左鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者胃癌手術(shù)麻醉1例

費(fèi)建平, 雷月, 孫賀斌, 袁春英, 包華芳

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科, 江蘇 昆山215300)

1 患者資料

患者, 男, 84歲, 身高162 cm, 體質(zhì)量59 kg, 因進(jìn)食哽咽感1月, 胃鏡檢查為賁門(mén)胃底部癌, 擬行“胃癌根治術(shù)”。 長(zhǎng)期吸煙史, 戒煙3年; 無(wú)糖尿病史, 有高血壓病史, 口服苯磺酸氨氯地平, 1次/d, 5 mg/次, 有冠心病病史, 口服阿司匹林腸溶片, 1片/d, 無(wú)明顯心悸胸悶等不適。 入院血壓(BP)179/77 mmHg, 心率(HR)83次/min, 呼吸平穩(wěn), 體格檢查未見(jiàn)異常。 心臟超聲檢查: 左心房增大(LA 40 mm), 余各房室大小正常, 室壁不增厚, 靜息狀態(tài)下各節(jié)段運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常, 射血分?jǐn)?shù)(EF) 64%, 左心室短軸縮短率(FS) 34%; 二尖瓣、 三尖瓣、 主動(dòng)脈瓣、 肺動(dòng)脈瓣形態(tài)活動(dòng)均正常, 彩色多普勒檢查二尖瓣、 三尖瓣見(jiàn)少量返流。 心電圖(ECG)示: 竇性心動(dòng)過(guò)速, 左心室肥厚, ST-T改變。 胸腹部CT: 右肺小結(jié)節(jié)影, 兩肺少許局限性肺氣腫。 冠脈鈣化, 主動(dòng)脈及部分大分支粥樣硬化, 左鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄。 紅細(xì)胞(RBC)4.90×1012/L、 血紅蛋白(Hb)152 g/L、 紅細(xì)胞壓積(Hct)0.45、 白細(xì)胞(WBC)8.2×109/L、 中性粒細(xì)胞(PMN)77.4%、 血小板(Plt)203×109/L; 肝腎功能正常, 電解質(zhì)正常, 白蛋白35.2 g/L、 球蛋白37.6 g/L、 總膽紅素8.1 μmol/L; 血凝四項(xiàng)正常, D-Dimer 0.83 mg/L。 動(dòng)脈血?dú)鈭?bào)告: pH值7.410、 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)78 mmHg、 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 46.0 mmHg、 剩余堿(BE)4.6 mmol/L、 全血乳酸(Lac)0.8 mmol/L、 血糖(Glu)7.9 mmol/L。 入室右側(cè)袖帶BP 186/86 mmHg, 竇性心律, HR 81次/min, 右食指脈搏血氧飽和度(SpO2)99%; 左橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè), BP 145/75 mmHg, 左食指SpO294%。

開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈, 30 min內(nèi)補(bǔ)充復(fù)方林格液300 mL, 靜脈注射地塞米松5 mg, 靜脈點(diǎn)滴5 mg, 麻醉誘導(dǎo)前以120 μg/h的速率持續(xù)泵注右美托咪定15 min(30 μg), 麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始以60 μg/h的速率持續(xù)泵注右美托咪定45 min(45 μg), 然后以20 μg/h的速率維持至術(shù)畢[1]。 依托咪酯12 mg、 芬太尼0.20 mg、 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨12 mg靜脈注射, 視頻喉鏡引導(dǎo)下順利插管, 連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣, 調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在36～40 mmHg, 術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚80～100 mg/h、 瑞芬太尼300 μg/h、 間斷注射芬太尼0.05 mg、 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨3 mg, 復(fù)合0.5%～1.0%的七氟醚吸入麻醉, 術(shù)中BIS值維持在42～60之間。

右美托咪定負(fù)荷量后, 右側(cè)袖帶BP與左側(cè)動(dòng)脈BP分別為144/96 mmHg和107/59 mmHg, 誘導(dǎo)后右側(cè)袖帶BP與左側(cè)動(dòng)脈BP分別為127/61 mmHg和82/46 mmHg, 氣管插管后右側(cè)袖帶BP與左側(cè)動(dòng)脈BP分別為148/71 mmHg和98/56 mmHg, 術(shù)中右側(cè)袖帶BP與左側(cè)動(dòng)脈BP波動(dòng)范圍分別為175/87～116/59 mmHg和113/61～70/41 mmHg, 左側(cè)動(dòng)脈血壓最低平均動(dòng)脈壓(MAP) 52 mmHg。 機(jī)械通氣后30 min, 左側(cè)食指SpO2上升至96%, 機(jī)械通氣后 50 min 左側(cè)食指SpO2上升至99%。 術(shù)中雙側(cè)上肢血壓對(duì)比見(jiàn)表1; 術(shù)中雙側(cè)上肢MAP變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

術(shù)前左橈動(dòng)脈血?dú)? pH值7.396、 PaO262.5 mmHg、 PaCO244.7 mmHg、 動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) 94.6%; 術(shù)中左橈動(dòng)脈血?dú)? pH值7.378、 PaO2427.2 mmHg、 PaCO242.4 mmHg、 SaO2100%。 術(shù)前上腔靜脈血?dú)? pH值7.377、 中心靜脈血氧分壓(PcvO2)39.3 mmHg、 中心靜脈二氧化碳分壓(PcvCO2)56.0 mmHg、 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)73.3%; 術(shù)中上腔靜脈血?dú)? pH值7.371、 PcvO251.3 mmHg、 PcvCO251.6 mmHg、 ScvO284.6%。

表1 術(shù)中右側(cè)袖帶血壓波動(dòng)與左側(cè)撓動(dòng)脈血壓波動(dòng)對(duì)比(按右上肢SBP排序)

圖1 術(shù)中右側(cè)袖帶MAP與左側(cè)橈動(dòng)脈MAP對(duì)比

手術(shù)時(shí)間150 min, 術(shù)中出血估計(jì)200 mL, 術(shù)中補(bǔ)晶體液800 mL、 膠體液500 mL。 術(shù)畢20 min清醒拔管, 蘇醒室留觀30 min, 無(wú)頭暈、 眩暈、 惡心、 嘔吐、 頭痛、 復(fù)視、 頭面部麻木等不適。 術(shù)前腦鈉肽(NT-PRO-BNP)1562 pg/mL, 術(shù)后NT-PRO-BNP升高(3365 pg/mL), 術(shù)后4 d降至938 pg/mL; 術(shù)后4 d, 乳酸脫氫酶稍微增高(282.8 U/L>250 U/L)、 乳酸肌酸激酶正常(42.0 U/L)、 超敏肌鈣蛋白T 升高(251.6 pg/mL>24.0 pg/mL), 結(jié)合患者年齡、 手術(shù)創(chuàng)傷等因素, 存在心肌缺血表現(xiàn), 但沒(méi)有“冠心病”發(fā)作的確切證據(jù)。 其余各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常。 術(shù)后6 d恢復(fù)肛門(mén)排氣, 術(shù)后2周出院。

2 討論

2.1 鎖骨下動(dòng)脈狹窄與鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

鎖骨下動(dòng)脈狹窄(subclavian artery stenosis, SS)和椎動(dòng)脈狹窄(vertebral artery stenosis, VAS)在臨床上并非少見(jiàn), 但該病臨床上往往無(wú)明顯癥狀, 常被忽視[2]。

無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈之前的近心端發(fā)生狹窄或閉塞, 在虹吸作用下引起患側(cè)椎動(dòng)脈血液逆流、 對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流被盜取進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端, 導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足和患側(cè)上肢缺血性癥狀[3-4], 這種現(xiàn)象稱為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome, SSS); 總之, 正常鎖骨下動(dòng)脈需發(fā)出一支椎動(dòng)脈向顱內(nèi)供血, 當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄后, 遠(yuǎn)心端胳膊血供只能依靠椎動(dòng)脈逆向?qū)⒋竽X的血供拉入胳膊, 胳膊從大腦中“盜竊血液”, 使大腦的后循環(huán)供血不足。 SS部位及程度與椎動(dòng)脈盜血程度密切相關(guān)[5]。 SSS的發(fā)病率在0.6%～6.4%, 70 歲以上人群高達(dá) 9%[6]; 左側(cè)占73.7%～80.0%[3, 7]。

