腎透明細(xì)胞肉瘤病例報(bào)道1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳偉，梁朝朝

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所泌尿 生殖系統(tǒng)疾病安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230000)

0 引言

腎透明細(xì)胞肉瘤(Clearcellsarcomaofthekidney，CCSK)是較為罕見(jiàn)的兒童期腎臟惡性腫瘤。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)提示CCSK約占兒童時(shí)期原發(fā)性腎臟腫瘤的3%-5%[1]。其發(fā)病率僅次于Wilm’s瘤，位于兒童腎惡性腫瘤的第二位[2]。CCSK具有易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)、預(yù)后不良的特點(diǎn)，因此，提高對(duì)CCSK相關(guān)臨床特點(diǎn)及診斷、治療措施的認(rèn)識(shí)尤為重要。本文將對(duì)我院近期收治的一例CCSK患者的基本情況進(jìn)行介紹，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)匯報(bào)如下。

1 病例資料

患者男性，16歲，系2020年1月份無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛不適入院，泌尿系CT提示：右腎上極巨大軟組織腫塊影，大小約114mm*103mm*126mm，內(nèi)部密度不均勻，呈高低混雜密度，見(jiàn)液化壞死及囊變，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。后腹膜及腹腔內(nèi)多發(fā)中小淋巴結(jié)影。診斷考慮右腎巨大占位，腎母細(xì)胞瘤可能(圖1)。于2020/1/20行經(jīng)腹右腎根治性切除術(shù)，術(shù)后病理提示：腎上極惡性腫瘤，組織學(xué)圖像結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合腎透明細(xì)胞肉瘤，部分區(qū)域伴壞死；腫瘤呈多灶性分布，最大者約12cm*7cm*6cm，其余直徑約1.5cm-6cm(圖2)。免 疫 組 化 結(jié) 果：Vim(+)，Bcl-2(+)，CD34(-)，S-100(-)，Desmin(-)，CD99(+)，CK(-)，EMA(-)，P53(-)，NSE(-)，RCC(-)， WT-1(-)，CD117(-)，Ki-67(+，約40%)。術(shù)后患者于外院進(jìn)一步治療，半年后因全身多發(fā)轉(zhuǎn)移去世。

圖1 泌尿系CT

圖2 病理結(jié)果

2 討論

CCSK多發(fā)于兒童，Zeki等[3]報(bào)道該病可發(fā)生于1-8歲兒童，平均發(fā)病年齡約36個(gè)月，其中男女比例約1：1，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)生于青少年及成人[4,5]。因其具有易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，既往也被稱為兒童骨轉(zhuǎn)移性腫瘤。轉(zhuǎn)移多發(fā)生于顱骨、脊柱、骨盆等部位。但相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明CCSK轉(zhuǎn)移的部位依次為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。大部分報(bào)道的CCSK均發(fā)生于單側(cè)腎臟，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)腎透明細(xì)胞肉瘤[6]。

CCSK的發(fā)病機(jī)制目前還不明確，BCOR基因突變可能與CCSK的發(fā)生存在著一定的關(guān)聯(lián)。Argani等[7]研究表明超過(guò)90%的CCSK患者中存在著B(niǎo)COR基因重復(fù)突變的情況，但是在其他的兒童腎臟腫瘤中卻沒(méi)有出現(xiàn)這種情況。Colin等[8]研究提示絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)異常可能是CCSK的致癌基礎(chǔ)。CCSK細(xì)胞中存在著YWHAE和NUTM2基因的融合，表達(dá)YWHAE-NUTM2的細(xì)胞表現(xiàn)出更大的細(xì)胞遷移能力。通過(guò)基因和蛋白表達(dá)的研究表明其存在MAPK/PI3K-AKT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)失調(diào)，通過(guò)中和抗體阻斷這些信號(hào)通路，可減弱細(xì)胞的遷移優(yōu)勢(shì)。

