經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的療效分析

李順利，王少華，李仲森，李式浩，陳寧，張永亮，李佳，楊鐵牛，楊金亮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 阜陽 236000)

0 引言

三叉神經(jīng)痛是以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，多發(fā)生于中老年人。目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛的一線治療主要為藥物治療(如卡馬西平)，而對(duì)于藥物控制不佳和無法耐受藥物應(yīng)用的三叉神經(jīng)痛患者而言往往需要手術(shù)的干預(yù)。目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛的外科治療仍然以微血管減壓術(shù)為主，但經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)(percutaneous microballoon compression，PBC)自1983年經(jīng)Mullan等[1]提出后，因其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)效果確切、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)而逐漸成為三叉神經(jīng)痛的另一種治療新途徑[2]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于PBC的相關(guān)研究資料報(bào)道較少，本文結(jié)合自我科從2017.09-2019.12以來接受PBC治療的66例三叉神經(jīng)痛患者臨床資料、手術(shù)后效果及隨訪，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究資料進(jìn)行分析后匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院從2017年09月開診至2020年6月來經(jīng)過PBC治療的頑固性反復(fù)發(fā)作性三叉神經(jīng)痛患者96例，其中男性患者56例，女性43例，年齡40-88歲，平均(65.2±10.7)歲，病程8月-30年，平均(11.5±7.9)年，疼痛位于左側(cè)者39例，右側(cè)疼痛者57例。所有患者均有服用卡馬西平控制癥狀，但多數(shù)患者術(shù)前均表現(xiàn)為藥物控制不理想或無法耐受藥物副作用，其中一例患者經(jīng)過射頻熱凝治療后疼痛癥狀復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)前均行頭顱MRI檢查及術(shù)前常規(guī)檢查，以排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)占位和明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)前均詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻插管生效后，取仰臥位，頭部經(jīng)頭圈妥善固定，充分暴露視野，取口角外側(cè)2cm及上方0.5cm為穿刺點(diǎn)，經(jīng)C臂側(cè)位X線調(diào)整至雙側(cè)骨性耳道完全重疊后，使用14號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，在X線指示下穿刺至卵圓孔，后經(jīng)穿刺針將4號(hào)Fogarty球囊導(dǎo)管置入Meckel囊，撤出球囊導(dǎo)絲后緩慢向微球囊內(nèi)注入造影劑，X線下顯示球囊充盈后近似梨形，壓迫神經(jīng)節(jié)約3分鐘后排空球囊撤出導(dǎo)管，手壓穿刺點(diǎn)5分鐘后貼無菌敷料。

圖1 在X線顯示下球囊充盈近似梨形

2 結(jié)果

所有66例患者術(shù)后均無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，平均住院日4-10天，85例(88.54%)患者術(shù)后疼痛癥狀即刻緩解，8例(8.33%)患者明顯緩解，2例(2.08%)患者疼痛不適延期緩解，1例患者因穿刺失敗疼痛癥狀無改善，其中93例患者術(shù)中球囊形態(tài)均呈現(xiàn)出“梨形”或者“近似梨形”形態(tài)。(見圖1)。通過門診、電話等隨訪6個(gè)月-2年時(shí)間，暫無明顯復(fù)發(fā)患者。術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的面部麻木、咀嚼無力等不適癥狀，大部分可在2-6月內(nèi)恢復(fù)或者耐受，對(duì)患者日常生活無明顯影響。整組患者在穿刺過程中均無穿刺失敗及穿刺點(diǎn)明顯動(dòng)脈搏動(dòng)性出血。

3 討論

由于三叉神經(jīng)痛以電擊樣、突發(fā)劇烈疼痛為主要特征，其確切發(fā)病機(jī)制暫無明確的理論支持，目前主要認(rèn)為其發(fā)病與異位血管壓迫關(guān)系較密切，所以目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛手術(shù)的臨床一線首選方法依然是微血管減壓術(shù)，但對(duì)于一般體質(zhì)較差無法耐受手術(shù)或是微血管減壓術(shù)后再次復(fù)發(fā)的患者而言，PBC以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效的優(yōu)點(diǎn)已越發(fā)廣泛的成為首選治療方法。目前，關(guān)于三叉神經(jīng)微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的具體原理機(jī)制暫未得到確切的闡述，相關(guān)學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為其作用機(jī)制可能為：球囊充盈后選擇性的壓迫半月神經(jīng)節(jié)后優(yōu)先破壞了大、中有髓神經(jīng)纖維，從而阻斷了疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路而達(dá)到治療的目的[3]。

