超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛及免疫功能的影響

董 禮，姚曙東

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，湖北 黃石 435000)

隨著微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用，在減少患者創(chuàng)傷及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面發(fā)揮了重要作用[1]，但疼痛依然是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，對患者睡眠質(zhì)量、免疫功能等產(chǎn)生巨大影響，同時，身體應(yīng)激及麻醉藥物的使用等亦會抑制免疫功能，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)作為一種新興的區(qū)域阻滯技術(shù)，通過阻滯胸壁神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，已被應(yīng)用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。本研究擬分析SAPB對胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年12月在黃石市中心醫(yī)院接受全身麻醉下胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；②年齡在18歲以上，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2；③術(shù)前未行放化療治療，術(shù)后病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；②長期服用鎮(zhèn)痛藥物或酗酒者，近期使用阿片類藥物者；③凝血功能障礙者、言語交流障礙者；④術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。共納入89例，男53例，女36例，年齡(54.69±10.05)歲，ASA分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級66例，平均BMI為(23.57±2.34)kg/m2。利用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為SAPB組(n=45)和對照組(n=44)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁飲禁食8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、有創(chuàng)血壓、麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)前，SAPB組患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)常規(guī)行消毒鋪巾，使用西門子公司的Acuson X150彩色超聲診斷儀，探頭頻率9～12 MHz。于腋中線第5肋骨處對淺表背闊肌及深部前鋸肌進(jìn)行辨識，將22 G神經(jīng)阻滯針從平面內(nèi)插入，回抽無血時，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL；對照組以同樣的方法給予0.9%生理鹽水20 mL。

麻醉誘導(dǎo)：0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2 mg/kg依托咪酯、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨依次靜脈輸注，進(jìn)行氣管插管，行機(jī)械通氣，PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：術(shù)中給予靜脈泵注40～70 μg /(kg·min)丙泊酚、0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持，使心率和平均動脈壓維持在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，BIS 40～60。間斷給予順式阿曲庫銨以維持適當(dāng)?shù)募∪馑沙诙?。術(shù)畢，待患者復(fù)蘇，拔除插管，完全清醒后，送回病房。術(shù)后兩組患者均連接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PICA)：用生理鹽水將100 μg舒芬太尼配成100 mL，背景劑量2 mL/h，單次追加2 mL，鎖定時間15 min，維持視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)在3分以內(nèi)。

1.3 評價指標(biāo) ①記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼使用量，以及48h PCIA按壓次數(shù)；②分別于術(shù)后2(T2)、6(T3)、12(T4)、24(T5)、48 h(T6)時評估兩組患者靜息時和咳嗽時VAS評分；③分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T1)、T5、T6和術(shù)后72 h(T7)時，采取2 mL中心靜脈血，利用美國Beckman公司的CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞水平，獲得CD4+/CD8+值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者性別、年齡、ASA分級、BMI、麻醉時間、手術(shù)時間和術(shù)中失血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分 SAPB組患者靜息時T2、T3、T4和T5時VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者靜息時T6時VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SAPB組患者咳嗽時T2、T3、T4、T5和T6時VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分分)

2.3 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥使用情況 兩組患者術(shù)中丙泊酚使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，SAPB組患者瑞芬太尼使用量、舒芬太尼使用量、0～24 h和0～48 h PCIA按壓次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥使用情況

2.4 兩組患者不同時間點(diǎn)免疫細(xì)胞水平 SAPB組患者T1、T5、T6和T7時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值和NK細(xì)胞水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者CD8+細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)免疫細(xì)胞水平比較

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)雖具有切口小、創(chuàng)傷少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，但術(shù)后疼痛嚴(yán)重依然是無法避免的難題，若鎮(zhèn)痛不佳則可對患者呼吸、咳痰等產(chǎn)生影響，罹患肺不張、感染的風(fēng)險大為增加，無形中增加了患者負(fù)擔(dān)[4-5]。目前，硬膜外鎮(zhèn)痛是胸科手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方法，但易導(dǎo)致惡心嘔吐、感覺缺失、背痛等并發(fā)癥[6]，而胸椎旁阻滯雖能達(dá)到與硬膜外鎮(zhèn)痛相同的效果，但由于椎旁間隙較為狹窄，即便是在超聲引導(dǎo)下，發(fā)生氣胸及損傷神經(jīng)的風(fēng)險依然較大[7]。前鋸肌是位于人體表淺部位易于識別的肌肉，其間有肋間神經(jīng)穿過且易在超聲下定位，因此，SAPB作為一種操作簡單且安全的新型區(qū)域阻滯技術(shù)而被應(yīng)用于前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛[8]。

本研究結(jié)果顯示，與單純?nèi)樾g(shù)后PICA鎮(zhèn)痛相比，SAPB并未對麻醉時間、手術(shù)時間和術(shù)中失血量產(chǎn)生影響，提示該操作安全性較好。本研究表明，相比于單純?nèi)樾g(shù)后PICA鎮(zhèn)痛，SAPB具有更好的鎮(zhèn)痛效果，且可減少患者術(shù)中及術(shù)后麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥使用量，從而對減少阿片類藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[9]。有研究[2]指出，免疫功能與肺癌患者預(yù)后密切相關(guān)。肺癌根治性手術(shù)操作及麻醉藥物會抑制患者免疫功能，不利于患者術(shù)后生存[10]。研究表明[11]，T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用，CD3+細(xì)胞與細(xì)胞免疫總體水平相關(guān)，CD4+細(xì)胞在免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，CD4+/CD8+比值降低則說明細(xì)胞免疫功能低下。NK細(xì)胞則與免疫監(jiān)視及抗腫瘤關(guān)系密切[12]。本研究結(jié)果表明SAPB對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者免疫功能影響較小，可能與其良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及減少阿片類麻醉藥物使用量有關(guān)。

綜上所述，SAPB應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛，減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物使用量，改善患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能。但本研究作為觀察性現(xiàn)況研究，存在一定的不足，研究結(jié)論有待進(jìn)一步開展大樣本、多中心研究予以證實；同時，相關(guān)的機(jī)制仍需開展實驗性研究予以明確。