保護尿控結(jié)構(gòu)前列腺鈥激光剜除術(shù)臨床分析

蔣東方，卜 強，曾明輝，秦鎖炳，夏東東，彭 毅

(南通大學附屬丹陽市人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇 丹陽 212300)

相比傳統(tǒng)金標準“前列腺電切術(shù)”，近年來臨床研究顯示經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate,HoLEP)切除腺體更徹底，術(shù)中術(shù)后出血更少等方面表現(xiàn)更佳[1-2]。但也存在術(shù)后暫時性尿失禁的發(fā)生率偏高的缺點[3-5]，Giannarini等人在330例傳統(tǒng)HoLEP術(shù)后發(fā)現(xiàn)有24例尿失禁患者(發(fā)生率7.3%)[3]，國內(nèi)學者李海皓等人在早期HoLEP術(shù)后尿失禁發(fā)生率甚至高達14.5%[5]，給術(shù)者及患者都帶來較大心理壓力。為增強術(shù)者和患者信心，筆者在國內(nèi)外前輩探索基礎(chǔ)再做了一些HoLEP技術(shù)改良，現(xiàn)通過回顧性分析研究2018年6月～2019年9月我院90例采用保護尿控結(jié)構(gòu)前列腺鈥激光剜除術(shù)(p-HoLEP)患者手術(shù)臨床資料，探討p-HoLEP臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年6月～2019年9月我院良性前列腺增生(BPH)患者手術(shù)90例臨床資料進行回顧性研究，年齡57～90歲，平均(73.5±16.2)歲。納入本研究組標準的前列腺增生患者均有明確手術(shù)指征：包括反復尿潴留患者61例，前列腺癥狀對生活有嚴重影響10例，膀胱結(jié)石8例，反復肉眼血尿5例，反復尿路感染3例，雙側(cè)腎積水2例，合并腹股溝斜疝1例；上述有手術(shù)指征患者同時合并高血壓病22例，糖尿病12例，心律失常12例，口服阿司匹林患者2例，有前列腺電切手術(shù)史2例；研究患者均排除前列腺癌、尿道狹窄、膀胱腫瘤、神經(jīng)源性膀胱等疾病。所有患者均行全面術(shù)前評估，包括前列腺肛門指檢(DRE)、心電圖及心臟彩超、前列腺特異性抗原(PSA)、凝血四項、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)、生活質(zhì)量評分(QOL)、B超測定前列腺體積(Prostate Volume PV)等情況，所有患者無絕對手術(shù)禁忌證；其中PV在46～115 ml，平均為(65.5±23.5)ml；相關(guān)研究患者及家屬已知情并同意，本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過。

1.2方法:所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外椎管麻醉，有同一術(shù)者完成，膀胱沖洗液為0.9% NaCl溶液。

p-HoLEP研究組：經(jīng)尿道置入F26鈥激光剜除鏡及套件(德國STORZ公司)、科醫(yī)人公司100W鈥激光設(shè)備系統(tǒng)配備 550 μm激光光纖。觀察尿道及前列腺各葉增生情況、精阜、膀胱等情況：①剜除功率設(shè)定為60 W(1.5 J/40 Hz)；②在精阜前方5點6點處予鈥激光爆破切開前列腺組織至“外科包膜”(此處前列腺增生組織相對薄，容易顯示及識別外科包膜)，利用鈥激光爆破功能鈍性推剝使中葉與外科包膜分離并適當推向膀胱，充分顯露外科包膜層面；③保留部分前列腺尖部，即在距離前列腺尖部0.5 m黏膜處運用鈥激光切割一圈離斷增生腺瘤與尖部，同時制造解剖標志定位主動保護遠端尿道括約肌群；④以暴露處外科包膜5點作遠端的起點、逆時針使前列腺腺體沿外科包膜爆破分離腺體組織，將腺瘤左葉推向膀胱，再以7點起點順時針使腺體組織沿包膜推進，將右葉推向膀胱；⑤兩側(cè)葉在12點會師，退鏡至前列腺尖部保留約0.5 cm，前列腺前聯(lián)合腺體組織鈥激光離斷后推入膀胱內(nèi)；⑥距膀胱頸部黏膜約0.3 cm處直視下“開窗”離斷腺體與膀胱頸部黏膜；⑦降低鈥激光功率至40 W(1.0 J/40 Hz)止血創(chuàng)面并修切前列腺尖部組織。術(shù)畢放置F22號三腔導尿管并予以膀胱沖洗處理。剜除前列腺后更換配套腎鏡及國產(chǎn)豪客公司前列腺組織粉碎器，粉碎并吸出作病理送檢。①⑦減少對尿道括約肌群熱損傷，減少包膜穿孔及穿入?yún)^(qū)域內(nèi)尿控神經(jīng)的熱損傷，②④減少鏡鞘杠桿撬動，減輕杠桿牽拉損傷，③⑤避免誤傷前列腺被動括約肌及橫紋肌括約肌，⑥保留膀胱頸部的環(huán)狀纖維的完整性，保護尿道內(nèi)口內(nèi)括約肌。

