PKRP、PVP聯(lián)合PKRP治療良性前列腺增生的療效對比分析

冷太平，王 亮，李沙丹，劉吉文，秦詩沅

BPH是中老年男性常見疾病，隨著我國人口老齡化的加劇，BPH所致的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)成為老年人的嚴(yán)重癥狀負(fù)擔(dān)[1]。PKRP與PVP以其各自優(yōu)勢成為目前常用的外科治療技術(shù)。PKRP以生理鹽水作為沖洗液和導(dǎo)電液，能量限制在兩極之間，切除效率高，具有良好的止血效果，是繼單極前列腺電切術(shù)后最主流的BPH手術(shù)方式；近年來，激光技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用和推廣，其中綠激光高選擇性被血紅蛋白吸收，熱傳導(dǎo)效果較小，在高效汽化同時有效止血，即便是對于接受抗凝治療的高?；颊?，綠激光汽化前列腺也是安全的[2]。雖然兩種手術(shù)方式都安全有效，但平衡預(yù)期結(jié)果和可能的風(fēng)險在臨床決策中是至關(guān)重要的，如何將手術(shù)方案最優(yōu)化，是BPH手術(shù)面臨的難題和研究熱點。本研究旨在探討評估PVP、PKRP技術(shù)組合的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月～2019年12月分別采用PKRP、PVP聯(lián)合PKRP治療的BPH患者臨床資料，共123例，年齡54～86（70.5±5.6）歲，術(shù)前超聲測定前列腺體積35～111（67.4±18.2）ml，均受LUTS癥狀困擾。合并膀胱結(jié)石11例，尿路感染58例，曾發(fā)生或反復(fù)尿潴留25例，雙腎積水8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)直腸指檢、超聲診斷BPH，尿流動力學(xué)檢查證實膀胱出口梗阻；排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸攣縮或尿道狹窄，以及既往有尿道、前列腺、膀胱手術(shù)史的患者。合并癥中高血壓62例，糖尿病12例，腎功能損害6例，慢性阻塞性肺疾病26例，心腦血管疾病32例。手術(shù)方式分為PKRP組（n=61例），PVP+PKRP（n=62例）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。

患者術(shù)前血壓、血糖調(diào)控至麻醉手術(shù)安全范圍，腎功能不全患者行膀胱穿刺造瘺引流，所有內(nèi)科疾病經(jīng)治療后達到手術(shù)要求。兩組患者年齡、前列腺體積、IPSS、QOL評分、Qmax、RUV比較無顯著差異（P＞0.05，表1），具備可比性。

表1 術(shù)前兩組患者基線資料比較(?s)

表1 術(shù)前兩組患者基線資料比較(?s)

分組 年齡(歲)前列腺體積(ml) IPSS QOL Qmax(ml/s)RUV(ml)PKRP 70.7±6.0 66.8±19.1 24.0±2.2 4.6±0.9 5.5±1.9 84.1±36.8 PVP+PKRP 70.2±5.3 67.9±17.4 24.8±2.1 4.5±0.8 5.9±1.7 86.1±31.2 t -0.550 0.334 2.057 -0.569 1.274 0.320 P 0.266 0.584 0.711 0.395 0.659 0.273

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 綠激光手術(shù)系統(tǒng)（北京瑞爾通激光科技有限公司，AURORA系列），直出式，功率120 W。電切鏡及等離子發(fā)生器（日本奧林巴斯公司，F(xiàn)26，30度），電切功率160～280 W，電凝功率80～100 W。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者術(shù)前均經(jīng)充分溝通，獲得知情同意，由患者自行選擇手術(shù)方式并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)中均由同一名經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成。手術(shù)經(jīng)過如下，PVP+PKRP組：全麻滿意后，常規(guī)置入鏡鞘，仔細檢查后尿道、BPH程度、精阜位置、膀胱內(nèi)壁與輸尿管開口。先行綠激光汽化，更換綠激光手件，置入綠激光光纖，以生理鹽水為沖洗液，分別沿前列腺5、7點方向由膀胱頸部至精阜縱行切出一條較寬大的溝槽，深達包膜，再距增生腺體表面約1～3 mm“轉(zhuǎn)軸式”均勻氣化各腺葉，注意保護尿道外括約肌與精阜。然后更換電切鏡及電切器械，將殘余增生的腺體按右、左、中葉依次切除，深達外科包膜，保護精阜完整，創(chuàng)面徹底止血，反復(fù)沖洗并吸出組織碎片及血塊，拔出鏡鞘，擠壓患者下腹部見粗大尿線，留置20F三腔尿管，持續(xù)膀胱內(nèi)沖洗。PKRP組全麻后使用26F電切鏡按常規(guī)手術(shù)方式進行。

