基于風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)種植的主動(dòng)實(shí)用型護(hù)理探索在多發(fā)傷患者中的應(yīng)用效果

范云飛

交通、建筑、工業(yè)的大力發(fā)展，使得創(chuàng)傷動(dòng)能亦隨之加大，多發(fā)傷、復(fù)合傷者比例顯著增漲[1]，傷情危害度與復(fù)雜度日趨顯著[2]，多發(fā)傷者受創(chuàng)傷間損傷機(jī)制的復(fù)雜關(guān)聯(lián)度影響，具備突發(fā)危重、進(jìn)展快速、控制處理棘手等特點(diǎn)[3]，未贏得及時(shí)有效救治機(jī)會(huì)者常會(huì)因多類型嚴(yán)重并發(fā)癥而預(yù)后極差，甚至死亡[4]。常規(guī)的多發(fā)傷臨床護(hù)理局限于對(duì)現(xiàn)有病狀的遵囑救治處置，疏忽或者無(wú)能力對(duì)即將出現(xiàn)/可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題做出前瞻預(yù)警與提前控制，導(dǎo)致多發(fā)傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理處于缺失或低效狀態(tài)，對(duì)患者極為不利。本研究嘗試采用基于風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)種植的主動(dòng)實(shí)用型護(hù)理探索對(duì)多發(fā)傷患者施加干預(yù)，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月—2020年2月醫(yī)院實(shí)施急救處置的多發(fā)傷患者80例為研究對(duì)象，按照組間基線資料可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各40例。其中2019年3—8月收治的40例患者作為對(duì)照組，2019年9月—2020年2月收治的40例患者作為觀察組。對(duì)照組中男21例，女19例。平均年齡45.32±3.22歲；受傷類型：高空墜落傷16例，車禍傷10例，重物砸傷14例；致傷部位：胸部9例，顱腦7例，腹部6例，骨盆5例，四肢7例，脊柱4例。觀察組中男17例，女23例；平均年齡43.32±1.02歲；受傷類型：高空墜落傷13例，就車禍傷11例，重物砸傷16例；致傷部位：胸部5例，顱腦5例，腹部7例，骨盆8例，四肢9例，脊柱6例。 兩組一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予多發(fā)傷常規(guī)急救護(hù)理，護(hù)理人員遵囑進(jìn)行傷情處置、用藥管理、病情進(jìn)展監(jiān)測(cè)、圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理、健康指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予基于風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)種植的主動(dòng)實(shí)用型護(hù)理探索干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)種植 由護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)專題課件與專題研討活動(dòng)幫助患者樹(shù)立多發(fā)傷風(fēng)險(xiǎn)的管理意識(shí)，宣講風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理概念與意義，說(shuō)明多發(fā)傷救治護(hù)理滯后危害性，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理在多發(fā)傷急救護(hù)理中的獨(dú)特價(jià)值，講解風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理開(kāi)展方式與要點(diǎn)，組織與引領(lǐng)護(hù)理全員以風(fēng)險(xiǎn)管理為指導(dǎo)，開(kāi)展多發(fā)傷急救主動(dòng)實(shí)用型護(hù)理探索活動(dòng)。

1.2.2 主動(dòng)實(shí)用型護(hù)理探索活動(dòng)的開(kāi)展 護(hù)理全員以多發(fā)傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理為主題，進(jìn)行循證查閱與經(jīng)驗(yàn)回顧，評(píng)價(jià)篩選高證據(jù)級(jí)別循證策略，一方面查找適用于或者經(jīng)合理調(diào)適后可在我科現(xiàn)有護(hù)理?xiàng)l件與資源下有效開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理項(xiàng)目，另一方面對(duì)我科現(xiàn)有急救流程、人員分配、護(hù)理制度等進(jìn)行深入分析，主動(dòng)加以調(diào)整與改善以利于推進(jìn)查閱到的可用循證方案的實(shí)施，最終形成以科學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)分層管理為核心的多發(fā)傷主動(dòng)實(shí)用型急救護(hù)理方案。

1.2.3 多發(fā)傷主動(dòng)實(shí)用型急救護(hù)理方案的實(shí)施

1.2.3.1 采用改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[5]開(kāi)展多發(fā)傷傷情的科學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估。該量表包括心率、收縮壓與體溫、意識(shí)與呼吸頻率5個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，采用3－0－3 雙向評(píng)分設(shè)置法，總分值范疇在0～14分，分值愈高，傷情病情愈危重，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理分層級(jí)別愈高。

