雙軌式教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生教學(xué)影響的meta分析

梁敏余 潘藝朝

（[1]遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 廣東·珠海 519090）（[2]廣州市第一人民醫(yī)院 廣東·廣州 510000）

臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生參與臨床實踐活動，深化所學(xué)理論，鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床思維、培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)、提高技術(shù)水平的綜合教學(xué)環(huán)節(jié)，其教學(xué)效果與醫(yī)學(xué)生的總體學(xué)習(xí)質(zhì)量及其綜合水平相關(guān)。臨床實踐教學(xué)的改革更多注重醫(yī)學(xué)生的溝通能力、臨床思維能力等綜合能力方面，而對醫(yī)學(xué)生的理論知識與操作技能的效果存在爭議。以問題為基礎(chǔ)教學(xué)（problem based learning,PBL）或案例教學(xué)（casebasedlearning,CBL）是以學(xué)生為中心，強調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，成為了教學(xué)改革的趨勢。然而各教學(xué)模式都有其弊端，PBL教學(xué)引導(dǎo)作用較低，臨床指向性較差，而CBL的教學(xué)是以臨床案例為主題的指引式教學(xué)，對學(xué)生的學(xué)習(xí)教有目的性和方向性。可見PBL聯(lián)合CBL教學(xué)可相互補充，或有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。但是PBL聯(lián)合 CBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生的理論知識的掌握與操作技能的提高存在爭議，本研究對PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法進(jìn)行meta分析，為高質(zhì)量臨床教學(xué)方法的探討提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

搜索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫，以及Cochrane Library、PubMed、OVID、Springer、EBSCO、ProQuest等英文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為自建庫至2019年3月的隨機對照試驗。搜索主題詞為PBL、CBL；PBL結(jié)合CBL；雙軌教學(xué)；薈萃分析；系統(tǒng)評價；meta分析；問題為基礎(chǔ)的案例教學(xué)模式；case-based learning；problem-based learning；case based teaching；meta。

文獻(xiàn)檢索的步驟包括：檢索CochraneLibrary是否有相關(guān)的meta分析；檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析文獻(xiàn)的文題、摘要、關(guān)鍵詞以確定檢索關(guān)鍵詞；運用關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，根據(jù)檢索文獻(xiàn)的文題及摘要進(jìn)行初步篩選，采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的歸類、整理，篩除重復(fù)的文獻(xiàn)；獲取納入的文獻(xiàn)，并進(jìn)行全文的閱讀，根據(jù)研究設(shè)計、結(jié)局指標(biāo)等排除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符及非隨機對照的文獻(xiàn)；追蹤納入論文的參考文獻(xiàn)。兩名研究者共同完成此過程。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為所有評價PBL結(jié)合CBL教學(xué)效果的隨機對照試驗、類實驗研究。納入對象為臨床實踐中的醫(yī)學(xué)生，包括護(hù)理醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)學(xué)生、口腔醫(yī)學(xué)生等。干預(yù)措施為在臨床過程中，觀察組采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，此教學(xué)模式是選擇臨床案例提出問題；分組并提前分發(fā)要點；醫(yī)學(xué)生查找資料做討論前的準(zhǔn)備；醫(yī)學(xué)生分組討論并回答；老師總結(jié)討論內(nèi)容；教學(xué)反饋。對照組采取一般教學(xué)方法，以教師為中心對學(xué)生進(jìn)行授課，學(xué)生不進(jìn)行自由討論。先由帶教老師總結(jié)大課內(nèi)容，與病人解釋病情，討論總結(jié)。結(jié)局指標(biāo)包括理論成績、案例分析成績及操作技能成績。

1.3 資料提取及資料分析

由2名研究者商討提取的相關(guān)信息，并制定標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表。信息包括研究者、出刊時間、研究對象、樣本量、隨機方法、暴露措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)論等。結(jié)局指標(biāo)中二分類變量的干預(yù)組和對照組發(fā)生事件人數(shù)和樣本量。連續(xù)變量的試驗組和對照組的樣本含量、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

采用 RevMan 5.1軟件對資料進(jìn)行分析。對二分類變量計算相對危險度（Relative Risk，RR），連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)分析統(tǒng)計量。所有變量均以95%的可信區(qū)間（ComfidemceInterval，CI）進(jìn)行分析。若研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若研究間存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2≧50%)，探索異質(zhì)性的來源。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊Version5.1.0質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)：分配隱藏；偏倚情況包括選擇、測量、實施、隨訪、報告；基線。每條指標(biāo)采用“高度偏倚程度”、“中度偏倚程度”、“低度偏倚程度”進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)699篇，其中英文299篇，中文400篇。剔除不同數(shù)據(jù)庫中重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及文題不符的文獻(xiàn)619篇，經(jīng)閱讀摘要、正文，包括實驗設(shè)計、納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)等排除72篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)8篇，研究樣本量為282例，包括臨床專業(yè)、護(hù)理、口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生。研究試驗組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)法。