SS的臨床表現(xiàn): (1)與上肢運(yùn)動(dòng)相關(guān)的跛行癥狀, 患肢運(yùn)動(dòng)耐力差, 運(yùn)動(dòng)時(shí)加重, 休息后緩解; 缺血加重時(shí)出現(xiàn)患肢發(fā)涼或肩周部位酸脹不適, 嚴(yán)重缺血發(fā)生時(shí)患肢遠(yuǎn)段蒼白、 冰冷、 麻木、 無(wú)力, 晚期可出現(xiàn)靜息痛和局部組織壞死[8]; (2)后循環(huán)缺血癥狀, 表現(xiàn)為頭暈/眩暈、 嘔吐、 頭痛、 復(fù)視、 視覺(jué)障礙、 肢體/頭面部麻木或感覺(jué)異常、 構(gòu)音/吞咽障礙、 肢體無(wú)力或癱瘓、 行走不穩(wěn)或跌倒、 短暫意識(shí)喪失、 Horner 綜合征等臨床表現(xiàn)[2]。

臨床通過(guò)詢問(wèn)有無(wú)患肢和神經(jīng)系統(tǒng)缺血的癥狀, 檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失, 聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩明顯血管雜音等陽(yáng)性體征, 防止漏診。 測(cè)量?jī)蓚?cè)上肢血壓是篩查 SS 的一個(gè)簡(jiǎn)單、 無(wú)創(chuàng)、 經(jīng)濟(jì)的方法[9-10]。 雙側(cè)肱動(dòng)脈SBP差超過(guò)15 mmHg的可疑患者[11], 通過(guò)CT血管造影(CT angiography, CTA)聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasound, TCD)能全面地評(píng)估SSS患者血流動(dòng)力學(xué)變化, 為臨床篩查、 病情評(píng)估、 早期干預(yù)提供客觀依據(jù)[12-14]。

本例患者術(shù)前胸部CT提示 “左鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄”, 由于臨床醫(yī)生(包括麻醉醫(yī)生)對(duì)SS和SSS認(rèn)識(shí)不足, 臨床病史采集和體格檢查不充分, 沒(méi)有進(jìn)一步檢查SS程度以及患側(cè)椎動(dòng)脈、 對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈、 椎基底動(dòng)脈等血流改變情況。 患者自述有“冠心病病史”, 單憑圍術(shù)期NT-PRO-BNP的波動(dòng)不足以說(shuō)明冠脈供血不足, 圍術(shù)期心肌酶譜和心電監(jiān)護(hù)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)“冠心病”的確切證據(jù), 術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夂蜕锨混o脈血?dú)舛继崾净颊哂辛己玫男姆蝺?chǔ)備功能, 不排除該患者因SSS及后循環(huán)缺血癥狀而誤診為“冠心病”可能。

該患者圍術(shù)期右側(cè)袖帶SBP與左側(cè)橈動(dòng)脈SBP差值37～64 mmHg[平均(50.58±6.05)mmHg], 術(shù)中MAP相差25～42 mmHg; 動(dòng)脈波形分析: 左側(cè)橈動(dòng)脈壓力波升支振幅低, 波谷至波峰時(shí)間延遲, 反射點(diǎn)(第二收縮峰)和降中峽(重博波波谷)消失; 左上肢SpO2低于右上肢, 術(shù)后心內(nèi)科會(huì)診確診為Ⅱ型SSS[12, 15], 全麻術(shù)中積極有效的循環(huán)管理可以保障患者安全度過(guò)手術(shù)期。 此類(lèi)手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)期要防止體位性低血壓和患側(cè)上肢劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)“SSS”以及腦卒中的危險(xiǎn)。

