低視力病因組成及預防

楊玉強

1 視力殘障的定義

1.1 我國殘疾人聯合會制定的盲及低視力標準

視力殘疾是指由于各種原因導致的雙眼視力低下且不能矯正或視野縮小，以致影響患者日常生活和社會參與。1987年及2006年我國殘疾人抽樣調查視力殘疾標準如下（見表1）。

表1 1987、2006年我國殘疾人抽樣調查視力殘疾標準

1.2 WHO制定的視力損害分類標準

2003年9月，在日內瓦WHO總部召開的“制定視力喪失和視功能特征標準”專家咨詢會上，制定了新的視力損害分類標準（見表2）。

表2 WHO制定的視力損害分類標準

WHO防盲專家Dr.Pararajasegaram指出，當前應用的視力損害分類是由WHO防盲研究組在1972年倡議提出，并于1975年納入《國際疾病分類（ICD）》第9次修訂版本中的分類標準，在世界各地不同的環(huán)境下應用，雖取得了豐富的經驗，也發(fā)現了諸多不足之處需解決。

對于需要更改的部分，與會者對確定新的分類標準提出了以下考量：①最佳矯正視力未能顯示患者的現實生活，且低估了視力損害所造成的負擔；②“低視力”的概念需要包括低視力服務的含義，但在當前視力損害分類中的低視力患者中，并不是所有患者都需要低視力保健服務；③“盲”的分界線可能限制了需要服務的人數，如許多本來可以通過配鏡矯正提高視力的患者，卻因為經濟所限，沒有消費能力，他們的視力狀況也達到當前“盲”的標準水平。

由于低視力不能用框架眼鏡、隱形眼鏡矯正，也無法通過藥物及手術治療，因而視力損害的后果可影響患者生活的各個方面，包括獨立生活能力及生活方式、身體能力下降、社交孤立及抑郁等。視力損害導致生活質量明顯下降，因而低視力的康復對于患者來說十分重要。另外，我國目前尚無成熟的低視力康復模式，一切還處于探索階段，發(fā)達國家的低視力康復模式值得參考，可結合我國實際情況加以運用。

2 低視力康復

根據西班牙國家防盲組織定義，低視力康復包含兩項內容：基本康復與視覺康復。

2.1 低視力基本康復

基本康復的主要內容是指定向與行走技術及日常生活相關的技巧。

2.2 低視力視覺康復

視覺康復是指最大限度利用患者的殘余視力，將視覺損害的影響降到最低，使患者能夠更好、更有效地使用其可利用的視力，對功能性視力進行訓練與應用。約翰森和倫德指出，視覺損害的康復是患者對殘疾代償的過程，康復的目的是為了幫助視力損害患者在功能、心理、身體、社會、職業(yè)及日常生活中達到預期的水平和獨立生活的能力?？偟膩砜?，康復計劃至少應包括醫(yī)療、心理、功能性、技術性、社會性康復以及教育、職業(yè)康復。低視力患者在做視覺康復時需要特殊的設備，經過培訓后使他們在家庭、學校和社區(qū)的生活中可以進行各種活動[1]，增強其自立能力，融入社會，提高生活質量。

3 病因統(tǒng)計

3.1 基本情況

本公司驗光配鏡中心在2019年10～11月，對173名視力殘疾的低視力患者進行檢查和統(tǒng)計，收集、整理病因，并作出分析。

3.2 總結

本次檢查的173名患者中，由外傷引起的有67人，其中男59人，女8人；平均年齡40歲以上，其中40～49歲有9人，50～59歲20人，60～69歲28人，70歲以上10人。高中以上學歷15人。女性8人中有一位是工傷，其余均是非工傷的意外傷害，男性工傷13人，工作與金屬、鐵屑、電工、碎石等有關，車禍4人，農村玉米桿對眼傷害4人。

