 h液體入量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中組2、組3和組4 24 hLac清除率及24 h液體入量均低于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組4 24 hLac清除率及24 h液體入量均低于組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

2.5.54組患者預(yù)后比較4組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU病死率、28 d病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

Table5Comparisonof24hLacclearancerateand24hliquidintakeamongthe4groups

組別例數(shù)24hLac清除率(%)24h液體入量(L)組11544.6±10.85.6±1.1組2821.6±17.8a4.6±1.0a組356.0±16.4a3.9±0.6a組48-4.5±28.0ab3.3±0.6abF值29.3829.87P值<0.01<0.01

注：與組1比較，aP<0.05；與組2比較，bP<0.05

表1　不同時(shí)刻患者生理、生化指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)比較±s，n=36)

注：MAP=平均動(dòng)脈壓，HR=心率，CVP=中心靜脈壓，Pcv-aCO2=中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差，ScvO2=中心靜脈血氧飽和度，BE=堿剩余，Lac=血乳酸，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)，Scr=血肌酐，Hb=血紅蛋白；與T0比較，aP<0.05；與T6比較，bP<0.05

表3　4組患者液體復(fù)蘇T0時(shí)生理指標(biāo)、生化指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

表4　4組患者液體復(fù)蘇T24時(shí)生理指標(biāo)、生化指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

表6　4組患者預(yù)后比較

注：a為χ2值

3討論

重癥膿毒癥和膿毒癥休克是危重癥患者常見的死亡原因，病死率高達(dá)30%～50%[7]。早期液體復(fù)蘇是重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者重要的治療措施，趨向于在定量、動(dòng)態(tài)指標(biāo)的指導(dǎo)下進(jìn)行滴定式治療[8]。

ScvO2可反映全身氧代謝狀況，作為膿毒癥休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的目標(biāo)之一，廣泛用于評(píng)估容量復(fù)蘇的有效性。Pcv-aCO2常作為膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的輔助指標(biāo)。近期研究表明，混合靜脈血氧飽和度聯(lián)合Pcv-aCO2為EGDT靶點(diǎn)可改善患者病情嚴(yán)重程度及組織缺氧程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間，降低患者病死率[9]。

在反映組織灌注的眾多指標(biāo)中，Lac反映的是組織無氧代謝的開始，肝功能正常的情況下，Lac越高，提示組織缺氧越明顯[10]。入院時(shí)患者Lac水平越高，則預(yù)后越差[11]。然而單次Lac測(cè)定不能反映Lac產(chǎn)生與排除的關(guān)系，動(dòng)態(tài)的Lac變化即計(jì)算Lac清除率更為重要和準(zhǔn)確。Lac清除率可以很好地反映重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者組織的缺氧情況，Lac清除率下降是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究還分析了液體復(fù)蘇6、24 h時(shí)Pcv-aCO2與Lac清除率的相關(guān)性，結(jié)果顯示，在液體復(fù)蘇6、24 h時(shí)Pcv-aCO2與Lac清除率均呈負(fù)相關(guān)。

ScvO2受到氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)及氧利用三者的調(diào)節(jié)，根據(jù)公式：VO2=DO2×氧攝取率(oxygen extraction ratio，ERO2)，ScvO2=血氧飽和度(SaO2)-VO2/DO2=SaO2-ERO2?；颊逽cvO2降低有2種可能：(1)根據(jù)DO2的計(jì)算公式：DO2=心輸出量(CO)×動(dòng)脈血氧含量(CaO2)×10，CaO2=Hb×1.34×SaO2+0.003 1×PaO2，當(dāng)患者存在組織缺氧時(shí)，可能與DO2降低有關(guān)，也可能與患者CO降低，或Hb較低相關(guān)，此時(shí)患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭所致休克。(2)患者不存在組織缺氧，DO2仍降低，但ERO2的代償以及患者的自身調(diào)節(jié)，患者氧攝取功能正常，氧可以被利用，患者沒有合并休克。對(duì)于ScvO2正?；蛏咭灿?種可能：(1)患者不存在組織缺氧，DO2正常，ERO2正?；蚪档?，處于DO2與VO2的非線性關(guān)系階段。(2)患者出現(xiàn)組織缺氧，微循環(huán)障礙，同時(shí)ERO2的代償機(jī)制也嚴(yán)重受累，出現(xiàn)氧利用障礙，ScvO2升高是病理性升高。所以ScvO2并不能完全代表機(jī)體氧代謝的情況，其反映全身組織灌注的有效性也受到影響。

