生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)器對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底電生理的影響

張小勇，陳從山，張遠(yuǎn)洋，王艷，程嬌，邱志偉

(十堰市太和醫(yī)院·湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

盆底功能障礙指盆底組織支持結(jié)構(gòu)受損、缺陷及功能障礙等造成的一類疾病，一般分為松馳型和非緩解型兩大類。松弛型盆底功能障礙更常見，表現(xiàn)為尿失禁、大便失禁或盆腔器官脫垂；非緩解型盆底功能障礙，主要表現(xiàn)為排尿或排便能力受損、性功能障礙和骨盆疼痛等[1]。近年來，產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)病率呈逐年攀升的趨勢[2]。陰道康復(fù)器訓(xùn)練衍生自凱格爾訓(xùn)練，具有操作簡單、方便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢；陰道啞鈴作為最常用的陰道康復(fù)器，在改善盆底功能方面的效果已經(jīng)得到證實(shí)，但其用于治療盆底功能障礙的短期療效并不明顯[3]。生物反饋電刺激療法是近年來提出的治療盆底功能障礙的非手術(shù)治療方法，通過電流刺激增強(qiáng)患者盆底肌肉神經(jīng)收縮強(qiáng)度與彈性。研究[4]表明，該療法在改善女性盆底功能障礙性疾病患者盆底肌力、尿失禁、器官脫垂方面效果顯著，并有助于提升患者生命質(zhì)量，近年來逐漸應(yīng)用于臨床中。但傳統(tǒng)的電刺激電流強(qiáng)度有限，無法實(shí)現(xiàn)充分電刺激[5]。因此，本研究對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙患者，在陰道啞鈴訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合生物反饋與不同強(qiáng)度的電刺激，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月十堰市太和醫(yī)院收治的180例產(chǎn)后盆底功能障礙患者為研究對(duì)象。其中，28例尿失禁患者，30例陰道壁膨出患者，94例子宮脫垂患者，其余28例患者為盆底電生理檢查肌力≤3；患者年齡21～37歲，平均(30.02±5.15)歲；孕周37～41周，孕次1～3次，產(chǎn)次1～2次，產(chǎn)后時(shí)間6～12個(gè)月；新生兒體質(zhì)量2 985～3 990 g。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)陰道分娩；(3)足月分娩；(4)認(rèn)知能力正常，積極配合治療；(5)無嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥；(6)自覺進(jìn)行盆底功能評(píng)估即臨床問卷調(diào)查；(7)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥患者；(2)合并產(chǎn)前盆底功能障礙、產(chǎn)后尿路感染、腎疾病患者；(3)盆腔手術(shù)史、引產(chǎn)史患者；(4)新生兒低體重或巨大兒；(5)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重精神類疾病患者；(6)合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等系統(tǒng)疾病患者；(7)雙胎或多胎妊娠；(8)依從性差、中途放棄、隨訪失聯(lián)者。采用隨機(jī)數(shù)表法將180例患者分為A組、B組、C組，每組各60例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 (1)A組給予陰道啞鈴訓(xùn)練，患者雙腳分開站立，從1號(hào)啞鈴開始，消毒后置入陰道2.0～2.5 cm深，進(jìn)行慢肌運(yùn)動(dòng)，即收縮10 s，放松10 s，每次15～20 min， 1次/d；連續(xù)5次啞鈴未脫落后進(jìn)行快肌運(yùn)動(dòng)，即收縮2～3 s、放松2～3 s，每次15～20 min， 1次/d；連續(xù)5次啞鈴未脫落后進(jìn)行大笑、咳嗽、打噴嚏、行走、上下樓梯、跑步、搬重物等訓(xùn)練，每種訓(xùn)練均以啞鈴未脫落為完成此項(xiàng)訓(xùn)練，可更換重量更大的啞鈴進(jìn)行訓(xùn)練，啞鈴重量依次為22 g、34 g、46 g、58 g、70 g。(2)B組在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合生物反饋常規(guī)電刺激治療，陰道啞鈴訓(xùn)練同A組?；颊呷∑脚P位，采用Phenix USB2神經(jīng)肌肉刺激治療儀(法國，杉山)進(jìn)行生物反饋電刺激治療，置入陰道電極，頻率為50 Hz，刺激周期為2 s，波寬設(shè)置200 μs，電流強(qiáng)度由0 起逐漸增加，待增加到患者感覺肌肉收縮但無不適感后保持此強(qiáng)度10 min，患者電流強(qiáng)度為10～20 mA，每次電刺激時(shí)間為15 min，完成后將儀器調(diào)至生物反饋模式，按照儀器提示指導(dǎo)患者進(jìn)行自主盆底肌收縮與放松訓(xùn)練，每次15 min，每周治療兩次。(3)C組在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合生物反饋增強(qiáng)電刺激治療：C組陰道啞鈴訓(xùn)練同A組、B組；電刺激治療頻率、刺激周期、波寬設(shè)置同B組，電流強(qiáng)度方面，從0 起逐漸增加，待增加到患者感覺肌肉收縮但無不適感后保持此強(qiáng)度10 min后，適當(dāng)增加電流強(qiáng)度(2～6 mA)，增加至患者明顯感覺到電刺激但無疼痛感時(shí)持續(xù)5 min，患者電流強(qiáng)度為16～26 mA。生物反饋治療方法同B組，3組患者均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)搜集三組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、新生兒質(zhì)量、產(chǎn)后時(shí)間等基線資料并進(jìn)行比較。(2)采用Phenix USB2神經(jīng)肌肉刺激治療儀的盆底功能篩查系統(tǒng)測定患者治療前后盆底肌電生理指標(biāo)，包括前靜息平均肌電值、慢肌平均肌電值、后靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、Ⅰ類肌纖維疲勞值、Ⅱ類肌纖維疲勞值。(3)采用盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ Prolapse quantitation，POP-Q)評(píng)估三組患者盆腔器官脫垂程度，具體分度標(biāo)準(zhǔn)如下：0度，沒有脫垂；Ⅰ度，脫垂最遠(yuǎn)端位于處女膜內(nèi)，距離處女膜-3～-1 cm處；Ⅱ度，脫垂最遠(yuǎn)端位于距處女膜邊緣-1～1 cm處，分度越高表示脫垂程度越嚴(yán)重。本研究中患者均為0～Ⅱ度。(4)調(diào)查3組患者治療后6個(gè)月性生活次數(shù)/月、性高潮次數(shù)/月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料比較

