賈銳 杜一鳴 鄒錦
(黔南州人民醫(yī)院泌尿外科,貴州 都勻 550400)
目前對于孤立腎結(jié)石患者的治療原則為在保留孤立腎的腎功能前提下,有效清除結(jié)石以及盡可能降低手術(shù)并發(fā)癥[1],傳統(tǒng)治療主要采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)和體外沖擊波碎石術(shù),但均存在其不足之處,如出血風險較高、結(jié)石清除率不高等[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)因具有高結(jié)石清除率的優(yōu)勢逐漸在臨床應(yīng)用廣泛[3],但對于孤立腎結(jié)石手術(shù)方式的選擇仍存在爭議。本文主要探討FURL術(shù)與mPCNL術(shù)在治療孤立腎結(jié)石中的有效性和安全性。
1.1一般資料 選取2018年9月至2020年5月我院收治的孤立腎結(jié)石患者156例。對于結(jié)石直徑較大、分布單組腎盞者優(yōu)先選擇mPCNL,對于結(jié)石直徑較小、分布多組腎盞者優(yōu)先選擇FURS。根據(jù)手術(shù)方式不同將研究對象分為FURL組(n=87)和mPCNL組(n=69)。FURL組男66例,女21例;年齡26~69歲,平均(48.56±8.62)歲;平均結(jié)石直徑(2.12±6.83)cm;結(jié)石數(shù)量:單發(fā)11例,多發(fā)69例,鹿角形7例。平均結(jié)石直徑(2.39±6.72)cm;孤立腎類型:解剖性孤立腎10例,功能性孤立腎77例;孤立腎位置:左側(cè)45例,右側(cè)42例。mPCNL組男52例,女17例;年齡28~68歲,平均(47.91±8.42)歲;結(jié)石數(shù)量:單發(fā)9例,多發(fā)55例,鹿角形5例。孤立腎類型:解剖性孤立腎8例,功能性孤立腎61例;孤立腎位置:左側(cè)34例,右側(cè)35例。納入患者經(jīng)泌尿系B超檢查和CT尿路造影等影像學檢查確診為孤立腎結(jié)石。已排除合并全身出血性疾??;合并嚴重心肺功能不全者;輸尿管狹窄、腎結(jié)核、腎腫瘤者;精神障礙者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2方法 mPCNL組:患者取截石位,全身麻醉。將輸尿管鏡置入尿道,將F5輸尿?qū)Ч懿迦胼斈蚬荛g嵴與患側(cè)輸尿管,后退出輸尿管鏡,保留尿管并固定。將患者體位更換為俯臥位,采用超聲定位腎盞,18 G穿刺針穿刺,退出針芯后有尿液流出提示穿刺成功,置入安全導絲,使用筋膜擴張器將穿刺通道擴張至F16,建立經(jīng)皮腎取石通道。在導絲引導下置入輸尿管硬鏡,在腎內(nèi)集合系統(tǒng)中尋找結(jié)石,接通碎石機和鈥激光光纖進行碎石,采用灌注水流通過皮腎通道沖出碎石,較大的難以沖出的采用取石鉗夾出,檢查神內(nèi)集合系統(tǒng)內(nèi)無殘留結(jié)石后,留置雙J管,留置導尿管和腎造瘺管。術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。術(shù)后2~3 d拔除尿管,通過KUB檢查了解雙J管位置,明確有無結(jié)石殘留,術(shù)后1個月復查時拔除雙J管,行KUB和B超檢查。FURL組:采用FURL術(shù)進行治療,術(shù)前2周常規(guī)留置雙J管患者取截石位,采用全身麻醉或硬膜外麻醉,在輸尿管硬鏡下沿導絲進入患側(cè)輸尿管,觀察輸尿管有無狹窄或扭曲,留置導絲后放置F12~14一次性導尿管送鞘,輸尿管軟鏡沿導入鞘上行至腎盂,探查腎盂和腎盞,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖,將結(jié)石周圍向中心將其蠶食至粉末狀,視同套石網(wǎng)取出體積較大的碎石,保留導尿管,術(shù)后放置雙J管引流。術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。術(shù)后2~3 d拔除尿管,通過KUB檢查了解雙J管位置,明確有無結(jié)石殘留,術(shù)后1個月復查時拔除雙J管,行KUB和B超檢查。
1.3觀察指標 記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后Hb下降值和住院時間。分別于術(shù)后1~3 d、術(shù)后1個月采用CT或KUB檢查兩組患者結(jié)石清除率,檢查顯示無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm,臨床無癥狀則可視為結(jié)石清除成功。采用Caiven-Dindo并發(fā)癥分級標準對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進行分級,記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。
2.1術(shù)中和術(shù)后指標的比較 FURL組術(shù)后Hb下降值明顯低于mPCNL組,住院時間明顯短于mPCNL組(t=30.045、0.126,P均<0.05),兩組手術(shù)時間無差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組術(shù)中和術(shù)后指標比較
2.2結(jié)石清除率的比較 FURL組術(shù)后1~3 d結(jié)石清除率為94.25%(82例),術(shù)后1個月結(jié)石清除率為96.55%(84例);mPCNL組術(shù)后1~3 d結(jié)石清除率為95.65%(66例),術(shù)后1個月結(jié)石清除率為98.55%(68例)。兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2.3并發(fā)癥發(fā)生率的比較 均為Caiven-DindoⅠ~Ⅱ級,無Ⅱ~Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生。FURL組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于mPCNL組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.817,P<0.05)。見表2。
表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]
本文結(jié)果顯示,術(shù)后Hb下降值明顯低于mPCNL組,住院時間明顯短于mPCNL組,筆者分析原因可能是:(1)mPCNL手術(shù)過程中需更換體位,在建立通道過程中需要進行定位穿刺和擴張,在確定結(jié)石位置后需要逐一將碎石從通道中取出,而FURL只需要通過將結(jié)石碎末化取出,有助于患者預后,對縮短住院時間有顯著效果;(2)相較于FURL,mPCNL手術(shù)需要通過建立通道,穿刺過程中易增加出血風險,而FURL通過人體自然通道進入,不會破壞機體正常結(jié)構(gòu),對手腎實質(zhì)的破壞程度較小,因此術(shù)后Hb下降值明顯高于FURL組;(3)mPCNL需留置造瘺管以引流尿液,而FURL未留置導尿管,因此行mPCNL的患者術(shù)后下床活動時間增加,住院時間進而增加[4-6]。
本文結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時間、術(shù)后1~3 d、術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義,提示兩種手術(shù)方式在清除患者結(jié)石方面效果相近,原因可能是FURL通過采用高頻鈥激光碎石及套石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石進而提高結(jié)石清除率。此外FURL組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于mPCNL組,可能是因為mPCNL在碎石操作中需用水流灌洗腎臟,腎盂可能會因壓力導致液體反流,進而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。
綜上所述,對于孤立腎結(jié)石患者的治療,mPCNL和FURL結(jié)石清除率相似,而FURL在縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢。