趙濱 武超杰 甘剛 聶洪陵 何立民
(1.貴陽(yáng)東方骨科醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng)550002;2.貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550002)
長(zhǎng)期以來(lái),為減少術(shù)中失血,獲得更為清晰的手術(shù)視野,四肢手術(shù)時(shí)常規(guī)使用充氣式止血帶捆綁患肢近端壓迫止血。止血帶在充氣壓迫血管的同時(shí)也壓迫了局部的神經(jīng)及其他組織,可能出現(xiàn)再灌注損傷,神經(jīng)麻痹,肌肉壞死等并發(fā)癥;基于此,作者自主設(shè)計(jì)研發(fā)了一種針對(duì)人體下肢的具有可選擇和可控制性的按壓式止血裝置,只針對(duì)股動(dòng)脈根部(腹股溝處內(nèi)外的髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈)進(jìn)行壓迫,阻斷股動(dòng)脈對(duì)于下肢遠(yuǎn)段的血運(yùn)供應(yīng),同樣可以達(dá)到減少術(shù)中出血,手術(shù)視野清晰等作用,經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的臨床應(yīng)用及隨訪,取得了良好的效果,該裝置已申報(bào)國(guó)家實(shí)用新型專利和發(fā)明專利,現(xiàn)介紹如下。
1.1一般資料 選取2020年1月至2020年8月于貴陽(yáng)東方骨科醫(yī)院行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者45例,根據(jù)術(shù)中止血方式的不同分為,常規(guī)止血帶組(22例,其中女20例,男2例),年齡54~80歲,平均(69.41±7.49)歲,身高1.48~1.68 m,平均(1.54±0.05)m;體重50~85 kg,平均(62.95±9.29)kg;體重指數(shù)(BMI)21.79~36.31 kg/m2,平均(26.35±3.47)kg/m2。按壓式止血裝置組(23例,其中女17例,男6例),年齡53~84歲,平均(66.22±7.33)歲,身高1.45~1.67 m,平均(1.55±0.05)m;體重43~76 kg,平均(58.33±8.40)kg;體重指數(shù)(BMI)18.80~33.78 kg/m2,平均(24.19±3.72)kg/m2。所有手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成,兩組一般資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
1.2設(shè)計(jì)與制作 針對(duì)人體下肢的具有可選擇和可控制性的按壓式止血裝置,由壓墊塊、壓桿、及連接與固定裝置組成,只針股動(dòng)脈進(jìn)行壓迫,阻斷供血,壓迫部位選擇在股動(dòng)脈從盆腔移行進(jìn)入大腿根部行程段,即經(jīng)過(guò)腹股溝韌帶下方,位于恥骨支上方部位,以恥骨支作為反作用力,對(duì)髂外動(dòng)脈與股動(dòng)脈根部之間進(jìn)行壓迫,根據(jù)手術(shù)需要,通過(guò)使用適當(dāng)?shù)膲毫?,不同程度阻斷股?dòng)脈血流量,達(dá)到控制遠(yuǎn)段血流量目的;止血裝置的結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。
圖1 可選擇性可控制性按壓式止血裝置的結(jié)構(gòu)示意圖
1.3使用方法 使用可選擇可控制的按壓止血裝置時(shí),先觸摸股動(dòng)脈在腹股溝部位的搏動(dòng),將血管按壓頭9按壓在股動(dòng)脈血管的上方,通過(guò)旋動(dòng)調(diào)節(jié)螺桿8,進(jìn)行施壓,使按壓桿7端部的血管按壓頭9達(dá)到阻斷股動(dòng)脈供血的目的即可,對(duì)按壓的股動(dòng)脈需選擇正確的位置及方向,按壓部位需要選在髂外血管從盆腔行走到下肢,經(jīng)過(guò)腹股溝韌帶和骨盆恥骨上支處,利用恥骨上支作為對(duì)抗,或者叫反作用力,才能有效發(fā)揮壓迫作用,而如果按壓部位無(wú)論在盆腔或在大腿根部,由于血管的后方為容易移動(dòng)的軟組織,本產(chǎn)品不能發(fā)輝有效按壓的效果。對(duì)按壓的效果或程度的觀察可以通過(guò)多種方法進(jìn)行檢測(cè),B超,簡(jiǎn)易的多普勒(超聲多普勒血流探測(cè)儀),觸摸足背動(dòng)脈,查看肢體末端溫度、顏色等都可運(yùn)用,本組病例均為膝關(guān)節(jié)置換者,股動(dòng)脈壓迫力度達(dá)到手指觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失即可。
1.4療效評(píng)估與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)患者入院時(shí)身高體重,計(jì)算術(shù)前血容量;記錄并分析兩組患者手術(shù)所需時(shí)間,術(shù)中止血帶或按壓止血裝置使用時(shí)間,術(shù)中失血量,術(shù)后顯性失血量,通過(guò)Nadler公式與Gross方程計(jì)算總失血量及隱性失血量。術(shù)后定期門診復(fù)查或隨訪評(píng)估膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有患者均順利完成手術(shù),兩組患者術(shù)前血容量對(duì)比無(wú)明顯差異,具有可比性。按壓裝置組的手術(shù)時(shí)間及使用止血裝置時(shí)間與常規(guī)止血帶組無(wú)差異。術(shù)中失血加術(shù)后可見失血量(如輔料浸血、引流管等)之和為顯性失血量,兩組在顯性失血量方面比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。按壓止血裝置組在隱性失血量及總失血量的數(shù)值上低于常規(guī)止血帶組,但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但按壓裝置組術(shù)后2個(gè)月HSS評(píng)分明顯高于常規(guī)止血帶組,比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。