三組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、新生兒質(zhì)量、產(chǎn)后時(shí)間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者治療前基線資料比較

2.2 三組產(chǎn)婦治療前后盆底肌電值比較

治療前，三組間前靜息平均肌電值、慢肌平均肌電值、后靜息平均肌電值、快肌最大肌電值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，三組患者各項(xiàng)盆底肌電均值均高于治療前(P<0.05)；三組間各項(xiàng)盆底肌電均值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組、C組高于A組，C組高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦治療前后盆底肌電值比較

2.3 三組產(chǎn)婦治療前后盆底肌疲勞值比較

治療前，三組間Ⅰ類肌纖維疲勞值、Ⅱ類肌纖維疲勞值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，三組患者盆底肌疲勞值均低于治療前(P<0.05)；三組間盆底肌疲勞值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組、C組低于A組，C組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組產(chǎn)婦治療前后盆底肌疲勞值比較

2.4 三組產(chǎn)婦治療前后盆腔器官脫垂程度比較

治療前，三組間POP-Q分度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，三組患者POP-Q分度中0度占比升高，I度及II度占比下降，三組均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，三組間POP-Q分度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組、C組優(yōu)于A組，C組優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組產(chǎn)婦治療前后POP-Q分度比較[n(%)]

2.5 三組產(chǎn)婦治療后6個(gè)月性功能客觀指標(biāo)比較

治療后6個(gè)月，三組間1個(gè)月內(nèi)性生活次數(shù)、性高潮次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組、C組高于A組，C組高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組產(chǎn)婦治療后6個(gè)月1個(gè)月內(nèi)性生活次數(shù)、性高潮次數(shù)比較次/月)

