無(wú)管化技術(shù)在雞胸超微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

劉洋，王文林，龍偉光，王文杰，陳春梅，關(guān)樹(shù)斌，蔡斌，羅娟，陳凱

(廣東省第二人民醫(yī)院胸壁外科，廣東 廣州 510317)

0 引言

雞胸(pectus carinatum，PC)約占所有先天性胸廓畸形的10%，主要表現(xiàn)為胸骨、兩側(cè)肋軟骨及肋骨向前突起。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要有Ravitch修復(fù)術(shù)以及各種改良術(shù)式。2005年Abramson提出反NUSS手術(shù)治療PC[1]，因比Ravitch術(shù)式創(chuàng)傷更小，不切斷肋軟骨，避免損傷肋間動(dòng)脈神經(jīng)、出血量小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，使得該方法成為治療PC的主要手術(shù)方法。我們?cè)缙谠鴩L試過(guò)采用反NUSS手術(shù)治療PC，但發(fā)現(xiàn)該手術(shù)有操作較復(fù)雜、切口仍較大、不能同期處理凹陷胸壁、進(jìn)入胸腔、需要依賴胸腔鏡等多種缺陷，為了克服上述諸多不足，我們?cè)O(shè)計(jì)出另一種超微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)已應(yīng)用于雞胸[2,3]、桶狀胸[4]及復(fù)雜畸形[5]的治療中，均取得滿意效果。本研究所有PC病例均采用超微創(chuàng)手術(shù)矯治。

Tubeless 技術(shù)是指在不插任何管道的情況下完成手術(shù)的技術(shù)，這些管道包括：氣管插管、動(dòng)靜脈置管、導(dǎo)尿管和胸腔引流管等[6]。近年來(lái)Tubeless技術(shù)已被應(yīng)用于胸腔鏡肺結(jié)核[7]、肺小結(jié)節(jié)[8]、縱隔腫瘤[9]、甚至肺癌[10]等胸外科疾病的治療，事實(shí)證明這種方法安全可行、效果滿意，且有更加經(jīng)濟(jì)的潛力。但是，文獻(xiàn)中沒(méi)有Tubeless技術(shù)應(yīng)用于PC手術(shù)治療的相關(guān)報(bào)道。由于手術(shù)更加簡(jiǎn)單、更加微創(chuàng)且不使用胸腔鏡，因此Tubeless技術(shù)適宜在這種超微創(chuàng)手術(shù)中開(kāi)展。

我們于2017年7月至2020年10月將Tubeless技術(shù)應(yīng)用于PC的治療中，本文對(duì)應(yīng)用該技術(shù)的安全性及臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組

按選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象，選出不插任何管道的Tubeless組31例，常規(guī)插管的對(duì)照組33例，剔除4個(gè)資料不完全病例后，剩余Tubeless組和對(duì)照組各30例。其中Tubeless組，男23例，女7例；對(duì)照組，男25例，女5例(表1)。所有患者術(shù)前均行?？撇轶w、胸部X片和心電圖等。?？撇轶w：胸骨體至胸骨底或劍突整體向前凸起，伴或不伴有兩側(cè)肋骨前端輕度凹陷。胸部X片：側(cè)位片見(jiàn)胸廓最大前后徑明顯增大。心電圖未提示嚴(yán)重心律失常、急性心肌缺血或心肌梗死等。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除其他類型胸廓畸形患者，排除非第一次胸部手術(shù)患者。所有患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)心肺、肝腎功能明顯異常，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。PC診斷明確，均有手術(shù)適應(yīng)癥，有強(qiáng)烈手術(shù)意愿。部分患者有強(qiáng)烈自卑感，甚至輕度抑郁。術(shù)前充分告知患者和/或委托人手術(shù)方法及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者和/或委托人表示理解并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組PC患者性別構(gòu)成比情況

1.2 麻醉方法

患者清醒入手術(shù)室，開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電、血氧、呼吸、血壓等。七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉后，使用丙泊酚2～3g/mL與瑞芬太尼2ng/mL靜脈泵注維持術(shù)中全麻。Tubeless組應(yīng)用喉罩插管，對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用單腔氣管插管。手術(shù)結(jié)束前30分鐘停肌松藥，持續(xù)減少丙泊酚、瑞芬太尼用量至最后停藥。

1.3 手術(shù)方法[2,3]

