前鋸肌平面阻滯聯(lián)合全麻對乳腺癌根治術(shù)患者的臨床效果研究

李林峰 羅曉艷 邵建強(qiáng)

(楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712100)

乳腺癌首選的治療措施乳腺癌根治術(shù)涉及乳腺及腋窩區(qū)，易造成術(shù)后明顯的急性疼痛[1]。研究發(fā)現(xiàn)，25%～69%的急性疼痛可能進(jìn)展為慢性疼痛，即乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)[2]。在臨床上常見利用靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)經(jīng)靜脈給予阿片類藥物進(jìn)行預(yù)防和改善疼痛，但易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[3]。近年來新發(fā)展的超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SAPB)技術(shù)通過阻斷肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面，將局部麻醉藥物注入胸壁前鋸肌間隙，從而阻滯該側(cè)運(yùn)動和感覺神經(jīng)，用于胸壁手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，提供前外側(cè)胸壁良好鎮(zhèn)痛效果。本文主要探討SAPB聯(lián)合全麻在乳腺癌根治術(shù)中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年6月至2019年6月我院普外科收治的70例乳腺癌根治術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組(超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯聯(lián)合全麻)和對照組(常規(guī)麻醉)各35例；觀察組年齡(48.44±7.42)歲，BMI(23.34±1.57)kg/m2，ASA分級：Ⅰ級22例、Ⅱ級13例，術(shù)時(116.54±18.47)min；對照組年齡(50.54±8.45)歲，BMI(24.31±1.56)kg/m2，ASA分級：Ⅰ級25例Ⅱ級10例，術(shù)時(109.22±15.66)min。納入患者均為首次行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的女性患者；術(shù)前未進(jìn)行放化療；無藥物濫用史，近期未使用過鎮(zhèn)痛藥物。已排除羅哌卡因過敏者；顯著性竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者；慢性阻塞性呼吸道疾病、嚴(yán)重心臟疾病、術(shù)前脈搏氧飽和度(SPO2)<95%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、指尖血氧飽和度。放置4～10 Mhz線性超聲探頭在患側(cè)第五肋骨，由局部麻醉針頭在平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)到前鋸肌與背闊肌之間的間隙時先給予試驗劑量2 mL，超聲下見梭形的液性暗區(qū)，注射器回抽無血液、無氣體，觀察組注射0.0375%羅哌卡因20 mL，對照組注射等容量生理鹽水，術(shù)后均行舒芬太尼PCIA，PCIA泵配方：舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊5 mg用生理鹽水稀釋至100 mL并裝入鎮(zhèn)痛泵。參數(shù)設(shè)置：背景輸注1 mL/h，單次劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標(biāo) 對比患者術(shù)后6，12，24，48 h靜息和運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分；記錄對比術(shù)后1，4，8，12，24 h的鎮(zhèn)靜程度(Ramsay)評分；觀察患者術(shù)后6 h內(nèi)呼吸抑制、心動過緩、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)；統(tǒng)計術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥使用情況及患者疼痛控制滿意度評分；疼痛控制滿意度：1分：完全不滿意；2分：不滿意；3分：介于滿意與不滿意之間；4分：滿意；5分：完全滿意。

2 結(jié) 果

2.1靜息和運(yùn)動VAS評分的比較 靜息狀態(tài)下術(shù)后6～24 h，觀察組VAS評分低于對照組(t=2.007、2.341、3.072、2.034，P均<0.05)，兩組運(yùn)動狀態(tài)下各時間點VAS評分無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點靜息和運(yùn)動VAS評分的比較

2.2Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 兩組在1，4，8，12，24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分分別為：觀察組(2.12±0.52)分、(1.98±0.64)分、(2.40±0.25)分、(2.15±0.53)分、(2.44±0.12)分；對照組(2.25±0.63)分、(2.05±0.65)分、(2.15±0.47)分、(2.21±0.22)分、(2.54±0.34)分。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不良反應(yīng) 兩組發(fā)生呼吸抑制、心動過緩、惡心、嘔吐的情況分別為：觀察組0例、5例、1例、1例；對照組3例、13例、9例、3例。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率為17.14%，低于對照組的54.29%(χ2=9.007，P<0.05)。

2.4術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥使用情況及患者疼痛控制滿意度評分 術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組患者舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)按壓次數(shù)、補(bǔ)鎮(zhèn)痛藥率和疼痛控制滿意度評分指標(biāo)優(yōu)于對照組義(t=8.932、2.542、2.230，χ2=8.215，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥使用情況及患者滿意度評分

3 討 論

乳腺癌術(shù)后急性疼痛發(fā)病率可高達(dá)25%～60%[4]，單純依靠全麻和PCIA鎮(zhèn)痛，乳腺癌根治術(shù)術(shù)后疼痛控制效果不理想，阿片類鎮(zhèn)痛藥物引起惡心、嘔吐等不良反顯著[5]。近年來，通過局部神經(jīng)阻滯來減輕術(shù)后切口疼痛逐漸成為一種趨勢[6]。胸椎旁阻滯被認(rèn)為是乳房手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床發(fā)現(xiàn)胸椎旁阻滯仍有6%～12%的失敗率[7]，單個節(jié)段阻滯不成功容易導(dǎo)致阻滯效果的不確切，甚至損傷神經(jīng)。前鋸肌平面阻滯操作以超聲作為引導(dǎo)，在體表淺肌肉(前鋸肌)平面操作，B超下容易定位，增加了阻滯的準(zhǔn)確性，被廣泛應(yīng)用于胸壁手術(shù)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本文結(jié)果顯示，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分無明顯差異，提示兩種鎮(zhèn)痛方式均可達(dá)到適度鎮(zhèn)靜的作用。運(yùn)動狀態(tài)下兩組患者各時點VAS評分未見明顯差異，靜息狀態(tài)下術(shù)后6，12，24 h觀察組比對照組VAS評分低，提示前鋸肌平面阻滯對側(cè)胸和乳腺部位的鎮(zhèn)痛效果尚可，但對腋窩、上臂等部位牽拉痛的鎮(zhèn)痛效果欠佳。前鋸肌平面阻滯使用的羅哌卡因作用時間大約為6～8 h，局部麻醉藥作用于外周神經(jīng)阻滯時，陣痛時間明顯延長。本文結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，觀察組患者較對照組舒芬太尼用量少、PCIA按壓次數(shù)少和補(bǔ)鎮(zhèn)痛藥率低，兩組患者在術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐不良反應(yīng)有明顯差異。觀察組術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較對照組小，提示當(dāng)患者早期疼痛得到有效控制，患者疼痛的閾值將提高，當(dāng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛藥作用減弱時，患者可能對疼痛感受不明顯，減少術(shù)后阿片類舒芬太尼的用量，減少阿片類藥物伴隨的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。觀察組患者疼痛控制滿意度評分較對照組高，進(jìn)一步證實前鋸肌平面阻滯可達(dá)到理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。