3 討論

盆底肌肉對(duì)盆腔器官處于正常位置具有重要的維持作用，此外盆底肌肉還參與維持陰道緊縮度、尿道括約肌及直腸括約肌的結(jié)構(gòu)與功能[6-7]。本研究中，治療2個(gè)月后，B、C組患者盆底肌電值及盆底肌疲勞值均優(yōu)于A組，提示聯(lián)合生物反饋電刺激后患者盆底肌電生理指標(biāo)進(jìn)一步改善，分析原因可能為在陰道啞鈴訓(xùn)練的基礎(chǔ)上通過對(duì)盆底肌肉進(jìn)行不同強(qiáng)度的電刺激，使其被動(dòng)性收縮能力及局部血流循環(huán)明顯改善，并通過提高神經(jīng)肌肉興奮性對(duì)肌肉收縮功能進(jìn)行喚醒，從而促進(jìn)盆底肌纖維的收縮、使得疲勞性降低，而電刺激完成后將儀器調(diào)至生物肌肉反饋模式，可將肌電圖轉(zhuǎn)換為肌肉活動(dòng)信息，使患者正確地進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練，但A組患者僅給與陰道啞鈴訓(xùn)練，無法得到盆底肌肉活動(dòng)信息的反饋，腹部肌肉或臀大肌訓(xùn)練可能具有盲目性，訓(xùn)練效果受限[8-9]。韓煒[10]指出，在常規(guī)康復(fù)器訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合生物反饋電刺激療法有利于進(jìn)一步提高盆底功能障礙的治療效果，并分析其作用機(jī)制可能與強(qiáng)化盆底肌纖維、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝相關(guān)。方莉等[11]指出，在凱格爾訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合生物反饋電刺激有利于促進(jìn)盆底功能障礙患者盆底肌功能恢復(fù)，與本文研究結(jié)果一致。

妊娠及分娩是引起盆底功能障礙的最主要因素，妊娠期孕激素改變、胎兒生長以及羊水量增加均可引起產(chǎn)婦腰部向前突出以及腹部向前下突出，進(jìn)而增加盆腹壓力導(dǎo)致盆底器官脫垂。本研究中，治療2個(gè)月后，B、C組POP-Q分度中0度患者所占比例高于A組，提示聯(lián)合生物反饋電刺激后患者盆腔器官脫垂程度進(jìn)一步改善，分析原因與該療法改善盆底肌肉的控制、協(xié)調(diào)能力，及改善盆底肌電生理指標(biāo)有關(guān)。陸燕運(yùn)等[12]研究顯示生物反饋聯(lián)合電刺激在緩解盆地器官脫垂方面效果顯著，與本研究結(jié)果一致。

研究[13]表明，女性盆底肌肉組織與激素分泌、性生活密切相關(guān)，且產(chǎn)后盆底功能障礙可能影響女性雌激素的分泌與性生理感知，嚴(yán)重可能引起性功能障礙，增加女性心理負(fù)擔(dān)、對(duì)夫妻感情產(chǎn)生消極影響。因此，改善患者性功能、使其實(shí)現(xiàn)性交最佳滿足與最小痛苦已成為盆底功能障礙的康復(fù)目標(biāo)之一。本研究中，治療后6個(gè)月，B、C組患者月性生活次數(shù)、月性高潮次數(shù)均高于A組(P<0.05)，提示生物反饋電刺激在性高潮和性喚起兩方面發(fā)揮重要作用。分析原因是由于生物反饋電刺激，通過電流刺激對(duì)患者深層及淺層肌肉收縮的本體感覺起到了喚醒的作用，生物肌肉反饋訓(xùn)練通過反射性收縮盆底肌肉、使得會(huì)陰與腹部收縮力增加，二者聯(lián)合通過改善患者盆底肌電生理指標(biāo)、影響神經(jīng)興奮性反射電路、促進(jìn)血液循環(huán)，改善患者性功能[14-15]。Jha等[16]指出，相較于盆底肌肉訓(xùn)練，電刺激在治療尿失禁、性功能障礙方面效果更優(yōu)；Stanton等[17]發(fā)現(xiàn)，生物反饋訓(xùn)練有利于促進(jìn)女性性喚起和性感覺的改善，與本研究結(jié)果一致。

在本研究中，C組在改善盆底肌電生理指標(biāo)、盆腔器官脫垂程度以及性功能指標(biāo)方面均優(yōu)于B組，提示在一定程度上增加電刺激強(qiáng)度有利于提升治療效果。分析原因可能：B組電刺激中電流強(qiáng)度較低(10～20 mA)，可能無法到達(dá)Ⅰ類肌纖維所處的盆底深肌群，從而導(dǎo)致刺激不充分，喚醒盆底深肌群與神經(jīng)的作用較??；隨著治療時(shí)間的增加，患者耐受閾值增加，提升電流強(qiáng)度后患者仍處于耐受范圍。因此，C組在考慮患者耐受性的前提下適當(dāng)增大了電流強(qiáng)度(16～26 mA)，對(duì)肌肉群與神經(jīng)的刺激強(qiáng)度增加，特別是對(duì)盆底深肌群的刺激，周艷娜等[5]也得出了與本研究一致的結(jié)果。

綜上所述，生物肌肉反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)器有利于改善產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底電生理功能及盆腔器官的脫垂程度、提升患者性功能，且適當(dāng)增加電刺激強(qiáng)度效果更優(yōu)。