表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較
表2 兩組術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分的比較分]
術(shù)中應(yīng)用止血帶可大大減少血液的流失,同時(shí)獲得更為清晰的手術(shù)視野,四肢手術(shù)時(shí)止血帶在充氣壓迫血管的同時(shí)也壓迫了局部的神經(jīng)及其他組織,不可避免的帶來(lái)了一系列的問(wèn)題[1-2]。主要問(wèn)題為:(1)使用止血帶將肢體遠(yuǎn)段的血液供應(yīng)全部阻斷,下肢止血帶時(shí)間超過(guò)120分鐘會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)、肌肉等造成缺血性損害[3];(2)手術(shù)后放松止血帶時(shí),肢體遠(yuǎn)段血管瞬間涌入大量血液,可出現(xiàn)再灌注損傷[4],被阻斷的各種組織和器官會(huì)因?yàn)槿毖?、缺氧引起的異常代謝產(chǎn)物,釋放到血液循環(huán)中損害身體其它器官[5];(3)有些臨近軀干的部位無(wú)法使用(如肩部、髖部等),或效果不佳,對(duì)于院前急救,交通傷、戰(zhàn)傷存在在肢體根部或近軀干的肢體大血管破裂不能起到有效止血,導(dǎo)致患者或傷者因此死亡;(4)對(duì)于遠(yuǎn)段的血流的阻斷程度不能進(jìn)行可控制性及選擇性減少,而是動(dòng)脈及靜脈同時(shí)完全性阻斷,如果阻斷不全,會(huì)導(dǎo)致靜脈出血增加。為解決上述問(wèn)題,作者研發(fā)出一種下肢手術(shù)中使用的可選擇性和可控制性的按壓式止血裝置,僅僅阻斷股動(dòng)脈血流,同樣達(dá)到捆綁式止血帶的效果,并顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),且并發(fā)癥極少。
該止血裝置能夠通過(guò)血管按壓頭對(duì)股動(dòng)脈或股靜脈進(jìn)行定點(diǎn)式或選擇性按壓,在使用時(shí),能夠根據(jù)需要,實(shí)現(xiàn)僅僅阻斷動(dòng)脈血或靜脈血,同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)螺桿可控制按壓力度并維持不變,不易波動(dòng),從而能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)動(dòng)脈血管的部分阻斷,即可控制阻斷血流的程度,既可達(dá)到完全阻斷血流,也可僅僅阻斷一部分,保留遠(yuǎn)段人體組織有一定的供血或供氧,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)阻斷,避免了因周圍血管全部阻斷對(duì)肢體或整個(gè)人體造成不利影響。由于只針對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行壓迫,阻斷其對(duì)下肢供血,而人體雙下肢除了股動(dòng)脈供血以外,還有從盆腔的血管(臀上、臀下的血管)與股骨近段的血管(旋股內(nèi)外,股深動(dòng)脈)建立有交通支,故在股動(dòng)脈供血中斷后,下肢組織、器官還存在少量動(dòng)脈供血,靜脈回流也正常,手術(shù)創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)少許出血,但是不影響視野和操作,由于人體存在自身的出血-凝血機(jī)制,側(cè)枝循環(huán)引起的少量出血,還會(huì)啟動(dòng)人體自身凝血機(jī)制,在創(chuàng)面上形成血凝塊,依從了人體自身的出血-凝血機(jī)制及過(guò)程,實(shí)現(xiàn)術(shù)中創(chuàng)面的自身凝血,在解除該裝置壓迫后,創(chuàng)面也基本不出血,后期的隱性失血減少,總出血量能夠大幅減少;使得止血更為精準(zhǔn)、安全、合理及科學(xué)。
本次研究結(jié)果顯示,按壓止血裝置組的隱性失血量(452.13±139.51)mL、總失血量(843.43±389.89)mL均低于常規(guī)止血帶組(600.18±301.72)mL、總失血量(983.82±326.64)mL,盡管應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析后無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,仍可說(shuō)明按壓止血裝置的止血效果優(yōu)于常規(guī)止血帶,按壓止血裝置可避免止血帶導(dǎo)致的一些并發(fā)癥。該止血裝置對(duì)于臨近軀干的大腿上段部位也可有效使用,增加了臨床實(shí)踐使用范圍,對(duì)于院前急救,交通傷、戰(zhàn)傷存在下肢大血管破裂,尤其是大腿根部的血管破裂可以作為一個(gè)開拓、發(fā)展的方向。