1.3檢測指標:記錄術(shù)中出血量(出血量=膀胱沖洗液血紅蛋白濃度×沖洗液總量)、(剜除+粉碎)手術(shù)時間、包膜穿孔例數(shù)、剜除前列腺重量、術(shù)后膀胱沖洗時間、保留導尿及住院天數(shù)總時間、尿失禁例數(shù)，拔導尿管后再次發(fā)生尿潴留例數(shù)，隨訪術(shù)后6個月內(nèi)再出血及尿道狹窄情況，收集患者術(shù)前及術(shù)后6個月尿流方面指標，IPSS評分、QOL評分、殘余尿量、Qmax。隨訪患者在咳嗽、走路、站立甚至平躺時等出現(xiàn)尿道外口有尿液漏出，考慮存在壓力性尿失禁。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù):p-HoLEP研究組90例手術(shù)均一次性順利成功，手術(shù)時間42～115 min、平均(68±15.50)min，術(shù)中術(shù)后無輸血情況，手術(shù)出血量45～95 ml，平均(72.5±15.5)ml，術(shù)中未見有包膜穿孔，前列腺組織粉碎過程中未見膀胱損傷，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗7.5～38.5 h，平均(30.15±22.5)h、保留導尿約18～76.5 h，平均(46.5±28.5)h；剜除前列腺。重量31.1～88.7 g，平均(56.3±26.6)g；住院時間3.5～9.0 d，平均(6.5±2.5)d。

2.2隨訪術(shù)后尿流及尿控數(shù)據(jù)：術(shù)后有1例拔除導尿管后再次發(fā)生尿潴留，發(fā)生率1.11%，重新留置導尿1周后成功拔除后恢復排尿；有12例患者主訴明顯有尿頻、尿急、膀胱刺激癥狀；拔除導尿管后有2例患者有漏尿情況，術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率2.2%；進行盆底肌肉提肛訓練后4周內(nèi)完全恢復控尿，有1例術(shù)后2個月后恢復控尿，6個月后隨訪未發(fā)現(xiàn)再有尿失禁患者；隨訪術(shù)后6個月IPSS評分、Qmax、QOL評分較術(shù)前均有顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。6個月內(nèi)未見再出血患者；術(shù)后6個月內(nèi)有未見尿道狹窄及膀胱頸閉鎖患者。

表1 術(shù)前術(shù)后6個月隨訪指標

3 討論

BPH是一個解剖學診斷，手術(shù)卻要解決功能性問題，主要解除下尿路梗阻，恢復正常尿流率，并盡可能延長復發(fā)時間，同時注意保護勃起和射精功能，特別是尿控功能的保護。HoLEP以其剜除腺體相對徹底、出血少等優(yōu)點，已在臨床實踐上得到越來越多使用，最新的AUA及EUA指南已經(jīng)推薦HoLEP為治療BPH主流術(shù)式[6]。但因剜除腺體“過分”徹底又極易損傷男性尿控結(jié)構(gòu)，導致術(shù)后暫時性尿失禁發(fā)生率偏高[3-5]，打擊術(shù)者信心，阻礙HoLEP廣泛使用。