1.3 對比指標(biāo) 比較兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時間、住院時間差異；術(shù)后6個月主觀指標(biāo)（IPSS、QOL評分）改善情況及客觀指標(biāo)Qmax提升情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示；組間比較采用t檢驗或Mann-Whi tney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 PVP+PKRP組較PKRP組，術(shù)中出血量較少，術(shù)后帶管時間和住院天數(shù)減少（P＜0.05，表2）。術(shù)后并發(fā)癥：兩組均無電切綜合征發(fā)生；PKRP組：包膜穿孔1例，尿道狹窄1例，膿毒血癥1例，拔除尿管后急性尿閉1例，拔除尿管后尿失禁3例。PVP+PKRP組：肺部感染1例，術(shù)后腦梗塞1例、拔出尿管后出現(xiàn)不同程度的尿失禁2例，排尿困難2例。術(shù)后尿失禁、尿閉患者經(jīng)治療后取得恢復(fù)較好。

表2 兩組手術(shù)情況比較(?s)

表2 兩組手術(shù)情況比較(?s)

分組 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 留置尿管時間（d） 術(shù)后住院時間（d）PKRP 63.0±18.8 84.1±36.8 4.7±1.1 6.4±1.1 PVP+PKRP 77.7±12.3 62.7±18.7 3.6±0.7 5.2±0.8 t 5.117 -4.067 -6.753 -6.970 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后6個月主觀感受評分（IPSS、QoL）明顯改善，客觀指標(biāo)Qmax較術(shù)前明顯提升（P＜0.05），其中PVP+PKRP組更明顯，見表3。

表3 術(shù)前與術(shù)后6個月指標(biāo)對比(PVPPKRP組)(?s)

表3 術(shù)前與術(shù)后6個月指標(biāo)對比(PVPPKRP組)(?s)

時間 IPSS Qo L Qmax（ml/s）術(shù)前 24.8±2.1 4.5±0.8 6.0±1.8術(shù)后6個月 6.5±1.6 2.2±0.5 22.5±4.8 t 51.601 18.160 -15.166 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 圍手術(shù)期資料比較 對于高齡（≥70歲）及大體積前列腺（≥80 ml）患者分組中，PVP+PKRP組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后拔管時間較PKRP組具有顯著優(yōu)勢（P＜0.05，表4）。

表4 圍手術(shù)期資料比較(年齡≥70歲,前列腺體積≥80 mI）

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）仍是BPH（30～80 ml）合并中重度LUTS患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，但出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，如術(shù)中出血量較多、包膜穿孔、術(shù)后出血、稀釋性低鈉血癥等[3]。自2000年以來，用于外科治療BPH的新能源系統(tǒng)逐漸興起，包括雙極和各種激光能量，在臨床應(yīng)用中逐漸取代TURP，同時各種技術(shù)在實際應(yīng)用中又存在不同問題與挑戰(zhàn)[4]。

在PKRP與PVP的治療選擇上，EAU指南[5]推薦PKRP、PVP（80 W、120 W、180 W）作為治療體積30～80 ml伴中重度LUTS患者的TURP替選方案；而AUA專家組[6]指出PVP可能對體積較小的前列腺更有效，當(dāng)前列腺體積＞60～80 ml時，轉(zhuǎn)化為TURP的風(fēng)險增加，患者的預(yù)期也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整，而PKRP因切除效率高，稀釋性低鈉血癥的風(fēng)險低，患者能耐受更長的手術(shù)時間，更適用于較大的腺體。因此PVP雖然較PKRP止血控制更佳，出血量更少，術(shù)后恢復(fù)較快，但切割效率有限，遠期療效存在爭議，需要進一步研究評估其在BPH手術(shù)中的獨特地位。