本研究中，液體復(fù)蘇24 h且ScvO2>70%時(shí)進(jìn)一步分為Pcv-aCO2<6 mm Hg(組1)和Pcv-aCO2≥6 mm Hg(組2)2個(gè)亞組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組復(fù)蘇24 hLac清除率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，復(fù)蘇24 h液體入量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組1患者的24 hLac清除率、24 h液體入量均高于組2。說明即使通過液體復(fù)蘇，使ScvO2>70%，但組2患者液體復(fù)蘇不如組1充分，如果Pcv-aCO2≥6 mm Hg仍有可能需要進(jìn)一步的液體復(fù)蘇。Pcv-aCO2是間接反映組織缺血的流量指標(biāo)，在休克復(fù)蘇時(shí)如果聯(lián)合這2個(gè)指標(biāo)可以鑒別ScvO2升高是正常還是組織氧攝取率的代償機(jī)制嚴(yán)重受累，進(jìn)而避免ScvO2假性正?；Ｖ挂后w復(fù)蘇。

2000年Vallet等[16]學(xué)者采用狗的后肢建立兩種模型，一種是組織缺血模型，一種是組織缺氧模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組織缺血模型的Pcv-aCO2增大，而組織缺氧模型的Pcv-aCO2無變化，說明Pcv-aCO2是反映流量的指標(biāo)，不是反映組織灌注的指標(biāo)。本研究證明Pcv-aCO2與單純反映組織氧代謝的指標(biāo)如pH、BE及Lac無直線相關(guān)性。此外，本研究以Pcv-aCO2<6 mm Hg作為復(fù)蘇目標(biāo)，進(jìn)而分為ScvO2>70%亞組和ScvO2≤70%亞組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2個(gè)亞組24 hLac清除率以及24 h液體入量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明Pcv-aCO2<6 mm Hg提示流量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)，患者的循環(huán)衰竭得到糾正，而ScvO2反映組織氧代謝的情況，提示在循環(huán)衰竭已達(dá)標(biāo)前提下是否存在組織代償。Pcv-aCO2是反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的流量指標(biāo)，其與CO關(guān)系密切，ScvO2是反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的氧代謝指標(biāo)，但同時(shí)也是反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的間接流量指標(biāo)，所以Pcv-aCO2與ScvO2有良好的相關(guān)性。

有研究表明，膿毒癥休克的患者盡早液體復(fù)蘇使Pcv-aCO2<6 mm Hg，有利于改善患者預(yù)后[17]。然而本研究中4組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU病死率、28 d病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因，可能與入選患者年齡偏大、病情較重、樣本量少有關(guān)。本研究4組患者，入組時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均無差別，但組1患者的Lac水平高于其他3組患者，可能是導(dǎo)致組1患者的預(yù)后與其他組患者預(yù)后無差別的重要原因。

綜上所述，Pcv-aCO2可以作為指導(dǎo)重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的指標(biāo)，ScvO2聯(lián)合Pcv-aCO2可以作為重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的目標(biāo)，兩者都達(dá)標(biāo)的患者所需液體量最多，Lac清除率最高。ScvO2聯(lián)合Pcv-aCO2指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理，可以避免ScvO2假性正?；Ｖ挂后w復(fù)蘇，對(duì)于重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者容量管理的指導(dǎo)意義更大。

作者貢獻(xiàn)：陳玉紅進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；趙倩進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；趙釵、胡振杰進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Central Venous Blood Oxygen Saturation Combined With Central Venous-to-arterial Carbon Dioxide Difference in Guiding the Fluid Management of Sepsis Patients

CHENYu-hong，ZHAOChai，ZHAOQian，etal.

