MDT模式嵌入婦科卵巢癌臨床教學(xué)的探討

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西·南寧 530022）

0 引言

卵巢癌（ovarian cancer，OC）是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率占女性常見(jiàn)惡性腫瘤的2.4%～5.6%，病死率居?jì)D科腫瘤首位。卵巢癌發(fā)病隱匿，早期常無(wú)特殊癥狀，多數(shù)患者首診時(shí)已為晚期或已轉(zhuǎn)移，并且存在診療難度大、治療方案復(fù)雜、對(duì)放射治療不敏感、藥物治療效果差、復(fù)發(fā)率及病死率高等特點(diǎn)，因而多學(xué)科協(xié)作診療模式成為診斷及治療該病的主流模式。而在臨床教學(xué)中，卵巢癌存在教師難于教授、學(xué)生難于理解、臨床問(wèn)題難于解決等困難，采用卵巢癌MDT模式可為患者量身定制專(zhuān)屬診療方案，解決臨床困難，讓學(xué)生參與其中，可突破傳統(tǒng)教學(xué)困境，解決臨床教學(xué)難題，有望成為臨床教學(xué)的主流趨勢(shì)。

多學(xué)科協(xié)作診療模式（multi-disciplinary treatment，MDT）自20世紀(jì)90年代以來(lái)已成為惡性腫瘤診療模式的國(guó)際趨勢(shì)，是指由多個(gè)相關(guān)學(xué)科的醫(yī)師組成的專(zhuān)家組，針對(duì)某種疾病，通過(guò)協(xié)作討論的形式，對(duì)患者診斷及治療提出自己的看法，最終擬定出使患者獲得最佳療效的臨床診治模式。多學(xué)科協(xié)作診療模式優(yōu)化了卵巢癌的診療方案，為卵巢癌的診治提供新的思路和視角，將MDT模式應(yīng)用于卵巢癌臨床教學(xué)中，打破了傳統(tǒng)教學(xué)中“以教師為中心”的理念及傳統(tǒng)教學(xué)局限于單一學(xué)科的困境，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床能力；有利于提高學(xué)生交流溝通、合理分工及團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平。MDT教學(xué)模式還可培養(yǎng)學(xué)生樹(shù)立腫瘤類(lèi)疾病規(guī)范化診治理念，幫助學(xué)生掌握腫瘤學(xué)規(guī)范化臨床診療路徑，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成精準(zhǔn)的臨床思維方式及嚴(yán)密的臨床思維習(xí)慣。

1 實(shí)施方案

1.1 研究對(duì)象

選擇2019～2020級(jí)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院專(zhuān)業(yè)型碩士研究生40名，隨機(jī)分為兩組：MDT教學(xué)組（20名）和傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組20名），分別使用MDT模式教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)。兩組學(xué)生均為初次在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的專(zhuān)業(yè)型碩士研究生，且在研究生入學(xué)成績(jī)、性別、年齡、專(zhuān)業(yè)、輪轉(zhuǎn)科室等方面無(wú)明顯差異性。

1.2 試驗(yàn)方法

納入MDT教學(xué)組的醫(yī)學(xué)生，由帶教老師組建MDT教學(xué)團(tuán)隊(duì)，提前發(fā)布授課內(nèi)容，并指導(dǎo)學(xué)生查閱卵巢癌的相關(guān)文獻(xiàn)及前沿研究進(jìn)展。選取我科合適的晚期卵巢癌患者，引導(dǎo)學(xué)生采集病史、解讀化驗(yàn)報(bào)告、初步擬定診斷、分析鑒別診斷，制定早期治療方案，并完成病歷書(shū)寫(xiě)、制作病例PPT。在對(duì)該患者開(kāi)展MDT討論時(shí)，邀請(qǐng)普外科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、心肺病科、營(yíng)養(yǎng)科、病理科、B超影像學(xué)等專(zhuān)業(yè)資深醫(yī)師參加討論。由MDT教學(xué)組學(xué)生采用PPT形式匯報(bào)病史，并進(jìn)行床邊體格檢查，討論過(guò)程鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，并根據(jù)學(xué)生個(gè)人專(zhuān)業(yè)及興趣愛(ài)好，且不局限于本專(zhuān)業(yè)，向不同領(lǐng)域老師提問(wèn)，并由MDT組學(xué)生做好討論記錄，完成病歷討論書(shū)寫(xiě)，提交帶教老師審閱。

