腹外病因引起的腹痛

在各個年齡群體中，腹痛是臨床上最常見的癥狀之一。由于其臨床表現(xiàn)和病因的不確定性，能夠?qū)崿F(xiàn)準確、及時的處置難度很大。一方面，因其表現(xiàn)可以是自限性的非特異性腹痛，也可以是危及生命的急進性腹痛；另一方面，除了常見的腹內(nèi)臟器病變導致腹痛以外，腹外臟器異常導致腹痛也不少見。

腹痛的成因可以涉及消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、泌尿、生殖、呼吸、心血管等多個系統(tǒng)甚至精神心理等方面。據(jù)國外研究報道，25%以上的腹痛是由腹外原因引起的，其中有相當一部分患者會出現(xiàn)診斷延遲乃至誤診。因此，充分了解可能以腹痛為主要表現(xiàn)的腹外疾病十分重要。同時，我們也需要了解為何一些患者主訴腹痛，而醫(yī)生卻還要詢問腹部以外的問題以及進行心電圖等看似與腹痛無關的檢查。下面，筆者對幾個急診中常見的腹痛問題進行介紹。

急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及含服硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及心電圖動態(tài)演變，可并發(fā)休克、心力衰竭，甚至危及生命。近年來，心肌梗死在我國呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50 萬。

值得注意的是,約8%的急性心肌梗死患者早期主要表現(xiàn)為急性上腹痛,并伴有惡心、嘔吐、腹肌緊張和腹部壓痛,易誤診或漏診。曾經(jīng)有學者認為，心肌梗死的胃腸道癥狀與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低、組織灌注不足有關，但目前學界更傾向于此種癥狀是心肌梗死時疼痛引起支配腹部神經(jīng)受刺激而產(chǎn)生的牽涉痛，或是下壁心肌梗死時局部損傷，抑或是非感染性炎癥滲出刺激膈肌的結果。對于突發(fā)的腹痛，無論有無可解釋的原因,特別是中老年或是有冠心病相關危險因素的患者,都應及時做好心電圖及心肌酶學檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)可能的急性心肌梗死,挽救患者的生命。

病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指病毒感染導致的心臟局限性或彌漫性的炎癥病變，主要由柯薩奇病毒A 組或B組、埃可病毒等感染引起。其臨床表現(xiàn)主要有胸悶、胸痛、心悸等，與體溫升高程度不匹配的持續(xù)心動過速是較為特異的表現(xiàn)。

由于迷走神經(jīng)傳入纖維感受器主要分布于心臟下壁，心肌由于病毒直接或者間接免疫損傷產(chǎn)生相應部位的病理損害，刺激迷走神經(jīng)纖維就可以引起腹痛，通常以上腹部為主，程度一般較心肌梗死導致的疼痛略輕。此外，病毒感染也可以直接導致腹痛等腹部癥狀。

大葉性肺炎

大葉性肺炎又名肺炎球菌肺炎，是由肺炎雙球菌等細菌感染引起的呈大葉性分布的肺部急性炎癥，常見誘因有受涼、勞累或淋雨等，好發(fā)于青壯年男性和冬春季節(jié)。其臨床癥狀有突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰。肺炎發(fā)生時可能引起病變肺組織乃至胸膜的末梢神經(jīng)異常放電進而誘發(fā)表現(xiàn)在上腹部的牽涉痛。如果肺底部肺炎累及或是炎性滲出刺激到膈肌，則可能直接導致腹痛發(fā)生。臨床工作中甚至經(jīng)常觀察到許多老年肺炎患者由于感染導致發(fā)熱繼而使得腸道脫水，引起腸功能紊亂甚至腸梗阻及腹痛癥狀。

糖尿病酮癥

糖尿病患者血糖控制差或者處于各種應激狀態(tài)時，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時，血中酮體堆積，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥，嚴重者可合并酸中毒。主要表現(xiàn)為乏力、心悸等嚴重脫水癥狀，部分患者可出現(xiàn)腹痛。糖尿病酮癥發(fā)生腹痛的原因尚無明確定論，國內(nèi)外學者多傾向于內(nèi)環(huán)境紊亂后的多因素引起,與高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等有關。如低鈉、低氯和血酮癥可引起胃腸平滑肌廣泛痙攣；低鉀、低鎂引起急性胃擴張和麻痹性暢梗阻，以及脫水引起排便困難，進而導致機械性腸梗阻；內(nèi)環(huán)境紊亂致胃腸平滑肌功能障礙合并植物神經(jīng)功能紊亂；循環(huán)低容量、組織缺氧及胃腸不良代謝產(chǎn)物蓄積、刺激腹膜，腹膜點狀出血，腹腔臟器循環(huán)障礙以及高血糖刺激植物神經(jīng)系統(tǒng)造成功能性幽門梗阻。