尿控結(jié)構(gòu)主要是包括近端尿道括約肌群和遠端尿道括約肌群，近端尿道括約肌群由膀胱頸部的“尿道內(nèi)口內(nèi)括約肌”和前列腺前括約肌構(gòu)成在內(nèi)控尿復合體[7]，維持尿道內(nèi)口壓態(tài)勢有關(guān)鍵作用，射精時維持后尿道壓減少逆行射精[8]，“前列腺前括約肌”為逼尿肌內(nèi)層縱行肌延續(xù)至后尿道的平滑肌。遠端尿道括約肌群包括橫紋肌括約肌、精阜周圍尿道平滑括約肌、“前列腺被動括約肌”和部分骨盆結(jié)締組織[9]，橫紋肌括約肌含繞著前列腺尖部尿道，在前列腺剜除術(shù)中容易受傷。目前研究表明，常規(guī)HoLEP術(shù)后尿失禁原因多考慮操作過程對尿控結(jié)構(gòu)組織造成鈥激光切割損傷、鏡鞘撬動的機械牽拉壓迫損傷[10]、較重的鈥激光的熱損傷。谷猛等在305例前列腺增生患者采用最大限度保留控尿功能的剜除術(shù)，術(shù)中的關(guān)鍵在于保留近前列腺尖部近外括約肌尿道黏膜約0.5 cm，增加“安全墊”明顯保護了前列腺被動括約肌和橫紋肌括約肌，臨床結(jié)果顯示其改良術(shù)式術(shù)后壓力性尿失禁僅有4例(1.3%)[11]。李海皓等對194例BPH患者亦主動地部分保留前列腺前括約肌和前列腺被動括約肌，同時明顯減少鏡鞘撬動的杠桿損傷及機械牽拉傷，其改良HoLEP手術(shù)臨床研究結(jié)果顯示只有7例(3.61%)患者出現(xiàn)短期的壓力性尿失禁，76例有性交者中22例出現(xiàn)逆行射精(28.95%)，對尿控和射精功能均有保護效果[12]。Mavuduru等人在HoLEP及TURP對照研究中發(fā)現(xiàn)，HoLEP中尿失禁原因考慮多為鈥激光對尿道內(nèi)外括約肌造成較重的熱損傷[13]，劉可等對90例前列腺增生癥患者使用40 W低功率鈥激光開展HoLEP術(shù)，與90 W高功率鈥激光前列腺剜除術(shù)療效相似[14]，說明低功率鈥激光兼具低熱損傷和爆破剜除效果，但40 W功率激光在尋找外科包膜層面時較困難，爆破剝離腺體效率偏低，故筆者術(shù)中靈活調(diào)整鈥激光剜除功率，剜除功率設(shè)定為60 W(1.5 J/40 Hz)，降低鈥激光功率至40 W(1.0 J/40 Hz)止血創(chuàng)面并修切前列腺尖部組織，減小鈥激光熱損傷時不失剝離增生腺體的剜除效率。根據(jù)前列腺尿控結(jié)構(gòu)解剖及HoLEP技術(shù)特點，借鑒各位前輩的相關(guān)探索經(jīng)驗對常規(guī)HoLEP手術(shù)上進行了技術(shù)改良，在前列腺尖部0.5 cm的黏膜運用鈥激光切割一圈，制造解剖標志定位，主動保護尿控結(jié)構(gòu)中的前列腺被動括約肌及橫紋肌括約肌，避免誤傷，在剜除術(shù)前尿道黏膜結(jié)構(gòu)清楚、完整情況下進行，解剖標志清晰，可操作性強；充分利用鈥激光爆破功能分離腺體及包膜層面，減少鏡鞘杠桿撬動，減輕杠桿牽拉損傷，同時術(shù)中注意保留膀胱頸部的環(huán)狀纖維的完整性，保護尿道內(nèi)口內(nèi)括約?。恍g(shù)中對前列腺尖部腺體及包膜黏膜的止血，降低鈥激光功率至60 W，并在外科包膜下操作，減少對尿道括約肌群及對穿入?yún)^(qū)域內(nèi)尿控神經(jīng)的熱損傷； 本研究顯示創(chuàng)新性p-HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率2.22%，與傳統(tǒng)高質(zhì)量HoLEP研究相比(4.8%～14.5%)在尿控方面有明顯優(yōu)勢；跟國內(nèi)多個泌尿外科中心改良HoLEP術(shù)式研究組表現(xiàn)不相伯仲。當然這結(jié)論還需更多樣本進一步隨訪研究及相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計優(yōu)化。HoLEP術(shù)在外科包膜間隙利用鈥激光爆破功能推剝，使前列腺增生腺體與包膜分離并推向膀胱，從增生前列腺腺體血供根部止血，術(shù)中相對“根治性”止血及剜除創(chuàng)面平整均有利于控制術(shù)后膀胱沖洗時間及術(shù)后短期再出血，也利于降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率(p-HoLEP研究組1.11%)；拓展有心腦血管疾病須口服抗凝藥前列腺增生患者手術(shù)適應(yīng)證，減少圍手術(shù)期風險，提高了HoLEP手術(shù)的普適性。p-HoLEP研究組術(shù)后6個月IPSS評分、QOL評分及Qmax較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明p-HoLEP術(shù)后尿流指標改善明顯，臨床療效確切。

綜上所述，p-HoLEP術(shù)式剜除腺體多、術(shù)后恢復快、控尿功能有優(yōu)勢，在解剖性剜除增生腺瘤與保護尿控功能之間達到較好平衡統(tǒng)一，因此p-HoLEP術(shù)式值得在掌握常規(guī)HoLEP基礎(chǔ)上推廣。