2.2 術(shù)中麻醉管理

老年高血壓患者上腹部手術(shù), 術(shù)前血壓控制達(dá)標(biāo)有利于術(shù)中、 術(shù)后安全; 圍術(shù)期呼吸管理尤為重要, 拔管前、 拔管后手控輔助呼吸, 防止肺不張, 術(shù)后早拔管、 早咳嗽、 早排痰有利于肺功能的恢復(fù), 避免術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳蓄積。

臨床實(shí)踐中, 老年患者圍術(shù)期血壓管理不達(dá)標(biāo)超過(guò)50%[16]。 由于對(duì)“SS”的認(rèn)識(shí)不足, 我們將患者入院時(shí)和入手術(shù)室時(shí)右上肢BP的平均值(182.5/81.5 mmHg)作為患者血壓基礎(chǔ)值, 預(yù)設(shè)術(shù)中BP下降幅度不超過(guò)30%, 要求維持右上肢BP在127/57 mmHg以上; 實(shí)際術(shù)中右上肢BP維持在120/54 mmHg以上, 術(shù)中右上肢MAP≥75 mmHg。

依據(jù)右上肢SBP排序, 列出對(duì)應(yīng)的左上肢血壓, 比較發(fā)現(xiàn): 當(dāng)右上肢BP 140/87～137/67 mmHg時(shí), 左上肢BP 86/49～90/61 mmHg; 當(dāng)右上肢SBP低于137 mmHg時(shí), 左上肢SBP低于90 mmHg; 右上肢SBP低于123 mmHg, 左上肢SBP低于80 mmHg。 由于雙上肢MAP差值超過(guò)25 mmHg, 在BP下降時(shí), 二者差距有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì); 右上肢MAP低于 90 mmHg時(shí), 左上肢MAP低于60 mmHg。 因此, 將右上肢血壓下降幅度控制在30%以內(nèi)的血壓管理目標(biāo)導(dǎo)致該患者圍術(shù)期患側(cè)(左側(cè))橈動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間處于低血壓與低灌注狀態(tài), 極易發(fā)生“SSS”, 存在左側(cè)上肢和臟器低灌注損傷可能。 為避免出現(xiàn)左側(cè)上肢低血壓和“SSS”, 該患者術(shù)中右上肢BP應(yīng)當(dāng)維持在137/67 mmHg以上, 確保左上肢SBP不低于90 mmHg。 由于不同“SS”患者雙側(cè)上肢SBP差值不同, 應(yīng)當(dāng)設(shè)定個(gè)體化的血壓管理目標(biāo)。

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專家共識(shí)認(rèn)為: SS/顱外椎動(dòng)脈狹窄(ECVAS)介入治療患者圍術(shù)期要做好血壓管理, 有后循環(huán)缺血癥狀的患者BP在以不誘發(fā)癥狀的情況下盡量維持至140/90 mmHg以下, 介入術(shù)前最好不超過(guò)150/90 mmHg, 建議介入術(shù)后血壓維持不高于術(shù)前水平, 波動(dòng)幅度不超過(guò)25%[2]。 由于“SS”在70歲以上老年患者中發(fā)生率較高[6], 結(jié)合本例“SS”患者術(shù)中循環(huán)管理效果, 尤其在血壓下降過(guò)程中, 患側(cè)上肢MAP下降幅度更明顯。 我們認(rèn)為老年患者圍術(shù)期有效控制高血壓的同時(shí)還必須控制血壓下降幅度, 避免短時(shí)間內(nèi)血壓劇烈波動(dòng), 防止低血壓與“SSS”的發(fā)生, 術(shù)中將血壓下降幅度控制在15%以內(nèi)更安全。 確診“SS”的患者, 依據(jù)患側(cè)動(dòng)脈血壓進(jìn)行術(shù)中循環(huán)管理, 確保患側(cè)SBP≥90 mmHg, 患側(cè)MAP≥65 mmHg, 避免腦卒中的發(fā)生。