取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)畸形特點(diǎn)對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，于前胸壁突起最明顯平面的兩側(cè)腋中線縱行切開(kāi)1～2cm切口，逐層切開(kāi)皮下組織和胸壁肌肉，顯露肋骨，從兩側(cè)切口在肋骨表面和胸壁肌肉之間向正中做隧道，隧道經(jīng)過(guò)最前突部位，并與另一側(cè)隧道相通。在每側(cè)切口內(nèi)預(yù)留兩根跨肋骨鋼絲，將鋼板經(jīng)切口放入隧道。先將鋼板適當(dāng)下壓，然后擰緊靠外側(cè)鋼絲，使鋼板與肋骨固定，然后擰緊靠正中處鋼絲，固定鋼板與肋骨同時(shí)提拉了雞胸凸起邊緣相對(duì)凹陷的部位。同法行另外0～2條鋼板。Tubeless組在完全縫閉胸壁肌肉層前充分彭肺，逐層縫合至皮膚。由于手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2h，因此不需要留置尿管，術(shù)前囑患者排空小便即可。對(duì)照組常規(guī)留置兩側(cè)胸腔引流管和/或尿管。所有手術(shù)由同一人擔(dān)任主刀，同一手術(shù)組成員完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各指標(biāo)均進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及手術(shù)方式

入選的兩組PC患者男女比、年齡、植入鋼板數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明兩組資料具有可比性(表1、2)。

表2 兩組PC患者的年齡、植入鋼板數(shù)量及手術(shù)方式(±s)

表2 兩組PC患者的年齡、植入鋼板數(shù)量及手術(shù)方式(±s)

年齡(歲) 植入鋼板數(shù)量 手術(shù)方式Tubeless組 4-29(14.6±6.79) 1-3(2.07±0.35) 超微創(chuàng)手術(shù)對(duì)照組 5-40(16.3±6.45) 1-3(2.26±0.63) 超微創(chuàng)手術(shù)P值 0.32 0.14

2.2 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

60例患者均順利完成手術(shù)，喉罩全麻無(wú)中轉(zhuǎn)氣管插管情況。Tubeless組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者麻醉前插管時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)后原有PC均得到滿意矯正。術(shù)中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)普通病房(表3)。

表3 兩組PC患者圍手術(shù)期情況(±s)

表3 兩組PC患者圍手術(shù)期情況(±s)

Tubeless組 對(duì)照組 P值麻醉前插管時(shí)間(min) 2-8(4.90±1.49) 1-9(5.07±1.55) 0.678手術(shù)時(shí)間(min) 45-118(71.1±21.0) 44-200(94.4±39.1) 0.007術(shù)中出血量(mL) 1-20(7.07±3.77) 2-30(12.0±7.60) 0.035下床活動(dòng)時(shí)間(d) 1-6(3.53±1.26) 1-12(4.83±2.05) 0.006術(shù)后住院時(shí)間(d) 3-9(5.9±1.33) 3-19(8.53±3.47) 0.0004總住院費(fèi)用(萬(wàn)元) 4.38-9.75(6.69±1.21) 4.33-11.4(7.82±2.21) 0.02

2.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后當(dāng)天行胸部X線片檢查。Tubeless組中10例發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)5-10%的氣胸，無(wú)特殊處理后均自然吸收，所有患者術(shù)后均未留置胸管，引流量0，引流時(shí)間0。4例發(fā)現(xiàn)肺部有云霧狀陰影，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24h后未再使用抗生素，后均未出現(xiàn)肺炎癥狀。對(duì)照組中12例患者術(shù)后當(dāng)天發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)5-15%氣胸，少量積液，胸腔引流管通暢。所有留置胸管患者引流總量為(677±340)mL，引流時(shí)間為(6.3±1.82)d。4例發(fā)現(xiàn)肺部斑片狀云霧影或滲出，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24h后未再使用抗生素，后均未出現(xiàn)肺炎癥狀。術(shù)后兩組患者出現(xiàn)不同程度疼痛，予適量止痛藥物單用或聯(lián)用治療，所有患者在住院期間疼痛可耐受。所有患者手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，均無(wú)尿潴留及排尿異常，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)，無(wú)死亡病例，均順利出院。

3 討論

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指改良圍手術(shù)期間目前采用的醫(yī)療方法，盡量減少有害于患者身心的不良刺激，從而達(dá)到加快患者康復(fù)速度的目的，有更微創(chuàng)，并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短，體驗(yàn)更好等優(yōu)勢(shì)[11]。研究中Tubeless技術(shù)應(yīng)用于PC超微創(chuàng)手術(shù)中，減少患者圍術(shù)期各種管道留置，可有效減輕患者的創(chuàng)傷與疼痛，有利于早期進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)，避免部分并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，與 ERAS 理念相契合[12]。

