快速康復(fù)外科聯(lián)合身心干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及心理的影響

孫靜 楊揚(yáng) 李丹丹 齊振興 林鵬輝 王亞豐

髖關(guān)節(jié)是人體下肢負(fù)重的重要關(guān)節(jié)之一，由于退行性或風(fēng)濕性改變、外傷、使用激素等多種因素的影響，常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，甚至骨折、股骨頭壞死，影響日常生活[1]。臨床上對(duì)于頑固性疼痛或嚴(yán)重功能障礙的50歲以上的患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較好的治療方案，切口、創(chuàng)傷小，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好[2]。但研究發(fā)現(xiàn)[3]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)仍受到應(yīng)激反應(yīng)、深靜脈血栓等并發(fā)癥的影響，特別是老年人對(duì)手術(shù)的耐受力較低，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；同時(shí)由于民眾對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，圍手術(shù)期情緒護(hù)理亦成為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的重要部分[4]?？焖倏祻?fù)外科是目前臨床上廣泛應(yīng)用的新型康復(fù)理念[5-6]，但其對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理狀態(tài)研究尚少。為此本研究探討快速康復(fù)外科聯(lián)合身心干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及心理狀態(tài)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年2月—2019年10月196例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按照組間基線資料可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各98例。納入條件：年齡>50歲；有外傷史或其他原因引起的不同程度髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或嚴(yán)重的功能障礙，保守治療效果不明顯，符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；簽署知情同意書。排除條件：年齡<50歲，血糖異常，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，存在感染，肝腎心肺功能不能耐受手術(shù)，既往焦慮、抑郁。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過。對(duì)照組中男57例，女41例；年齡≥65歲51例，<65歲47例；病程：≥1年40例，<1年58例；病因：骨折26例，關(guān)節(jié)炎24例，股骨頭壞死28例，其他20例；手術(shù)時(shí)間：≥3 h 51例，＜3 h 47例。 觀察組中男54例，女44例；年齡≥65歲46例，＜65歲52例；病程：≥1年33例，<1年65例；病因：骨折25例，關(guān)節(jié)炎26例，股骨頭壞死32例，其他15例；手術(shù)時(shí)間：≥3 h 46例，<3 h 52 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合身心干預(yù)：①常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)包括：健康宣教、飲食建議、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、院外功能鍛煉指導(dǎo)及髖關(guān)節(jié)保護(hù)措施等；②身心干預(yù)包括：充分的護(hù)患溝通取得信任，詳細(xì)的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證降低焦慮，圍手術(shù)期了解情緒變化及時(shí)心理疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)家屬的陪伴、支持，院外定期隨訪。

1.2.2 觀察組 給予快速康復(fù)外科聯(lián)合身心干預(yù)，身心干預(yù)措施同對(duì)照組。

（1）組間快速康復(fù)外科小組：包括骨科醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)麻醉師及術(shù)后康復(fù)師，共同評(píng)估、制定、實(shí)施方案，并根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

（2）快速康復(fù)內(nèi)容：①入院時(shí)：由快速康復(fù)小組對(duì)患者及家屬進(jìn)行訪談，向患者及其家屬講解手術(shù)內(nèi)容、目的、意義，并向患者及其家屬發(fā)放全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期健康指南，并對(duì)患者及其家屬講解指南相關(guān)內(nèi)容。向患者講解術(shù)后功能鍛煉注意事項(xiàng)，并向患者講解及示范功能鍛煉相關(guān)內(nèi)容。②術(shù)前1 d：組織患者及家屬觀看手術(shù)視頻，選擇成功病例分享經(jīng)驗(yàn)，使患者更直觀的了解手術(shù)，增強(qiáng)手術(shù)治成功的信心，提高臨床配合度；指導(dǎo)床上大小便鍛煉以增加術(shù)后舒適度。③術(shù)后1～3 d：每4 h巡視1次，及時(shí)了解患者術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況；應(yīng)用視覺模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，針對(duì)不同評(píng)分給予不同的處理指導(dǎo)，如VAS評(píng)分<5分者可通過聆聽音樂減輕疼痛，VAS評(píng)分5～7分者可通過熱敷或穴位按摩減輕疼痛，VAS評(píng)分>7分者可在醫(yī)師了解病情并下醫(yī)囑后服用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。④術(shù)后4～7 d：根據(jù)具體病情指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，鍛煉前給予正確的姿勢(shì)或動(dòng)作演示并全程陪同指導(dǎo)。出院隨訪指導(dǎo)：所有出院患者均掃描二維碼加入“骨科康復(fù)指導(dǎo)”微信群，患者簡(jiǎn)單詢問院外遇到問題，同時(shí)患者之間可交流經(jīng)驗(yàn)，此外快速康復(fù)小組每日推送相關(guān)康復(fù)信息并進(jìn)行一定的監(jiān)督，增加患者院外依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況：包括肛門排氣時(shí)間，下地活動(dòng)時(shí)間，住院時(shí)間。