2.2 meta分析結(jié)果

成績包括基礎(chǔ)理論成績、技能成績、案例分析成績。納入研究8項。部分研究的成績變量采用的是計量法，其他采用的是計數(shù)法。對計量變量進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示PBL結(jié)合CBL教學(xué)法醫(yī)學(xué)生的理論成績高于傳統(tǒng)的教學(xué)方法[SMD=1.07，95%CI（0.76,1.38），P<0.00001]，技能成績也高于傳統(tǒng)的教學(xué)方法[SMD=0.84，95%CI（0.49,1.20），P<0.00001]。其他計數(shù)變量進(jìn)行meta分析，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法醫(yī)學(xué)生案例分析成績與傳統(tǒng)教學(xué)法差別沒有統(tǒng)計學(xué)差異；理論成績及格人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。如圖1-3所示。

圖1：PBL結(jié)合CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法技能成績的比較

圖2：PBL結(jié)合CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法理論成績的比較

圖3：PBL結(jié)合CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法案例分析成績的比較

3 討論

PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的環(huán)節(jié)包括病歷報告、體格檢查、案例討論等，涉及了操作能力、理論知識和案例分析能力方面。本研究meta結(jié)果顯示，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法醫(yī)學(xué)生技能成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，而案例分析成績相對傳統(tǒng)教學(xué)方法沒有統(tǒng)計學(xué)差異，理論成績結(jié)果存在爭議。Aljarallah等研究表明PBL結(jié)合CBL教學(xué)法有50～60%醫(yī)學(xué)生在操作能力方面有顯著的提高，與本研究結(jié)果一致。但本研究理論成績meta分析結(jié)果不一致，部分研究理論成績采用計量方法，meta分析結(jié)果顯示，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法學(xué)生的成績高于傳統(tǒng)教學(xué)模式。而其他研究采用等級評分計數(shù)方法，meta分析結(jié)果顯示，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法醫(yī)學(xué)生的理論成績與傳統(tǒng)的教學(xué)方法無統(tǒng)計學(xué)差異。P Potaliya等研究指出，強調(diào)以學(xué)生為中心的教學(xué)可能對傳統(tǒng)的考試幫助不大。而Murad等對59項研究進(jìn)行meta分析表明，自主學(xué)習(xí)較傳統(tǒng)的教學(xué)方法對醫(yī)學(xué)生在理論知識掌握方面更有優(yōu)勢。各理論成績研究結(jié)果不一致，可能由于傳統(tǒng)的理論考試內(nèi)容局限和方式單一，不能完全反映新教學(xué)方式下的教學(xué)效果。

PBL結(jié)合CBL教學(xué)法是圍繞特定情景的問題和案例進(jìn)行，其過程包括病歷報告、床邊的體格檢查、臨床討論等環(huán)節(jié)。學(xué)生自主學(xué)習(xí)、互相討論，過程突出“團(tuán)隊學(xué)習(xí)”、“解決問題的能力”。PBL結(jié)合CBL教學(xué)法表現(xiàn)的自主學(xué)習(xí)能力、問題解決能力、團(tuán)隊合作、溝通交流等臨床綜合素質(zhì)在考試中沒有得到體現(xiàn)。這提示需加強考試制度改革以適應(yīng)新教學(xué)改革方式。應(yīng)強調(diào)過程考試，增設(shè)多元的考試指標(biāo)，充實綜合的考試內(nèi)容，豐富考試形式。比如注重學(xué)生平時考試，可用提問、討論、小論文等形式考核作為平時成績。考試內(nèi)容除了涵蓋課程的理論知識、基本技能外，應(yīng)增加體現(xiàn)自主學(xué)習(xí)能力的相關(guān)內(nèi)容，增加醫(yī)學(xué)相關(guān)最新的知識，注重知識的實用性和前沿性。另外可增設(shè)共同合作的項目考量。在考試指標(biāo)上應(yīng)體現(xiàn)問題解決能力、團(tuán)隊合作、溝通交流方面等臨床綜合素質(zhì)的考試指標(biāo)。在考試形式上，增加理論問答考試、實地調(diào)查、書面報告等環(huán)節(jié)。通過考試改革適應(yīng)現(xiàn)代的教學(xué)模式。

案例分析討論是PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)學(xué)生臨床推理能力和分析解決問題的能力。而本研究meta分析結(jié)果顯示，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在案例分析得分方面并無優(yōu)勢。其主要的原因是，本meta分析只納入2項案例分析成績，研究尚需進(jìn)一步探討。另外也提示了傳統(tǒng)的案例分析考試較局限，不能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力，因此需要靈活的案例分析考核方式，如把醫(yī)學(xué)生臨床實際處理問題情況納入病例考試中，以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)變能力、臨床分析能力等臨床綜合能力。