眼底視網膜病23人，其中男16人，女7人。41歲以下2人，50～59歲9人，60～69歲7人，70以上5人。視網膜脫落者6人，視神經萎縮5人。

先天眼病29人（其中原因不詳7人），男14人，女15人，其中包括白化病伴眼球震顫，白內障伴內外顯斜及細胞血管瘤等。59歲以下13人，69歲以下10人，70歲以上6人，普遍雙眼視力低下明顯。

糖尿病人16人，其中男5人，59歲以下4人，69歲以下10人，70歲以上2人。雙眼普遍視力低下明顯，均有10年以上病史，個別伴有高血壓、眼底出血。

高度近視引起低視力12人，男7人，女5人。其中1人29歲，其余都是50～70歲。學歷普遍在初中以上，其中大專學歷2人，高中學歷3人。另外伴有白內障、視網膜脫落引起黃斑病，且視力逐漸下降，視力普遍偏低。

青光眼10人，男7人，女3人。年齡50歲1人，60歲6人，80歲3人。因用藥不當引起視力低下8人，男2人，女6人。40～50歲各1人，60～70歲4人，70歲以上2人。普遍有一只眼視力低下嚴重。其中兒時出疹子用藥引起視力低下5人。

角膜病引起視力低下5人，其中有1眼視力嚴重低下。

有3人視力低下，主訴懷疑由于傷心哭泣過多，引起視力下降。

3.3 其他信息收集

有一位患者以前使用過單筒望遠鏡助視器，由于其對助視器已經熟練使用，可以快速找到注視目標，故其對遠視力改善要求高，對視野要求相對較低。

由外傷引起的包括馬尾傷、柳條傷、皮帶傷、剪子碰傷、拖拉機把碰傷、玉米桿傷、炮竹崩傷、雪球砸傷、傘把撞傷、啤酒瓶崩傷等，因多數患者是一只眼受外傷，因此部分患者選擇將傷眼換成義眼，目的是為了防止另一只眼受牽連。

有一例視網膜脫落懷疑是由咳嗽引起。

部分患者的“低視力殘疾證”鑒定登記未及時更新，這些視力殘疾患者原來視力殘疾標準為四級，但由于其視力進一步惡化，其視力殘疾標準已經低于四級。

4 低視力防控

本次調查中的患者在使用助視器時，雖然對其工作、生活、學習等方面有所幫助，可以解決部分問題，但因條件所限也不是很理想，這除了產品本身的局限因素之外，與助視器產品在各種環(huán)境中的熟練使用和康復指導的有效性有關，因此預防應成為目前的重點。

通過以上病因分析和數據統(tǒng)計可以看出，造成低視力的外傷因素具有一定的時代性，大多數是在勞作時的防護意識不強而造成的，而現在的機械化生產已經可以避免此類問題；先天因素導致的視力殘疾，也可以通過高科技手段提前預防，做到優(yōu)生優(yōu)育。單眼受損往往在后期也會影響到另一只眼，對另一眼的防護應引起高度重視，要加強了解單眼預防注意事項，在解決問題眼的同時，由專業(yè)機構主動宣教單眼保護和定期復查的重要性。

低視力防控重點之一包括要了解低視力病因人群及發(fā)展變化過程，定期復查，由相關機構主動進行重點人群的宣貫，做到早防早治。根據不同年齡和成因，采取重點人群重點預防的措施：如首先考慮低齡視障兒童預防的重要性。兒童低視力專家認為，雖然兒童低視力只占整體低視力人口的一小部分——發(fā)達國家的數據顯示，嬰兒或學齡前兒童比例在所有視力殘疾人口中不到5%，我國1987年的全國殘疾人流行病學調查數據也與之類似，但專家卻一致認為兒童低視力應該比老年低視力受到更多的關注。因為老年人雖然在低視力患者中占大多數，但75%的患者年齡已經超過退休年齡，如果按患病年數來統(tǒng)計的話，患兒5歲時患眼病致殘，以80歲生命周期為預期的話，即有75年為視力殘疾，如果以視力殘疾年數來計算的話，其視力殘疾的比例就不是5%，而是20%。更值得憂慮的是，在嚴重視力損害兒童中有30%～70%合并有其他殘疾，如聽力、智力及肢體殘疾等，對于低視力兒童及其家庭所造成的精神創(chuàng)傷與痛苦更大，在經濟上的負擔更重。另外，兒童視覺方面的損害對其身心健康的成長也將產生深刻影響。同時，我國視障兒童早期教育康復人員嚴重缺乏，視障兒童早期康復人員的培訓也是一個長期而迫切的任務。