（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括深靜脈血栓，假體松位，便秘，切口感染等。

（3）疼痛狀態(tài)：于術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分[7]（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛狀態(tài)：評(píng)分范圍0～10分，0分為完全無(wú)痛，10分為疼痛不能忍受。

（4）髖關(guān)節(jié)評(píng)分：于入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1月、3月采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分），滿分100分，>90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。

（5）心理狀態(tài)：采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)：20個(gè)項(xiàng)目，1～4級(jí)評(píng)分，SDS>53分為存在抑郁狀態(tài)，評(píng)分越高抑郁狀態(tài)越重；采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)焦慮狀態(tài)：20個(gè)項(xiàng)目，1～4級(jí)評(píng)分，SAS>50分為存在焦慮狀態(tài)，評(píng)分越高焦慮狀態(tài)越重[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ”形式表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四位數(shù)間距）表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間，下地活動(dòng)時(shí)間，住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較

術(shù)后3 d、7 d及出院時(shí)觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組不同時(shí)間段Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

入院前及出院后3月兩組Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)、出院后1月觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05) ，見表4。

2.5 兩組不同時(shí)間段心理狀態(tài)比較

入院時(shí)兩組SDS及SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)、出院后1月及3月觀察組SDS及SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 (分)

表4 兩組不同時(shí)間段Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分）

表5 兩組不同時(shí)間段SAS,SDA評(píng)分比較（分）

3 討論

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[10]，隨著人口老齡化的加重，髖關(guān)節(jié)退行性變及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率隨之升高，對(duì)于嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可獲得較好的遠(yuǎn)期療效。但由于應(yīng)激、麻醉等因素的影響，術(shù)后仍有多種并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)后疼痛發(fā)生率亦比較高。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%，以深靜脈血栓為主,影響患者睡眠。研究認(rèn)為[11-12]，外科手術(shù)質(zhì)量本身是重要部分，但圍手術(shù)期護(hù)理同樣至關(guān)重要，特別是對(duì)于骨科需要功能康復(fù)的患者，規(guī)范、科學(xué)、合理的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)不僅可以更好的降低術(shù)后并發(fā)癥，且可以提高術(shù)后依從性。

快速康復(fù)外科是通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將圍手術(shù)期的各種措施進(jìn)行優(yōu)化、改良，以期降低手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究分析發(fā)現(xiàn)實(shí)施快速康復(fù)外科后，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，且術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率降低（P<0.05）?？梢娍焖倏祻?fù)外科明顯促進(jìn)了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)。此外本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施快速康復(fù)外科后，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分及Harris評(píng)分均較對(duì)照組得到改善（P<0.05）。分析認(rèn)為快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)由于圍手術(shù)期各種措施，首先術(shù)前明顯縮短了禁食時(shí)間，且術(shù)前2 h建議進(jìn)食糖水，維持機(jī)體正常的生理需要，保證心腦等重要器官的能量代謝[13]，同時(shí)避免饑餓引起的煩躁感[14]。其次優(yōu)化麻醉選擇椎管麻醉，避免造成腸麻痹，且方便留置硬膜外導(dǎo)管[15]，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛處理；同時(shí)術(shù)中保證環(huán)境溫度，低體溫雖然可以降低機(jī)體消耗，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，低體溫容易影響血小板功能、增強(qiáng)纖溶蛋白活性，導(dǎo)致凝血異常，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至誘發(fā)切口感染[16-18]。術(shù)后盡早拔除尿管，為早期下地活動(dòng)提供條件；同時(shí)術(shù)后充分鎮(zhèn)痛不僅降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且可以促進(jìn)患者主動(dòng)下地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能康復(fù)，降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，并增加胃腸功能。

目前隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)各種疾病的要求隨之升高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為可能影響患者日常生活質(zhì)量的手術(shù)，容易導(dǎo)致其心理應(yīng)激，甚至產(chǎn)生不良的情緒，因此身心干預(yù)已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期。本研究分析發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前均有不同程度的焦慮及抑郁狀態(tài)影響，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組SDS及SAS評(píng)分均逐漸降低，而給予快速康復(fù)外科的觀察組出院時(shí)、出院后1月及3月SDS及SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀察組出院時(shí)SDS平均評(píng)分<53分、SAS平均評(píng)分<50分（P<0.05）。提示快速康復(fù)外科不僅促進(jìn)了功能康復(fù)，且提高了身心干預(yù)效果。分析認(rèn)為快速康復(fù)外科提倡早下地、早康復(fù)、早進(jìn)食，患者不僅真實(shí)感受到進(jìn)步，且無(wú)形中促進(jìn)了患者的自我肯定，提高其健康信念。因此功能康復(fù)鍛煉與良好的心境狀態(tài)是相互促進(jìn)相互協(xié)同作用。

綜上所述，快速康復(fù)外科聯(lián)合身心干預(yù)縮短了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)改善了患者不良情緒，值得臨床應(yīng)用。