DepartmentofCriticalCareMedicine，theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical significance of central venous-to-arterial carbon dioxide difference(Pcv-aCO2)in guiding the fluid management of septic patients and whether central venous blood oxygen saturation(ScvO2)combining Pcv-aCO2 could provide better guidance.MethodsWe enrolled 36 septic patients with severe sepsis and septic shock who were admitted into the Intensive Care Unit of the Fourth Hospital of Hebei Medical University from January 2012 to January 2013.After the patients were admitted into ICU，they were implanted with double cavity anti-infection central venous catheters，and fluid resuscitation treatment began immediately.At 0 h(T0)，6 h(T6)and 24 h(T24)of fluid resuscitation，HR，RR，MAP，CVP，Lac，Scr，Hb，PT and WBC were recorded；at T0，T6 and T24，radial artery blood gas analysis was made(pH，PaO2，PaCO2 and the calculation of PaO2/FiO2 and BE)，and superior vena cava blood gas analysis was made(pH，ScvO2，PcvCO2 and the calculation of Pcv-aCO2).According to 24 h ScvO2 and 24 h Pcv-aCO2，the subjects were divided into four groups：group 1(ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg)，group 2(ScvO2>70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg)，group 3(ScvO2≤70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg)and group 4(ScvO2≤70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg).Comparison was made among the four groups in psychological index，biochemical criterion and blood gas analysis；24 h fluid intake and Lac clearance rate，mechanical ventilation days，ICU days，hospitalization days，ICU case fatality rate and 28 d case fatality rate were calculated.ResultsAt different time points of fluid resuscitation，MAP，Scr and Hb did not change significantly(P>0.05)；HR，CVP，Pcv-aCO2，ScvO2，pH，BE，Lac，PaO2/FiO2 changed significantly(P<0.05)；HR，Pcv-aCO2，Lac at T6 and T24 were lower than those at T0，while CVP，ScvO2，pH，BE and PaO2/FiO2 were higher than those at T0(P<0.05)；HR，Pcv-aCO2 and Lac at T24 were lower than those at T6，and CVP，ScvO2，BE and PaO2/FiO2 at T24 were higher than those at T6(P<0.05).At T0，T6 and T24，Pcv-aCO2 had no linear correlation with Lac，BE and pH(P>0.05).At T0，T6 and T24，Pcv-aCO2 had negative correlation with ScvO2(r=-0.755，-0.920，-0.858；P<0.05).At T6 and T24，Pcv-aCO2 had negative correlation with Lac clearance rate at 6 h and Lac clearance rate at 24 h(r=-0.365，-0.864；P<0.05).At T24，the 4 groups were not significantly different in MAP，HR，Hb，Scr，Lac，BE，pH，PaO2/FiO2 and ScvO2(P>0.05)；the 4 groups were not significantly different in Pcv-aCO2(P<0.05).At 24 h，the 4 groups were significantly different in the Lac clearance rate and fluid intake(P<0.01)；group 2，group 3 and group 4 were lower than group 1 in Lac clearance rate and fluid intake(P<0.05).The 4 groups were not significantly different in mechanical ventilation days，ICU days，hospitalization days，ICU case fatality rate and 28 d case fatality rate(P>0.05).ConclusionPcv-aCO2 could be used as an index to guide the fluid resuscitation of patients with severe sepsis and septic shock.ScvO2 combined with Pcv-aCO2 could be used to guide fluid management，and patients with both indexes reaching standard need the highest amount of fluid and their Lac clearance rate is highest.The combination could avoid fluid resuscitation cease due to pseudo normalization of ScvO2.

【Key words】Sepsis；Central venous oxygen saturation；Central to-venous arterial carbon dioxide difference

(收稿日期：2015-09-17；修回日期：2015-12-15)

【中圖分類號(hào)】R 631

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.010

通信作者：趙釵，050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：1481529762@qq.com