甲苯磺酸瑞馬唑侖在全身麻醉患者中應(yīng)用的有效性和安全性

許韓波，黃燕洪，莊琳琳，許春城，黃偉斌，陳曉梅

普寧市人民醫(yī)院藥學(xué)部辦公室 (廣東普寧 515300)

目前，臨床麻醉作為外科手術(shù)的基礎(chǔ)，以高質(zhì)量、低不良反應(yīng)的鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定生命體征為目標(biāo)，不斷提高麻醉藥物使用的有效性和安全性。隨著無痛檢查(包括無痛內(nèi)鏡等)和外科手術(shù)量的增加，根據(jù)患者自身情況和檢查或手術(shù)方式選擇合理的麻醉藥物對于麻醉醫(yī)師尤其重要。甲苯磺酸瑞馬唑侖作為一類經(jīng)靜脈起鎮(zhèn)靜、麻醉作用的苯二氮卓類藥物[1]，其與對應(yīng)受體結(jié)合快，半衰期短，代謝排泄快，患者蘇醒迅速，近年來逐漸被應(yīng)用于上消化道鏡或結(jié)腸鏡檢查中，或與丙泊酚、芬太尼等聯(lián)合應(yīng)用于部分臨床手術(shù)的麻醉中，且取得了一定的效果[2-3]。有研究表明，將甲苯磺酸瑞馬唑侖用于臨床麻醉中，對患者血流動力學(xué)影響小，可保證麻醉誘導(dǎo)與維持的安全[4]。本研究旨在探討甲苯磺酸瑞馬唑侖在全身麻醉患者中應(yīng)用的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年12月在普寧市人民醫(yī)院接受全身麻醉的100例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組51例，男25例，女26例；年齡26～55歲，平均(37.0±7.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(24.6±5.5)kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；手術(shù)時(shí)間1.5～8.0 h，平均(4.0±2.5)h。對照組49例，男24例，女25例；年齡27～55歲，平均(37.5±7.9)歲；BMI(24.4±5.2)kg/m2；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；手術(shù)時(shí)間1.0～8.0 h，平均(4.1±2.5)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，且已取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師評估符合手術(shù)治療相應(yīng)指征；(2)符合全身麻醉、氣管插管及相應(yīng)麻醉藥物使用適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉藥物過敏史；(2)甲苯磺酸瑞馬唑侖使用史；(3)嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭等手術(shù)禁忌證或全身多器官、多系統(tǒng)功能障礙；(4)不同意參與或不能配合完成研究。

1.2 麻醉方法

兩組均按照標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉、氣管插管方案，由麻醉科有2年及以上經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行麻醉。(1)試驗(yàn)組：待患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取仰臥位靜臥5 min，開放外周靜脈輸液通路并輸注乳酸鈉林格氏液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格 500 ml)，同時(shí)行心電及腦電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、血氧飽和度、腦電信號及腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index，BIS)等，行有創(chuàng)動脈穿刺監(jiān)測平均動脈壓、心臟指數(shù)和每搏輸出量指數(shù)，并去氮給氧3 min(氧流量為5.0 L/min)；以甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20190034，規(guī)格：36 mg/瓶)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，即靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg，待BIS值≤60時(shí)，予以阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支)0.2 mg/kg和芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 ml︰0.1 mg)4 μg/kg，達(dá)到氣管插管條件后以電子喉鏡完成氣管插管，若BIS值持續(xù)>60，則予以靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖0.1 mg/(kg·次)進(jìn)行補(bǔ)救，給藥間隔大于1 min，直至BIS值≤60時(shí)重復(fù)上述操作。(2)對照組：患者進(jìn)入手術(shù)室后的操作與試驗(yàn)組相同；以丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，即經(jīng)靜脈注射丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 ml︰0.2 g)(30 s內(nèi))2 mg/kg，待BIS值≤60時(shí)，予以阿曲庫銨0.2 mg/kg和芬太尼4 μg/kg，達(dá)到氣管插管條件后以電子喉鏡完成氣管插管。若BIS值持續(xù)>60，則予以靜脈注射丙泊酚1 mg/(kg·次)進(jìn)行補(bǔ)救，給藥間隔大于1 min，直至BIS值≤60時(shí)重復(fù)上述操作。兩組術(shù)中麻醉維持、補(bǔ)液及生命體征監(jiān)測、術(shù)后拔管及隨訪均同常規(guī)全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)(麻醉前、誘導(dǎo)后1、3 min、插管后1、3 min)的心率、平均動脈壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、麻醉起效時(shí)間(從注射丙泊酚/甲苯磺酸瑞馬唑侖開始到BIS值≤60的時(shí)間)、補(bǔ)救鎮(zhèn)靜和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心率、收縮壓及血氧飽和度比較