由高度近視引起的低視力驗配人群在視力殘疾患者中占一定比重，據世界衛(wèi)生組織的一項研究報告顯示，我國青少年近視率居世界第一，青少年近視問題成為我國面臨的重要社會問題。其中讓人憂心的是我國青少年的近視率已經居世界第一，近年來仍然呈上升趨勢。防控近視重在兒童，拋開近視可能引起的其他后果，單從低視力角度來說，兒童一旦近視，如不控制任其發(fā)展到高度近視，將來很有可能發(fā)展為低視力和盲。所以，防盲治盲應從小開始。

荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學（Department of Ophthalmology,Erasmus Medical Center,Rotterdam,The Netherlands）的2期大數據研究報告（Verhoeven，2015），分別對6597和2579名55歲以上的參與者進行全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力、客觀驗光、眼底照相、視野和黃斑/視盤光學相干斷層成像（OCT），研究者統(tǒng)計了各類屈光不正和低視力/盲的累積風險和比值比（OR），利用篩查信息和患者醫(yī)療記錄確定了低視力/盲的視覺損害的原因，結論歸納如下：

A.有三分之一的高度近視患者（≤-6.00D）是因為近視性黃斑變性造成的低視力和盲。

B.-10.00D以上的高度近視組低視力和盲的風險比其他組高22倍，是-6.00D～-10.00D高度近視組的6倍。近視度數越高，視覺損害風險增加。

C.高度近視組的視覺損害（低視力和盲）累積風險隨年齡增加，自60歲開始快速增加。年齡越大，風險越高。

5 小結

·在所有屈光不正中，高度近視的視覺損害最嚴重，近視度數越高，視覺損害風險越高，不可逆的近視性黃斑病變是最常見的原因。

·在60歲之前，高度近視患者的視覺損害不明顯，從60歲開始視覺損害（低視力和盲）呈快速爆發(fā)趨勢。

·避免高度近視并發(fā)癥的方法就是控制近視，在兒童期的時間窗口做好近視控制。因此，應該充分重視兒童近視問題，低齡兒童強調預防近視（推遲近視發(fā)生），學齡兒童強調控制近視，避免發(fā)展為高度近視。

·高度近視者在60歲之前有相當長的生命周期是視覺損害的“潛伏期”，不會表現出明顯的視覺問題。因為存在“潛伏期”，近視患者很容易忽略這一風險。

·屈光手術并不能減少近視并發(fā)癥的風險，而且屈光手術的普及會掩蓋高度近視患者的視覺損害并發(fā)風險，未來應加強對接受過屈光手術的高度近視患者的眼健康教育。

·預計未來一代人的平均壽命更長，如果60歲就因為近視并發(fā)癥造成視覺損害（低視力/盲），那么余下的幾十年生活質量將嚴重受損。

6 展望

正如中國殘疾人聯合會主席張海迪在《殘疾兒童康復教育教材叢書》一書的序言中所說，“今天，一些孩子的殘疾，讓醫(yī)學科學更深刻地認識生命，認識什么是殘疾之痛，并且探尋預防殘疾的途徑，探索更好的康復技術和手段，幫助殘疾孩子獲得功能補償，使他們像健康孩子一樣擁有快樂的童年。希望明天，孩子們的生活中再也沒有痛苦和黑暗，只有陽光、幸福和歡笑。相信這一天很快就會到來?，F在已經有很多地方開展殘疾兒童早期篩查診斷工作，建立殘疾兒童早期干預機制，很多殘疾孩子還享受到免費康復訓練和服務。寒冬過后就是春天，現在春天正在走來，新的希望也正在走來?！?