傳統(tǒng)教學(xué)組則由帶教老師采用常規(guī)臨床帶教方法進(jìn)行授課，包括床旁采集病史、現(xiàn)場(chǎng)體格檢查、化驗(yàn)報(bào)告解讀，并結(jié)合臨床病例進(jìn)行流行病學(xué)、病理生理、組織解剖、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及診療方案的講解。由學(xué)生自行完成病歷書(shū)寫(xiě)及病例PPT制作，提交帶教老師審閱。

1.3 考核方法

兩組學(xué)生完成教學(xué)計(jì)劃后，由本科室教學(xué)小組老師分別對(duì)學(xué)生進(jìn)行病例PPT制作、病歷書(shū)寫(xiě)、理論考核成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)等方面考核，滿(mǎn)分為100分。并通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的形式，進(jìn)行學(xué)生滿(mǎn)意度的調(diào)查，滿(mǎn)分為100分。病例PPT制作依據(jù)廣西中醫(yī)藥大學(xué)課堂教學(xué)PPT制作規(guī)范進(jìn)行評(píng)分；病歷書(shū)寫(xiě)依據(jù)2019版廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；理論成績(jī)從醫(yī)務(wù)部在學(xué)生計(jì)算機(jī)出科理論考試中調(diào)?。慌R床操作技能由本科室教學(xué)小組老師進(jìn)行隨機(jī)抽題考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集的數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行X2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行SK正態(tài)性檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布則以（X±S）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布則以中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，組間進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。若P＜0.05，則表示兩組比較存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

MDT教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生均完成了教學(xué)計(jì)劃，并參加了考核?？己私Y(jié)果MDT教學(xué)組學(xué)生在病例PPT制作、病歷書(shū)寫(xiě)、理論考核成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)方面均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（p＜0.05），如表1。同時(shí)，MDT教學(xué)組學(xué)生滿(mǎn)意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組（p＜0.05），如表2。

表1：MDT教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組考核成績(jī)比較（X±S，分）

表2：MDT教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組滿(mǎn)意度比較（n，%）

2 討論

2.1 MDT教學(xué)模式的必要性

目前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)仍主要采用“教師教、學(xué)生學(xué)”及“授人以魚(yú)”的傳統(tǒng)教育模式，強(qiáng)調(diào)的是理論知識(shí)灌輸和基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，由教師掌控著教學(xué)方式的制定、教學(xué)內(nèi)容的選擇和教學(xué)節(jié)奏的把握，忽略了對(duì)學(xué)生臨床思維及習(xí)慣、循證醫(yī)學(xué)能力及臨床操作技能的培養(yǎng)。

由此產(chǎn)生的也多是知識(shí)型人才而非創(chuàng)造型、實(shí)用型人才,影響了高等醫(yī)學(xué)教育水平的提高。而隨著當(dāng)今社會(huì)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)診療進(jìn)一步專(zhuān)業(yè)化、分科進(jìn)一步精細(xì)化的趨勢(shì)日趨顯現(xiàn)，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量也有了更高的要求，充分突出了專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人才匱乏與當(dāng)今社會(huì)高水平醫(yī)療效果及要求間的矛盾。因而，將MDT模式嵌入醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)以提高教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)改革是勢(shì)在必行。

2.2 MDT教學(xué)模式的意義

MDT教學(xué)具備學(xué)科滲透性強(qiáng)、知識(shí)面廣、精準(zhǔn)化突出等特點(diǎn)，學(xué)生可以通過(guò)聽(tīng)取資深醫(yī)師從多個(gè)角度對(duì)病例進(jìn)行分析講解，更好的掌握卵巢癌的病理、生理及發(fā)病機(jī)制，并獲取治療卵巢癌的最佳診療方案，使理論與實(shí)際相結(jié)合，達(dá)到學(xué)以致用的目的。

2.2.1 增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

MDT教學(xué)模式要求學(xué)生融入病例的討論并參與整個(gè)診療過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生從“要我學(xué)”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”的心態(tài)，并將理論知識(shí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐應(yīng)用，以最大限度發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性。

2.2.2 擴(kuò)展學(xué)生臨床思維

MDT教學(xué)模式以卵巢癌多學(xué)科協(xié)作診療為基礎(chǔ)，要求學(xué)生按照標(biāo)準(zhǔn)模式制作病例PPT，并通過(guò)聆聽(tīng)多學(xué)科資深醫(yī)師的分析講解，開(kāi)闊視野，并學(xué)會(huì)從多角度、多途徑思考問(wèn)題，可培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成精準(zhǔn)的臨床思維方式及嚴(yán)密的臨床思維習(xí)慣，使學(xué)生的病歷書(shū)寫(xiě)、鑒別診斷、知識(shí)理論水平等方面得到提高，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)自信心，最終在潛移默化中提升個(gè)人臨床思維能力。