面對此類腹痛可能，對不明原因腹痛患者要積極詳細詢問既往是否患有糖尿病及近期血糖控制情況，并且積極完善血、尿酮體檢查，但也不要忽視饑餓、高代謝、嘔吐等其他因素引起的酮癥。這些狀態(tài)可以和腹內(nèi)其他可引起腹痛的疾病同時出現(xiàn)，因而腹痛患者出現(xiàn)化驗結果中酮體升高時，要結合病情進行綜合分析判斷，避免誤診。

腹型紫癜

過敏性紫癜是一種與過敏反應相關的血管炎，其病理變化是毛細血管及小動脈血管壁的纖維樣壞死，血管周圍有漿液滲出及炎性細胞浸潤，可由感染、藥物、食物等誘發(fā)，多見于兒童及青少年，男性罹患多于女性。病變主要發(fā)生于皮膚,但也可發(fā)生于胃腸、關節(jié)、腎臟等部位的血管，引起器官損害及出血。無論何種原因引起的過敏性紫癜都可累及胃腸道，以胃腸道癥狀為典型癥狀時稱為腹型過敏性紫癜。

腹型癲癇

腹型癲癇是一種以發(fā)作性短暫腹痛為主要臨床表現(xiàn)的癲癇。本病的腹痛呈周期性反復發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止突然，疼痛多在臍周，也可涉及上腹部，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉。發(fā)作期間無意識喪失，但常有某種程度的定向力障礙、精神模糊等改變。本病病因不明，多發(fā)生于兒童，成人罕見。

血卟啉病

血卟啉病原稱紫質(zhì)病，大多是因遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉代謝紊亂而發(fā)生的疾病。臨床表現(xiàn)主要有光感性皮膚損害、神經(jīng)精神癥狀和血壓增高。部分患者由于氨基酮戊酸合成酶活性增高，卟膽原增加，直接作用于腸壁和植物神經(jīng)，使其功能紊亂而引起胃腸道劇烈痙攣性疼痛。發(fā)生腹痛的血卟啉病大多屬肝性血卟啉病中的急性間歇型，可驟然發(fā)生，也可被誘發(fā)。某些藥物如磺胺類、利眠寧、眠爾通、苯妥英鈉、麥角胺、雌激素等可誘發(fā)本病，巴比妥類藥可引起致命性的發(fā)作，其他如饑餓、感染也可誘發(fā)。有相關病史及誘發(fā)因素的腹痛患者就診時應高度懷疑。

帶狀皰疹

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。由于此類DNA 病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強烈的炎癥。肋間及軀干部位神經(jīng)是該病引起疼痛的好發(fā)部位，患者可能以腹痛為主訴前來就診。臨床遇到腹痛癥狀較重，但是腹部體征較輕的患者，排除急腹癥后常規(guī)對癥治療效果不佳，就應該動態(tài)觀察皮膚有無異常改變，以警惕帶狀皰疹的可能。

精神性腹痛

精神性腹痛屬于精神功能癥，女性多見。主要因為緊張、焦慮等不安情緒反射到胃，導致上腹部疼痛。癥狀包括胃痙攣、腹脹、腹痛，通常焦慮解除后就能減緩癥狀，以功能性病變?yōu)橹?。但需要注意的是，長期壓力過大會導致胃酸分泌過多、胃黏膜屏障受損，誘發(fā)消化性潰瘍。所以，即便是情緒相關的腹痛，也需要在除外其他器質(zhì)性病變后才能確立精神性腹痛的診斷。

其他諸多可引起腹部內(nèi)環(huán)境、免疫狀態(tài)、神經(jīng)功能紊亂，卻又不是以腹內(nèi)臟器為原發(fā)部位或者主要部位的疾病，如低鉀血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、格林巴利綜合征等，都可以導致患者出現(xiàn)腹痛，甚至以腹痛為其首發(fā)表現(xiàn)。所以處置腹痛患者時，全面采集病史，注意起病誘因、腹痛部位、性質(zhì)與程度及伴隨癥狀，了解加重或緩解因素、對治療的反應和既往史等信息都極為重要。在腹痛原因不明或腹部體檢無重要陽性體征時，更應注意腹外疾病所致的急性腹痛，必要時以明確或解決腹外病因為目標——“治”之“肚”外。