超微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)反NUSS手術(shù)更加微創(chuàng)，更加符合ERAS理念。自2005年以來(lái)，治療PC的主流術(shù)式是反NUSS術(shù)，但是這種方法有操作較復(fù)雜，切口較大，需進(jìn)入胸腔，壁層胸膜破壞較大，需要依賴胸腔鏡等多種缺陷，因此并不適合采用Tubeless技術(shù)。為了進(jìn)一步改善PC患者的治療效果與就醫(yī)體驗(yàn)，更符合ERAS理念，我們?cè)?014年提出了一種超微創(chuàng)PC矯治術(shù)[3]，之后不斷改進(jìn)，最終成為一種全新的術(shù)式，后命名為Wenlin手術(shù)[13]。該手術(shù)使用1-3條鋼板，將凸起胸壁下壓，凹陷胸壁上提，用鋼絲固定鋼板，只需兩側(cè)胸壁各1-2cm切口即可完成。該方法更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，切口少，不進(jìn)入胸腔，不使用胸腔鏡，并可同期處理凹陷胸壁，保證了更完美的塑形效果，是一種比反NUSS手術(shù)更具微創(chuàng)和實(shí)用的手術(shù)方法，且較適合采用Tubeless技術(shù)。為了讓超微創(chuàng)手術(shù)在加速康復(fù)方面再進(jìn)一步，我們嘗試將超微創(chuàng)手術(shù)和Tubeless技術(shù)結(jié)合起來(lái)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合之后其在安全性、臨床療效、醫(yī)療開(kāi)支方面均優(yōu)于原來(lái)常規(guī)插管的超微創(chuàng)手術(shù)。

本研究中兩組患者均采用超微創(chuàng)手術(shù)完成，麻醉前插管時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明麻醉醫(yī)師行喉罩插管或氣管插管操作時(shí)，使用時(shí)間無(wú)明顯區(qū)別。但喉罩是一種聲門(mén)上通氣裝置，不插入聲門(mén)及氣管，因此不會(huì)對(duì)聲帶及氣管黏膜造成影響，而氣管插管要插入聲門(mén)以下氣管之中，對(duì)聲帶和氣管黏膜造成刺激和損傷。喉罩和氣管插管全麻相比，術(shù)后呼吸道不適癥狀或并發(fā)癥明顯較少[14]，包括咳嗽、咳痰、喉黏膜水腫、咽痛、聲嘶、氣道炎癥等。因此我們建議超微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)先選擇采用喉罩麻醉的Tubeless技術(shù)。

Tubeless組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(表3)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明Tubeless技術(shù)應(yīng)用于超微創(chuàng)手術(shù)治療PC患者，相比有管操作，更有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短下床活動(dòng)時(shí)間、縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少總住院費(fèi)用。Tubeless組在如此多方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是Tubeless技術(shù)應(yīng)用在超微創(chuàng)手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。并且這種技術(shù)優(yōu)勢(shì)會(huì)逐漸形成正向的社會(huì)效益：手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量少，沒(méi)有咽痛、咳嗽、聲嘶、氣道炎癥情況有利于增加患者術(shù)后恢復(fù)信心、緩解疾病帶來(lái)的抑郁狀態(tài)、增添患者舒適度、提升就醫(yī)滿意度；無(wú)胸管留置導(dǎo)致疼痛不適和緊張感，無(wú)尿管留置導(dǎo)致行動(dòng)不便，使得患者更配合呼吸功能鍛煉，更愿意早期下床活動(dòng)，從而康復(fù)更快、術(shù)后住院時(shí)間更短；住院時(shí)間短可提高床位周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益及知名度，并且還增加了緊缺醫(yī)療資源的利用率；總住院費(fèi)用更少可減輕患者經(jīng)濟(jì)及國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)[12]。

本研究表明，Tubeless技術(shù)應(yīng)用于超微創(chuàng)手術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的技術(shù)。要保證該技術(shù)成功應(yīng)用于超微創(chuàng)PC手術(shù)中的要點(diǎn)在于[6-10，15]：①患者，沒(méi)有明顯心肺、肝腎功能異常，無(wú)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，ASA評(píng)分I級(jí)或部分II級(jí)；②無(wú)創(chuàng)面較大的胸壁手術(shù)史、外傷史；③術(shù)者能熟練掌握超微創(chuàng)PC手術(shù)和Tubeless技術(shù)；④胸壁肌肉閉合前充分膨肺；⑤術(shù)后當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)、血生化、胸片、胸腔彩超，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)相應(yīng)處理。本研究不足之處在于研究樣本數(shù)和指標(biāo)較少，尚待更大樣本數(shù)、更多指標(biāo)的研究進(jìn)行驗(yàn)證。