心臟起搏器置入術(shù)ICD-9-CM-3編碼解析

陳興麗，蔡棟，朱曉華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

0 引言

心臟起搏器是一種置入于體內(nèi)通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的脈沖形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的電子治療儀器。起搏治療的主要目的就是通過(guò)不同的起搏器方式糾正心率和心律的異常，或左、右心室的協(xié)調(diào)收縮，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。而心臟再同步治療(CRT)，是醫(yī)生將三根起搏導(dǎo)線分別放置在心臟的右心房和左右兩側(cè)心室，然后在皮下埋置一個(gè)脈沖發(fā)生器，后者通過(guò)發(fā)放脈沖同時(shí)激動(dòng)左右心室，讓左右心室同時(shí)收縮而使其工作同步化，糾正其雙心室收縮的不協(xié)調(diào)，增加心臟每次射血量，從而達(dá)到改善心力衰竭癥狀的目的。國(guó)內(nèi)外大量研究已表明，該療法可恢復(fù)心臟同步，改善心臟功能，明顯降低死亡率，已取得了令人驚喜的療效. 所植入的系統(tǒng)稱為雙心室同步起搏器，也稱為“三腔心臟起搏器”，這是相對(duì)于普通心臟起搏器的單腔和雙腔而言[1]。在日常編碼過(guò)程中，需要結(jié)合病人病史及診療過(guò)程，認(rèn)真閱讀心臟置入器械手術(shù)記錄單，對(duì)本次住院所置入的起搏器是單腔、雙腔還是三腔進(jìn)行精準(zhǔn)的分型。

1 編碼范圍

人工心臟起搏器分為永久和臨時(shí)兩種，它們分別有不同的適應(yīng)癥[2]。

臨時(shí)心臟起搏器是一種非永久置入起搏電極導(dǎo)線的臨時(shí)性或暫時(shí)性人工心臟起搏術(shù)，起搏導(dǎo)線放置時(shí)間一般不超過(guò)2周，起搏器均置于體外，待達(dá)到診斷、治療和預(yù)防目的后即撤出起搏電極導(dǎo)線，一般編碼于37.78。如為術(shù)中心臟起搏器，則編碼于39.64。編碼員通過(guò)閱讀病歷，很容易和永久起搏器區(qū)分開(kāi)來(lái)。

在起搏器置入的分類中，永久起搏器的置入類型，是分類的難點(diǎn)和重點(diǎn)。永久起搏器根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部分不同，可分為單腔、雙腔和三腔起搏器三種類型[3-4]，在手術(shù)難度和費(fèi)用上都有較大的差異，如單腔起搏器單次住院的總均費(fèi)約為5萬(wàn)元，雙腔起搏器單次住院的總均費(fèi)約為10萬(wàn)元，而三腔起搏器最貴，單次住院的總均費(fèi)約為14萬(wàn)元。因此，在進(jìn)行永久性起搏器分類時(shí)，一定要分細(xì)和分對(duì)，才能客觀、準(zhǔn)確地反映出病人真實(shí)的診療過(guò)程。

表1 起搏器置入主要編碼

表2 三腔永久起搏器國(guó)臨3.0與醫(yī)保版對(duì)比

2 查找路徑及注意事項(xiàng)

心臟起搏器置入的常用主導(dǎo)詞為“植入”或“插入”，兩個(gè)主導(dǎo)詞可以相互轉(zhuǎn)換。不同類型的起搏器按不同的路徑進(jìn)行查找：

2.1 單腔起搏器置入編碼查找

植入

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — —單房裝置(初始的)37.81

— — — —節(jié)律反應(yīng) 37.82

插入

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — —單室裝置(初始的)37.81

— — — —節(jié)律反應(yīng) 37.82

2.2 雙腔起搏器置入編碼查找

植入

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — — 雙房裝置(初始的)37.83

插入

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — — 雙室裝置(初始的)37.83

2.3 三腔起搏器置入編碼查找

植入(插入)

—心律再同步化裝置

— —除顫器(雙心室除顫器)(BiV ICD)(BiV起搏器伴除顫器)(BiV起搏除顫器)(CRT-D)(裝置和一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián))(全系統(tǒng))00.51

— — — 僅脈搏發(fā)生器 00.54

— — — 僅心室冠狀靜脈導(dǎo)聯(lián) 00.52

— — 心臟起搏器(BiV)(雙心室)(CRT-P)(裝置與一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián))(全系統(tǒng))00.50

