術(shù)中不同血壓管理對老年腔鏡食管癌根治患者術(shù)后急性 腎損傷的影響

張巧云，李銳

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科， 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學安徽普通高校重點實驗室(安徽醫(yī)科大學)，安徽 合肥 230601)

0 引言

研究報道食管癌術(shù)后AKI發(fā)生率為35.3%，與沒有AKI的患者相比，AKI患者死亡風險增加了3到6倍[1,2]，嚴重影響患者的預后。因此，尋找有效的預防措施是非常有意義的。影響AKI的因素較多且復雜，其中血壓是重要的影響因素[3,4]。臨床上一般將圍術(shù)期血壓調(diào)控在基礎值±20%[5]，但是此血壓調(diào)控目標是否適合老年患者尚缺乏定論。研究證實術(shù)中SBP維持在基礎值90%～110%范圍內(nèi)，能降低老年患者術(shù)后器官功能障礙的發(fā)生，改善患者的預后[6]。因此，本研究擬探討術(shù)中SBP維持在基礎值90%～110%范圍內(nèi)對老年腔鏡食管癌根治術(shù)患者術(shù)后AKI的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2020年4月在本院擇期行全身麻醉下腔鏡食管癌根治術(shù)患者140例。選入標準：(1)年齡65～80歲；(2)ASA分級II級或III級；(3)功能分級I級或II級；排除標準：(1)術(shù)前收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg； (2)存在急性心力衰竭；(3)肌酐清除率＜30 mL/min 或需要RRT的腎??；(4)術(shù)前敗血癥或已經(jīng)接受去甲腎上腺素輸注；(5)需要腎血管手術(shù)患者。本研究已獲得安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 血壓管理

按照隨機數(shù)字表法，將140例患者分為兩組，C組：術(shù)中SBP調(diào)控在基礎值80%以上；I組：術(shù)中SBP調(diào)控在基礎值90%-110%范圍內(nèi)，但兩組患者術(shù)中平均動脈壓(MAP)均≥65mmHg，SBP＜180mmHg[5,7]。若術(shù)中SBP不在目標SBP范圍內(nèi)時，排除因麻醉深度、輸液、手術(shù)操作造成的血壓波動后給予藥物控制血壓。低于目標SBP時，優(yōu)先靜脈注射麻黃堿6mg /次，連續(xù)給予三次麻黃堿后，SBP仍低于目標SBP，則給予去甲腎上腺素泵注(0.003～0.5ug·kg-1·min-1)；若HR＜50次/min且持續(xù)1min以上，單次靜脈注射阿托品5～10μg/kg；若SBP≥180Hg或MAP≥110Hg時，單次靜脈注射尼卡地平5～10μg/kg，直至血壓達到目標水平。若5min后血壓仍不在目標范圍內(nèi)，則剔除該病例。若HR＞100次/min，靜脈注射艾司洛爾20mg/次，直至HR在60～100次/min內(nèi)。術(shù)中輸液速度控制在4～8mL/(kg·h)，晶體：膠體=2：1。

1.3 麻醉方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲8h。入室后對患者生命體征、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)進行連接監(jiān)測、并同時開放上肢外周靜脈。于2%利多卡因0.5～1mL局麻下行左橈動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，完成后連接傳感器對有創(chuàng)血壓(IBP)與中心靜脈壓(CVP)進行觀測。麻醉誘導：咪唑安定0.03mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼0.5μg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+羅庫溴銨0.9mg/kg。肌松完全起效后行單腔氣管內(nèi)插管，插管成功固定導管位置后接Avance麻醉機進行機械控制通氣。封堵器準備好后行右側(cè)肺封堵，在纖維支氣管鏡引導下確認封堵器位置合適后調(diào)節(jié)通氣參數(shù)：雙肺通氣時潮氣量(VT)10mL/kg、吸呼比(I：E)1∶2、 呼 吸 頻 率(RR)10～14次/min；單 肺 通 氣 時VT6mL/kg，RR 14～16次/min；維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO)在 35～45 mmHg范圍內(nèi)。麻醉維持：七氟醚 0.8%～1.5%、瑞芬太 尼0.1～0.3ug/(kg·min)、丙 泊 酚0.07～0.15mg/(kg·min)、苯磺順式阿曲庫銨3～4 ug/(kg·min)。麻醉誘導后控制BIS在45～55之間。術(shù)中監(jiān)測患者鼻溫，控制患者鼻溫在36.5℃～37.2℃之間。兩組患者術(shù)后均行PCIA鎮(zhèn)痛方案：舒芬太尼2.5μg /kg+格拉司瓊3 mg 稀釋至100 mL，負荷量2 mL，背景輸注速度2mL/h，PCA量0.8mL，鎖定時間20min。手術(shù)結(jié)束前20min停用肌松藥和吸入麻醉藥，術(shù)后所有患者均帶氣管導管送入PACU?；颊咴赑ACU完全清醒，為其吸盡痰以后拔除氣管導管。待患者生命體征平穩(wěn)后送回原科室繼續(xù)治療。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)前(T0)、插管后5min (T1)、單肺通氣(T2)、單肺通氣后30 min (T3)、60min (T4)、雙肺通氣(T5)、雙肺通氣后30min(T6)、60min(T7)、手術(shù)結(jié)束(T8)的SBP。記錄術(shù)中液體量、尿量、OLV時間、手術(shù)時間、丙泊酚用量、去甲腎上腺素用量、術(shù)后48h血清胱抑素C(CysC)濃度、術(shù)后48h內(nèi)AKI發(fā)生情況、氣管拔管時間、PACU停留時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后30天病死率。