1.2.3.2 風(fēng)險(xiǎn)分層護(hù)理管理 共分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，分別匹配循證實(shí)用型護(hù)理措施，具體為：①M(fèi)EWS評(píng)分＜4分，定為低危風(fēng)險(xiǎn)層，風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分析為病情穩(wěn)定，相應(yīng)護(hù)理措施為：重癥監(jiān)護(hù)室工作人員行循環(huán)監(jiān)護(hù)，護(hù)理對(duì)象有潛在并發(fā)癥隱患，每2 h巡視1次，做好體位擺放、管路更換、患肢功能位維護(hù)、痰液吸取清理等照護(hù)服務(wù)。②MEWS評(píng)分為4分者，定為中危風(fēng)險(xiǎn)層，風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分析為存在全身感染、功能障礙、血?dú)庑丶跋轮铎o脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等，相應(yīng)護(hù)理措施為：由1名護(hù)士職稱者監(jiān)護(hù)，清醒后3 h內(nèi)行氣管插管拔除，做好聯(lián)合抗菌用藥管理，低流量持續(xù)給氧，符合指征（術(shù)后48～72 h，引流液量≤50 ml，無(wú)氣體流出）時(shí)行密閉式引流裝置拔除，術(shù)后12 h指導(dǎo)協(xié)助督促完成踝泵、健側(cè)肢體鍛煉，護(hù)理巡視頻次設(shè)置為1次/h。③MEWS評(píng)分在5～7分者，定為高危風(fēng)險(xiǎn)層，風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分析為器官組織并存單個(gè)/多個(gè)感染、功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)護(hù)理措施為：由 1 名護(hù)師職稱護(hù)理人員監(jiān)護(hù)，以痰培養(yǎng)試驗(yàn)行細(xì)菌種類確認(rèn)，做好廣譜抗菌藥用藥護(hù)理，提供氨溴索霧化吸入照護(hù)，每日對(duì)健肢實(shí)施按摩2～3次，以防肌肉萎縮，靜脈/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者，護(hù)理巡視頻次為每30 min 1次。④MEWS評(píng)分≥8分者，定為極高危風(fēng)險(xiǎn)層，風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分析為存在多器官功能衰竭，相對(duì)應(yīng)護(hù)理措施為：主管護(hù)師及以上職稱者2名行24 h不間斷監(jiān)護(hù)，對(duì)緊急狀況行早期發(fā)現(xiàn)與應(yīng)急搶救。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、EICU滯留時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用，并發(fā)癥包括失血性休克、肺部感染、低氧血癥、MODS綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ”形式表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組多發(fā)傷急救護(hù)理對(duì)象干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表2 兩組多發(fā)傷急救護(hù)理對(duì)象干預(yù)后EICU滯留時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用比較

2.2 兩組干預(yù)后EICU滯留時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用比較

觀察組多發(fā)傷急救護(hù)理對(duì)象干預(yù)后EICU滯留時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表2。

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷者常處于多器官與多組織嚴(yán)重受創(chuàng)狀態(tài)，隨之而來(lái)的是創(chuàng)傷性/失血性休克、免疫功能顯著紊亂、低氧血癥等多種緊迫的嚴(yán)重問(wèn)題[6]，病情危重、高死亡率為其典型特征[7]，病情常出現(xiàn)突發(fā)猛進(jìn)式急性惡變，預(yù)見(jiàn)性管理不足時(shí)患者處于高度危險(xiǎn)之中[8]。常規(guī)急救監(jiān)護(hù)止步于對(duì)多發(fā)傷者現(xiàn)有病狀的監(jiān)測(cè)控制， 患者可能于EICU中長(zhǎng)時(shí)間滯留，感染、衰竭與壞死等風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，患者及家屬的經(jīng)濟(jì)照護(hù)、精神負(fù)荷均處于高水平狀態(tài)。提前發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷者潛在危重癥風(fēng)險(xiǎn)，阻斷表面所見(jiàn)無(wú)異常/某種特定器官受損者向危重癥迅速進(jìn)展的路徑，是降低多發(fā)傷者惡性并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)的可靠護(hù)理方向[9]。

風(fēng)險(xiǎn)管理有助于使護(hù)理工作者處于對(duì)各類預(yù)警信號(hào)的高度警醒狀態(tài)[10]，從而提高早期及時(shí)阻斷病情惡性進(jìn)展的可能性，在多發(fā)傷護(hù)理領(lǐng)域存在著極高的適用性，但受風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理意識(shí)淺薄、風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估工具缺失、風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理策略失當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理在多發(fā)傷急救領(lǐng)域的應(yīng)用度與積極性顯著不足，本研究為此開(kāi)展了基于風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)種植的主動(dòng)實(shí)用型多發(fā)傷護(hù)理探索活動(dòng)，在護(hù)理全員中推行風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)種植舉措，引領(lǐng)全員急診護(hù)理工作者主動(dòng)就如何在多發(fā)傷急救護(hù)理中踐行風(fēng)險(xiǎn)管理開(kāi)展循證查閱與頭腦風(fēng)暴，尋找確認(rèn)多發(fā)傷急救優(yōu)質(zhì)護(hù)理舉措并行實(shí)用型調(diào)適，將改良早期預(yù)警評(píng)分工具與風(fēng)險(xiǎn)分層管理方式納為主動(dòng)實(shí)用型護(hù)理探索成果，以簡(jiǎn)單易行的改良早期預(yù)警評(píng)分工具對(duì)多發(fā)傷護(hù)理對(duì)象目前狀態(tài)施以全面的危險(xiǎn)度層級(jí)評(píng)判，精準(zhǔn)掌控其病情風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展動(dòng)向，匹配以與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理需求高度相宜的護(hù)理資質(zhì)能力、護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容、護(hù)理巡視頻次等，充分利用了MEWS 評(píng)估工具所具備的直觀明確確認(rèn)危重級(jí)別、量化客觀病情指標(biāo)改變幅度的優(yōu)勢(shì)，確保了隨之而來(lái)的急救監(jiān)測(cè)護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)實(shí)用度，針對(duì)性、高效率地置多發(fā)傷患者于敏銳預(yù)警評(píng)估、科學(xué)合理監(jiān)測(cè)救治護(hù)理之下[11]，在較高程度上阻斷了病情惡變方向，延緩了傷情進(jìn)展，掃平了疾控康復(fù)通道，縮短了滯留于EICU的時(shí)長(zhǎng)，降低了胃腎肝及神經(jīng)等功能障礙綜合征風(fēng)險(xiǎn)，促成了多發(fā)傷者各器官、組織的快速有效愈合及功能恢復(fù)過(guò)程，節(jié)省了醫(yī)療花費(fèi)，與韓雙雙[12]等研究者取得了一性意見(jiàn)。