CCSK通常表現(xiàn)為腎臟單發(fā)的巨大腫塊，切面為白色至淺灰色，腫塊可擠壓扭曲周圍相鄰的健康腎臟組織。腫瘤切面可出現(xiàn)粘液樣變或囊性變，伴有出血壞死灶。一般與臨近的正常腎臟組織具有較明顯的分界[9]。腫瘤成分在鏡下表現(xiàn)為疏松、局部致密的腫瘤間質(zhì)，實(shí)質(zhì)由圓形或卵圓形細(xì)胞組成，并被樹(shù)突狀纖維分隔[10]。Muhammad等[11]研究了BCOR抗體在CCSK診斷中的價(jià)值，該研究共納入12例CCSK患者，12例Wilm’s瘤和3例先天性中胚層腎瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例CCSK患者中有11例BCOR 免疫組化陽(yáng)性，其中8例出現(xiàn)強(qiáng)染色，Wilm’s瘤和先天性中胚層腎瘤均無(wú)陽(yáng)性。近期的一項(xiàng)研究中表明Cyclin D1在CCSK的診斷中存在一定的價(jià)值，CCSK和上皮成分為主的Wilm’s瘤病例中Cyclin D1呈強(qiáng)陽(yáng)性，而在囊胚成分為主的Wilm’s瘤中Cyclin D1呈陰性[12]。2020年的一項(xiàng)研究表明聯(lián)合使用CCND1、TLE1和BCOR免疫染色是一組可靠的CCSK輔助診斷工具[13]。Annalisa等[14]通過(guò)基因測(cè)序證實(shí)了BCOR-ITD是CCSK的共同特征。在復(fù)發(fā)的CCSK患者中，多達(dá)12%的患者存在t(10；17)(q22；p13)染色體易位的情況，由此導(dǎo)致的YWHAE基因與NUTM2B或NUTM2E的基因融合也是分子遺傳學(xué)方面診斷CCSK的重要工具[15]。BCOR-ITD和YWHAE-NUTM2B/E雖然在診斷CCSK方面具有較為重要的作用，但少數(shù)患者也存在著其他類型的基因改變。Hyojeong等[16]報(bào)道了缺乏BCOR-ITD或YWHE-NUTM2B/E基因融合的CCSK患者存在BCORCCNB3的基因融合，因此對(duì)所有缺乏BCOR-ITD或YWHENUTM2B/E基因融合的CCSK可疑患者進(jìn)行BCOR-CCNB3融合檢測(cè)是一種可行的診斷辦法。

通常認(rèn)為CCSK預(yù)后較差，其治療方式主要包括手術(shù)治療、放療及化療，但近期隨著包括放療和化療在內(nèi)的多模式治療方案的實(shí)施，患者的無(wú)病生存率已經(jīng)達(dá)到了80%[17]。Seibel等[18]進(jìn)行的MWTS-5研究中將環(huán)磷酰胺和依托泊苷納入CCSK的治療，以此改善患者的EFS和OS，研究中共納入108位患者，中位隨訪時(shí)間為9.7年，五年的EFS和OS分別為79%和90%。近期的一項(xiàng)研究中納入了7名晚期CCSK患者，術(shù)前接受腎動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，栓塞劑由順鉑、吡柔比星、長(zhǎng)春新堿和碘油組成。栓塞后再行三周長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺和依托泊苷聯(lián)合的新輔助化療。接著再行腎切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)放療和化療。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，中位隨訪時(shí)間為49.5個(gè)月，5位患者無(wú)復(fù)發(fā)生存[19]。分子靶向藥物在CCSK的治療中也起到了一定的作用。2016年的一項(xiàng)研究中報(bào)道了VEGFR2高表達(dá)的CCSK轉(zhuǎn)移患者在標(biāo)準(zhǔn)化療方案耐藥的情況下使用索拉非尼治療完全有效[20]。放療在部分CCSK患者中存在一定的價(jià)值，2018年的研究中建議局部II-III期CCSK的患者應(yīng)接受術(shù)后腹部放療。而對(duì)于I期的患者則不宜采用放療[21]。

綜上所述，CCSK多發(fā)生于兒童，一般表現(xiàn)為腰痛，腹部腫塊，因其影像學(xué)上表現(xiàn)與Wilm’s瘤類似，目前診斷主要依靠病理學(xué)檢查。治療上多采用手術(shù)聯(lián)合放化療的治療方式，早期CCSK患者療效較好，但對(duì)于晚期全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者治療效果較差，其治療方案需進(jìn)一步的研究?jī)?yōu)化。