— — — 僅脈搏發(fā)生器 00.53

— — — 僅左心室冠狀靜脈導(dǎo)聯(lián) 00.52

2.4 臨時(shí)起搏器置入術(shù)

植入(插入)

—起搏器

— —心的(裝置)(初始的)(永久性)(置換)37.80

— — —暫時(shí)性經(jīng)靜脈起搏器系統(tǒng) 37.78

— — — —心臟手術(shù)中和心臟手術(shù)即時(shí)后 39.64

在日常編碼工作中，做到三個(gè)區(qū)分，一個(gè)關(guān)注。一區(qū)分臨時(shí)與永久；二區(qū)分起搏心腔；三區(qū)分植入、置換、修正或去除。關(guān)注“另編碼”，“不包括”。類目、亞目不包括的提示必須執(zhí)行，植入心臟起搏器多需另編。另外，還需要關(guān)注37.7與37.8亞目的區(qū)別，37.7是起搏器導(dǎo)線植入，而37.8是起搏器裝置的植入，這兩者不能單獨(dú)使用，注意：

在37.7亞目下有另編碼：任何起搏器裝置的植入和置換(37.80-37.87)；

在37.8亞目下另編碼：任何導(dǎo)線置入、導(dǎo)線置換、導(dǎo)線去除(或)導(dǎo)線修復(fù)術(shù)(37.70-37.77)。

3 相關(guān)擴(kuò)展碼探討

“三腔永久起搏器置入”在國(guó)家臨床版3.0中亞目歸入37.83中，而在國(guó)家醫(yī)療保障局版沒(méi)有這手術(shù)名稱，在醫(yī)保版中有“雙心室起搏器置入術(shù)”(又稱為“三腔永久起搏器置入”)，其亞目歸入00.50。

查閱《國(guó)際疾病分類第9版臨床修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3(2011版)》，37.83為首次置入雙腔裝置、心房心室順序裝置，00.50為再同步起搏器置入未提及去除心臟纖維，全系統(tǒng)[CRT-P]雙心室起搏器。所以，00.50更為恰當(dāng)[5]。

4 永久起搏器植入案例分析

4.1 單腔起搏器置入

患者，女，47歲，因“反復(fù)頭暈10余天”后入院。動(dòng)態(tài)心電圖：1.竇性心律；2.大于2.0秒的長(zhǎng)RR間期1次，5.4秒發(fā)生于04-24 12：07；提示心室停搏，間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯；3.房性早搏10次；4.室性早搏2次；5.間歇性輕度T波改變。行心臟起搏器植入術(shù)(圣猶達(dá) 起搏器電極 2088TC(圣猶達(dá)))。手術(shù)過(guò)程如下：

4.2 雙腔起搏器置入

患者，男，52歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩5年余，活動(dòng)后胸悶3月”入院。心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，排除手術(shù)禁忌癥行永久起搏器植入術(shù)。手術(shù)過(guò)程如下：

4.3 三腔起搏器置入

患者老年女性，訴半年前干農(nóng)活時(shí)突發(fā)胸悶、氣促，伴全身乏力，查心臟多普勒B超提示：左心增大，左心功能不全，EF22%?；颊呒韧哐獕翰∈肥嗄?，不規(guī)律服藥。手術(shù)過(guò)程如下：

圖2

圖3 手術(shù)過(guò)程

圖4

5 討論

在日常編碼工作中，編碼員必須加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，詳細(xì)地閱讀病案。確定此次住院的主要目的是首次置入永久性人工心臟起搏器，還是更換起搏器電池。如確定本次住院為首次置入永久性人工起搏器的病例，而醫(yī)生又籠統(tǒng)地填寫“心臟起搏器植入”，編碼員必須認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，與主管醫(yī)生溝通后明確心臟起搏器的類型，將其細(xì)分到對(duì)應(yīng)的正確的起搏器類型中去，以保證DRG入組準(zhǔn)確率。另外，編碼員還應(yīng)關(guān)注主要診斷的選擇，主診斷必須是與主手術(shù)相匹配的房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心律失常類疾病[6-7]。正確的分類是DRGs的依據(jù)和基礎(chǔ)，為提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為公立醫(yī)院考核、?？圃u(píng)價(jià)和DRG付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量的數(shù)據(jù)[8-9]。