AKI判斷標準：采取KDIGO AKI診斷標準，即腎功能在48 h內(nèi)迅速降低，血肌酐升高絕對值＞26.5μmol/L(0.3mg/dL)；或7天內(nèi)血肌酐升高超過基線的1.5倍，或尿量＜0.5 mL/(kg·h)[8]。AKI程度分級：I級為48h內(nèi)Scr升高≥26.5umol·L-1(0.3mg/dI)或7天內(nèi)升高至基線值的1.5-1.9倍；II級為Scr升高基礎值2.0-2.9倍；III級為Scr升高至基礎值3.0倍或Scr≥353.65umol·L-1(4mg/dI)[9]。術(shù)后AKI診斷即術(shù)后48h 內(nèi)符合上述AKI診斷標準患者。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料比較采用頻數(shù)和頻率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究擬選擇擇期腔鏡食管癌根治術(shù)患者140例，其中10例中轉(zhuǎn)開放，1例術(shù)中大出血，最終納入129例患者，即C組63例和I組66例。兩組患者一般資料比較性別、年齡、BMI、合并癥、白蛋白、Hb及GFR均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 年齡(y) 性別(男/女) BMI(kg/cm2) 高血壓(%)糖尿病(%) 白蛋白(g/L) Hb(g/L) eGFR(mL·min-1·1.73m-2)C 70.0±4.0 33/30 23.2±4.2 17.5 12.7 35.6±3.7 123.0±9.5 96.6±9.9 I 70.2±3.7 35/31 22.9±3.8 19.7 10.6 36.5±3.8 120.5±11.8 94.5±6.8

2.1 兩組患者術(shù)中各項指標比較

兩組患者術(shù)中輸液量、尿量、OLV時間、手術(shù)時間、丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與C組比較，I組去甲腎上腺素用量明顯增加(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中各項指標比較情況(±s)

表2 兩組患者術(shù)中各項指標比較情況(±s)

注：與C組比較，#P＜0.05。

組別 輸液量(mL) 尿量(mL) OLV時間(min) 手術(shù)時間(min) 丙泊酚(mg) 去甲腎(mg)C 2361.9±438.6 536.5±143.5 110.0±24.5 281.5±49.7 1194.0±156.6 0.5±0.3 I 2275.8±485.2 514.4±153.1 108.0±26.6 285.0±45.9 1215.8±160.3 0.8±0.4#

2.2 兩組不同時點SBP的比較

與T0比較，C組患者T1-T8SBP明顯降低，I組T6SBP明顯升高(P＜0.05)；與C組比較，I組患者T1-T8SBP明顯升高(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組不同時點SBP的比較情況(±s)

表3 兩組不同時點SBP的比較情況(±s)

注：與C組比較，#P＜0.05；與T0 比較,*P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 C 129.0±10.7 114.3±19.2* 110.8±14.2*116.1±11.9*113.5±13.4*112.6±13.3* 113.9±13.3* 112.8±11.9* 114.0±13.9*I 126.0±13.6 124.4±14.2# 124.1±12.7#123.4±11.6#123.8±12.4#124.2±12.4# 131.1±11.3*# 122.0±12.6# 127.5±12.5#