麻醉前，兩組心率、平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；誘導(dǎo)后1、3 min、插管后1、3 min，試驗(yàn)組心率與平均動脈均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；誘導(dǎo)后1、3 min、插管后1、3 min，兩組血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心率、收縮壓及血氧飽和度比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的BIS值比較

誘導(dǎo)后1、3 min、插管后1、3 min，試驗(yàn)組BIS值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的BIS值比較

2.3 兩組麻醉起效時(shí)間、補(bǔ)救鎮(zhèn)靜率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間為(32±3)min，短于對照組的(36±2)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.8740，P<0.0001)。兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)靜率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)靜率與不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，多種疾病的發(fā)病率及外科手術(shù)的手術(shù)量不斷增加，合理、有效、安全的臨床麻醉措施對保證手術(shù)全程的安全性及改善圍手術(shù)期患者體驗(yàn)等具有重要意義。在麻醉實(shí)踐中，常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物包括催眠類藥物丙泊酚(烷基酚類麻醉劑)和咪達(dá)唑侖(苯二氮卓類藥物)，上述藥物常與阿片類藥物(如芬太尼等)共同用于靜脈鎮(zhèn)痛[5]。這一常用麻醉方案的局限性在于，一方面，丙泊酚由于其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)(心率)的抑制作用和咪達(dá)唑侖起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間相對較長，導(dǎo)致其用于臨床麻醉中存在起效慢、安全性不足等問題；另一方面，咪達(dá)唑侖作為第一個(gè)水溶性苯二氮卓類藥物，靜脈給藥用于麻醉誘導(dǎo)階段，起鎮(zhèn)靜催眠作用，其存在高水溶性、藥理作用可逆性，但由于其代謝過程中代謝產(chǎn)物仍存在活性導(dǎo)致患者不易蘇醒[6]。為減少上述不良反應(yīng)，保留藥物使用中的快速結(jié)合-解離特性，甲苯磺酸瑞馬唑侖被研發(fā)應(yīng)用于臨床。作為一種美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，甲苯磺酸瑞馬唑侖通過與苯二氮卓結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合后促進(jìn)γ-氨基丁酸與γ-氨基丁酸A型受體相結(jié)合，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜/麻醉作用。因甲苯磺酸瑞馬唑侖具有安全性高、與γ-氨基丁酸受體結(jié)合-解離過程及代謝快，使其在內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下手術(shù)中取得了良好的應(yīng)用效果[7]。

在臨床麻醉中，甲苯磺酸瑞馬唑侖以鎮(zhèn)靜催眠作用被應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)中[8]，較其他藥物而言，具有對心率、血壓和呼吸影響較小的特性[9]。本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)后1、3 min、插管后1、3 min，試驗(yàn)組心率與平均動脈壓均低于對照組，而兩組的血氧飽和度無顯著差異，與陳瑜等[10]的研究結(jié)果相似，表明甲苯磺酸瑞馬唑侖較丙泊酚在麻醉過程中對心臟自律性和傳導(dǎo)系統(tǒng)影響更小。

BIS是唯一通過美國FDA批準(zhǔn)的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)，在麻醉誘導(dǎo)過程中，BIS值≤60是麻醉誘導(dǎo)成功可以進(jìn)行插管的標(biāo)志。在持續(xù)麻醉過程中，該指標(biāo)能較好地監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化，對預(yù)測體動、術(shù)中知曉及意識的消失和恢復(fù)具有一定的靈敏度，同時(shí)可減少麻醉藥物用量，是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度較為準(zhǔn)確的一種方法[11]。本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)后1、3 min、插管后1、3 min，試驗(yàn)組BIS值均低于對照組，表明應(yīng)用甲苯磺酸瑞馬唑侖顯著穩(wěn)定了全身麻醉患者的麻醉深度，確保了麻醉過程中的有效性。在麻醉誘導(dǎo)過程中，藥物推注開始到BIS值≤60的時(shí)間為藥物起效時(shí)間，縮短麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間對接下來插管的順利進(jìn)行有重要作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間短于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)靜率無顯著差異與以往研究結(jié)果相似[12]，證實(shí)了甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用的有效性和安全性。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用在全身麻醉患者中具有較高的有效性和安全性，要想進(jìn)一步明確該藥物的適應(yīng)證及安全性等，有待于多中心、大樣本的臨床研究。