關(guān)于三叉神經(jīng)微球囊壓迫手術(shù)，球囊的位置、形狀、體積大小、壓迫時(shí)間等是幾個(gè)比較重要的影響患者預(yù)后的指標(biāo)參數(shù)。目前，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，球囊呈現(xiàn)出“梨形”是手術(shù)成功的標(biāo)志，患者術(shù)后疼痛消失率為100%[4]。球囊呈現(xiàn)出梨形說明球囊的體積與Meckel's腔相匹配，可使得三叉神經(jīng)半月節(jié)在Meckel's腔的入口處得到壓迫[5,6]；若穿刺時(shí)球囊刺入蛛網(wǎng)膜下腔或者M(jìn)eckel's腔、卵圓孔等局部解剖發(fā)育異常等則很難達(dá)到“梨形”形態(tài)，從而達(dá)不到預(yù)期的結(jié)果；另外，若患者屬于二次穿刺或者既往經(jīng)過射頻熱凝治療，由于初次穿刺后Meckel's腔內(nèi)可能存在黏連、瘢痕等，達(dá)不到比較典型的“梨形”形態(tài)。所以，術(shù)中盡量調(diào)整球囊形態(tài)為“梨形”或者“近似梨形”的形態(tài)，以期到達(dá)最佳的手術(shù)效果。在手術(shù)中，充盈后的球囊形狀常見表現(xiàn)有：梨形、近似梨形、啞鈴狀、橢圓形等，其中橢圓形球囊表明穿刺時(shí)微球囊未完全或者未進(jìn)入Meckel's腔而無法有效確切的壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，所以術(shù)后無痛維持期較短、復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)效果最差。在66例患者中，其中1例穿刺失敗，無法呈現(xiàn)出理想的球囊形態(tài)，考慮穿刺失敗的原因可能是卵圓孔解剖變異可能。

有學(xué)者根據(jù)球囊上緣與蝶鞍之間的距離將球囊分為低位 型(＞0.2cm)、中 位 型(＜0.2cm)、高 位 型(極 少 在 蝶 鞍 外)三種位置[4]，這3種位置均可取得預(yù)期手術(shù)效果，但球囊位置不同其壓力是存在區(qū)別的，如Meckel' s 腔內(nèi)、卵圓孔外及后顱窩等其壓力各不相同，有學(xué)者測(cè)得其壓力范圍為980～2080mmHg(平均1200 mmHg)，當(dāng)球囊呈現(xiàn)為“梨形”時(shí)其平均壓力約為815mmHg，當(dāng)球囊內(nèi)壓力低于600mmHg時(shí)，三叉神經(jīng)半月節(jié)不能得到有效的壓迫從而無法取得理想手術(shù)效果[7]。理論上來講，當(dāng)球囊位于Meckel's腔內(nèi)時(shí)，其容積越大，表示囊內(nèi)壓力越大，球囊對(duì)于三叉神經(jīng)半月節(jié)的壓迫則越大；目前關(guān)于球囊的充盈體積文獻(xiàn)報(bào)道一般為0.4-1.0mL，但由于Meckel's腔的大小存在個(gè)體化差異，在保證球囊呈現(xiàn)梨形形態(tài)的同時(shí)，如何調(diào)整球囊的體積和壓迫時(shí)間需要更多的研究支持或者手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)此時(shí)顯得尤為重要，由于PBC在國(guó)內(nèi)開展時(shí)間較短，暫無有關(guān)具體球囊體積和球囊壓力之間具體數(shù)據(jù)測(cè)量方面的研究和技術(shù)支持。

由于球囊壓迫術(shù)是一項(xiàng)破壞神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的技術(shù)，在為患者緩解疼痛的同時(shí)不可避免的會(huì)帶來一些感覺障礙。其中最常見的感覺障礙包括：面部麻木、咀嚼無力、張口困難等，一般不需要特殊干預(yù)。術(shù)中球囊越接近梨形者術(shù)后面部麻木的發(fā)生率越高，但這也是手術(shù)成功的標(biāo)志。另外，手術(shù)穿刺過程中，會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和咀嚼肌造成一定的損傷，同時(shí)，由于三叉神經(jīng)是一個(gè)混合神經(jīng)，球囊對(duì)于半月神經(jīng)節(jié)壓迫的同時(shí)其運(yùn)動(dòng)支也會(huì)受到壓迫，這些原因可能是導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)咀嚼無力、張口困難的主要原因之一；本組患者共出現(xiàn)6例咀嚼無力，在隨訪過程中，均可在一定時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)或者耐受，不會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，在球囊顯現(xiàn)為梨形時(shí)，壓迫時(shí)間超過3分鐘，可能會(huì)增加面部感覺障礙不適的發(fā)生率，而療效無明顯差異，所以，綜合評(píng)估后建議球囊壓迫時(shí)間多為3分鐘左右[8-9]，而較長(zhǎng)時(shí)間的壓迫往往建議于多次治療后復(fù)發(fā)或頑固性疼痛的患者。另外，在手術(shù)期間由于患者抵抗力下降，加之球囊對(duì)于三叉神經(jīng)半月節(jié)的壓迫刺激，可能增加皰疹病毒的活動(dòng)，術(shù)后容易出現(xiàn)口角皰疹等病毒感染癥狀。

由于我院開診時(shí)間短、收治患者數(shù)量有限，暫無更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪結(jié)果及多方面分析研究，在以后的研究中會(huì)進(jìn)一步完善。綜上所述，三叉神經(jīng)微球囊壓迫術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、效果確切、手術(shù)時(shí)間短、安全性高的治療方法，對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療提供了更多的手段選擇，尤其是對(duì)于高齡、一般體質(zhì)較差、不耐受開顱的患者；其中，球囊的壓迫時(shí)間、位置、形狀、充盈體積均可影響PBC手術(shù)效果，而球囊形狀是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，因此盡量調(diào)整出“梨形”或者近似梨形的形態(tài)出現(xiàn)。