2.3 兩組胱抑素C和術(shù)后AKI率比較

與C組比較，I組術(shù)后AKI發(fā)生率及血CysC濃度較低(P＜0.05) (表4)。

2.4 兩組術(shù)后住院情況比較

與C組比較，I組氣管拔管時間、PACU停留時間、術(shù)后住院時間顯著減少(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后30天病死率差異無統(tǒng)計學意義(表5)。

表4 兩組胱抑素C和術(shù)后AKI率比較

表5 兩組術(shù)后住院情況比較

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)。盡管食管癌術(shù)后短期死亡率已經(jīng)顯著下降，但是食管切除術(shù)是最具創(chuàng)傷性的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，尤其是AKI。與年輕人相比，老年人AKI面臨更大的死亡風險，因此本研究選擇老年患者。本研究結(jié)果顯示與C組比較，I組術(shù)后AKI發(fā)生率較低，氣管拔管時間、PACU停留時間和術(shù)后住院時間減少。因此，術(shù)中SBP維持在基礎值90%～110%能明顯降低老年腔鏡食管癌根治患者術(shù)后AKI的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，有利于患者機體的快速康復。

食管手術(shù)后AKI的危險因素分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個方面。術(shù)前主要包括BMI、高血壓、糖尿病、血清白蛋白、血紅蛋白、慢性腎臟病等[1]，本研究已排除這些因素對術(shù)后AKI的影響。術(shù)中主要與麻醉、手術(shù)方式等有關，因麻醉管理、手術(shù)方式不同，術(shù)后AKI率可能存在顯著差異，本研究中這些指標差異無統(tǒng)計學意義，排除其對術(shù)后AKI的影響。術(shù)后危險因素主要與尿路梗阻有關，例如輸尿管損傷、導尿管錯位或堵塞等，兩組患者均不存在這些問題，消除了尿路梗阻對術(shù)后AKI的影響。

近年來，圍術(shù)期血壓管理受到越來越多的關注。臨床上，術(shù)中血壓管理經(jīng)常以基于人群的低血壓定義為目標調(diào)控血壓。但是此血壓調(diào)控水平不一定代表個體灌注壓力的最佳閾值，針對患者的生理情況調(diào)控術(shù)中血壓可能更有利于患者的預后[10,11]。本研究I組術(shù)中SBP維持在基礎值90%～110%能明顯降低術(shù)后AKI的發(fā)生率，這與Futier等[6]研究結(jié)果相似。正常成人腎臟能通過自身調(diào)節(jié)維持腎血流量在正常范圍內(nèi)，但老年患者腎臟萎縮，腎小球硬化、腎小球基底膜增厚及腎小管數(shù)量減少，導致腎儲備減少。另老年患者機體血管硬化后易受麻醉及手術(shù)的影響，術(shù)中容易出現(xiàn)低血壓，而低血壓是導致外科手術(shù)患者心肌損傷，急性腎損傷和死亡率增加的重要危險因素[12]。本研究中與術(shù)前SBP相比，C組術(shù)中SBP顯著偏低，而I組術(shù)中SBP圍繞術(shù)前波動，更接近患者的生理水平血壓。這些因素可能是老年患者術(shù)中血壓維持在基礎值90%～110%，術(shù)后AKI率較低的原因。

本研究還顯示維持術(shù)中SBP在基礎值90%～110%范圍內(nèi)，去甲腎上腺素用量明顯增多、相關實驗研究顯示中劑量去甲腎上腺素通過增加腎血流量，提高腎小球灌注壓，增加腎小球濾過率，對腎功能具有一定的保護作用[13]。這也可能是術(shù)中血壓維持在基礎值90%～110%，術(shù)后AKI率較低的原因之一。本文尚存在一定局限和不足，第一，只計算術(shù)后48h內(nèi)AKI率，可能存在漏診；第二，未考慮術(shù)后尿量對AKI的影響，術(shù)后AKI率可能存在偏差。今后，在研究上應克服上述不足，以獲得更準確的數(shù)據(jù)。

綜上，術(shù)中SBP維持在基礎值90%～110%能明顯降低老年腔鏡食管癌根治患者術(shù)后AKI的發(fā)生率，對患者腎功能有一定保護作用。