2.2.3 提高學(xué)生操作水平

在MDT教學(xué)模式中，學(xué)生在床旁進(jìn)行體格檢查，通過(guò)不斷的反復(fù)練習(xí)，讓學(xué)生對(duì)專(zhuān)科操作熟記于心，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自信心，提升操作水平，增加學(xué)生參與手術(shù)的熱情及積極性，為培養(yǎng)實(shí)用型專(zhuān)業(yè)人才奠定基礎(chǔ)。

2.2.4 培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷

多學(xué)科診療模式運(yùn)用于卵巢癌患者，為患者節(jié)約就診時(shí)間，減省就診費(fèi)用，使患者獲得最佳療效及最大的經(jīng)濟(jì)效益。將MDT模式應(yīng)用于臨床教學(xué)中，不斷培養(yǎng)學(xué)生心系患者、悲憫為懷、精益求精的醫(yī)學(xué)人文精神，孕育學(xué)生形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)實(shí)用型人才打下基礎(chǔ)。

2.2.5 增進(jìn)師生情感

采用MDT教學(xué)模式進(jìn)行人才培養(yǎng)，帶教老師通過(guò)對(duì)學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)、引導(dǎo)及答疑解惑的過(guò)程，加強(qiáng)師生間的溝通交流，增進(jìn)師生情感，以吸引更多的醫(yī)學(xué)生選擇從事婦產(chǎn)科事業(yè)。

2.2.6 提高教師教學(xué)水平

教師對(duì)MDT教學(xué)組進(jìn)行帶教過(guò)程中，需指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行高質(zhì)量病例PPT制作、標(biāo)準(zhǔn)病例書(shū)寫(xiě)，并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、診療方案的制定，通過(guò)相互學(xué)習(xí)、互補(bǔ)共進(jìn)的教學(xué)形式，教師的教學(xué)水平得到了提高，教學(xué)質(zhì)量得到了提升。

2.2.7 優(yōu)化教學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)制，推動(dòng)教學(xué)改革進(jìn)展

MDT教學(xué)組采用理論與實(shí)踐相結(jié)合、專(zhuān)科與多學(xué)科相融合、學(xué)科深度與知識(shí)廣度并見(jiàn)、個(gè)人見(jiàn)解與集體智慧并存的形式，讓學(xué)生與教師從多方面促進(jìn)綜合能力的提升。同時(shí)選用他評(píng)與自評(píng)的方式，讓自己及他人了解到自身的不足之處，不斷進(jìn)行整改和提高，優(yōu)化教學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)制，推動(dòng)教學(xué)改革進(jìn)展。

2.3 MDT教學(xué)模式的局限性

MDT教學(xué)因其發(fā)展時(shí)間短，教學(xué)模式尚未完善，在實(shí)行過(guò)程中仍出現(xiàn)一定的局限性：首先，因?qū)W生的理論基礎(chǔ)及操作水平存在較大差異性，故在團(tuán)隊(duì)合作及分工中存在不均衡情況。其次，MDT教學(xué)模式需要強(qiáng)大的師資團(tuán)隊(duì)力量及教學(xué)物資供應(yīng)，無(wú)法提供保證則MDT教學(xué)模式難以持續(xù)進(jìn)行。

3 小結(jié)與展望

多學(xué)科協(xié)作診療模式運(yùn)用于卵巢癌的診治，充分發(fā)揮其整合資源、優(yōu)化方案、取長(zhǎng)補(bǔ)短、相輔相成的優(yōu)勢(shì)，使患者在治療方案、生存質(zhì)量、存活期等方面得到改善，并減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的最優(yōu)化及患者的獲益最大化。MDT模式用于臨床教學(xué)，即可提高醫(yī)學(xué)生的綜合臨床能力，又可提高教師的教學(xué)水平，即為培養(yǎng)專(zhuān)科實(shí)用型人才開(kāi)辟途徑，又為教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)奠定基礎(chǔ)。目前MDT教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)仍存在教學(xué)過(guò)程有待完善、評(píng)價(jià)機(jī)制有待改進(jìn)等困難，但其明確的實(shí)用價(jià)值及良好的應(yīng)用前景，值得我們繼續(xù)探索及持續(xù)改進(jìn)。