基于指南對BPH外科治療的指導(dǎo)，各種新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，評估哪種方式可能對哪些患者更有好處，是臨床外科醫(yī)生需要不斷優(yōu)化的問題。目前國內(nèi)對于PVP與PKRP的聯(lián)合，主要是先行PKRP，再行PVP[7]；也有PVP+PKRP+PVP[8]，都處于嘗試階段。本研究采取先行PVP再行PKRP的方式，總結(jié)出以下體會：首先前列腺腺體的主要血供來源于膀胱頸后唇5、7點方向，既是切割過程中最容易發(fā)生出血的部位，也是常見的腺葉增生部[9]，表面常可見怒張血管，先利用綠激光高效的氣化及止血能力，處理前列腺5、7點鐘方向增生腺體，然后“轉(zhuǎn)軸式”處理兩側(cè)葉增生腺體，過程中在易出血部位觀察到出血明顯減少，視野較單純PKRP更佳，此時腺體表面常不規(guī)整，持續(xù)使用PVP，能量易被周邊腺體部分吸收致激光效能降低。再利用PKRP其高效性能切除殘余腺體，處理由汽化所致的不規(guī)整平面，使平面更加清晰，有效預(yù)防包膜穿孔，既將增生腺體切除充分，也能取得前列腺癌好發(fā)部位外周帶的活檢組織，也避免了后行PVP所致創(chuàng)面不規(guī)整所帶來術(shù)后可能出現(xiàn)的排尿不適，或最后加行PKRP修整創(chuàng)面；同時也避免了綠激光持續(xù)的高溫電極刺激所致的熱損傷，術(shù)后患者帶管時間也相應(yīng)縮短。整個過程，前期在容易出血部位創(chuàng)造出血少的良好視野，中后期經(jīng)PKRP高效切割，總耗時接近單純PKRP手術(shù)時間，一定程度上也可預(yù)防術(shù)后感染（呼吸道、泌尿道）、靜脈血栓等。這在高齡大體積BPH患者的圍術(shù)期管理中的重要性尤為突出，在確保圍術(shù)期安全、術(shù)后療效確切的前提下，采取適當(dāng)措施縮短手術(shù)時間是必要的。本組利用PVP聯(lián)合PKRP治療18例高齡大體積BPH患者，結(jié)果顯示術(shù)時與PKRP組相近，但術(shù)中出血及術(shù)后帶管時間明顯占優(yōu)，這可能與PVP前期氣化止血相關(guān)，氣化后的平面也為后期高效切除腺體創(chuàng)造了條件，避免了反復(fù)出血止血，也減少了因視野不佳反復(fù)更換膀胱腔內(nèi)沖洗液的時間。在術(shù)后6個月隨訪中，PVP聯(lián)合PKRP也顯示出穩(wěn)定持久的療效。此外，采用激光或雙極行前列腺剜除術(shù)治療大體積BPH已被指南推薦為開放前列腺摘除的替選方案，但學(xué)習(xí)曲線陡峭，廣泛接受的速度較慢，短時間難以廣泛開展。PVP手術(shù)技巧層面與PKRP類似，二者相結(jié)合在臨床中應(yīng)用更切實可行。

隨著BPH腔內(nèi)治療的進展，技術(shù)層面包括切除、氣化和剜除術(shù)，硬件層面包括電切器、各類激光等，優(yōu)化患者分層是臨床實踐面臨的挑戰(zhàn)，即根據(jù)患者的特征（前列腺大小、出血風(fēng)險、預(yù)期壽命）來評估哪種技術(shù)或技術(shù)組合對患者最佳。本組通過先行PVP再行PKRP治療BPH獲得了安全、有效的臨床結(jié)果，對高齡大體積BPH亦適用。本研究為回顧性分析樣本量較小，存在選擇偏倚，尚需大數(shù)據(jù)、隨機對照控制混雜偏倚加以研究驗證。