持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法在ICU重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

藺珊

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6—12月醫(yī)院收治的ICU重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者80例為研究對(duì)象， 納入條件：經(jīng)CT檢查確診為顱腦損傷；機(jī)械通氣；持續(xù)通氣時(shí)間超過(guò)2 d；顱腦無(wú)出血狀況；自愿參與本研究。排除條件：合并嚴(yán)重高血壓、冠心病及腎衰竭等疾??；有既往顱腦損傷史；顱腦損傷前伴有睡眠障礙；臨床資料不全。按照組間基本特征相匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡40～70歲，平均53.52±6.64歲；文化程度：初中及以下16例，高中14例，大專及以上10例。觀察組中男23例，女17例；年齡41～70歲，平均52.65±6.63歲；文化程度：初中及以下15例，高中14例，大專及以上11例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要包括對(duì)患者做好機(jī)械通氣并發(fā)癥預(yù)防、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)等護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 在此基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)，具體措施如下：

1.2.2.1 成立護(hù)理小組 由主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師2名、責(zé)任護(hù)士5名組成護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)護(hù)理工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主治醫(yī)師與主管護(hù)師負(fù)責(zé)方案決策及培訓(xùn)，其他成員負(fù)責(zé)資料收集及方案實(shí)施。由主治醫(yī)師及主管護(hù)師對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜操作、淺鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)導(dǎo)向理論框架、音樂(lè)療法、顱腦損傷患者護(hù)理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，確保責(zé)任護(hù)士熟練掌握護(hù)理技能及要領(lǐng)。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，以會(huì)議討論形式共同制定持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)方案。

1.2.2.2 持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)

（1）早期評(píng)估：患者機(jī)械通氣后，采用ICU疼痛評(píng)估工具（CPOT）評(píng)估患者的疼痛程度[6]，同時(shí)采用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表（RASS）評(píng)估患者鎮(zhèn)靜水平[7]，依據(jù)評(píng)估結(jié)果確定淺靜脈鎮(zhèn)靜目標(biāo)：CPOT目標(biāo)值為0～4分，RASS目標(biāo)值為-2～0分。

（2）鎮(zhèn)靜干預(yù) ：采用芬太尼以0.5～2.0 μg/(kg·h)速度進(jìn)行靜脈滴注，維持疼痛評(píng)分為0～4分后，調(diào)整為0.3～1.0 μg/(kg·h)持續(xù)泵入，同時(shí)給予丙泊酚以 0.5～3.0 μg/(kg·h)、右美托咪定0.2～1.5 μg /(kg·h)進(jìn)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，并每隔1 h進(jìn)行RASS評(píng)分，未達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS評(píng)分＜-2分時(shí)，采用右美托咪定以0.2 μg/(kg·h)速度調(diào)整，直至評(píng)分達(dá)標(biāo)；未達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)且RASS評(píng)分≥1分時(shí)，給予咪唑安定20～50 mg靜脈注射，每隔5～15 min調(diào)整劑量重復(fù)給藥，直至評(píng)分達(dá)標(biāo)；RASS評(píng)分達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)-2～0分后，以丙泊酚 0.3～2.0 mg/(kg·h)、右美托咪定 0.2～0.7 μg /(kg·h)泵速持續(xù)泵入。

（3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：鎮(zhèn)靜干預(yù)期間，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)，采用雙頻譜BIS檢測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜深度，同時(shí)加強(qiáng)RASS及疼痛評(píng)估，依據(jù)BIS值及RASS評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持RASS評(píng)分、疼痛評(píng)分在目標(biāo)值范圍及BIS值在60～100范圍內(nèi)。

Patterns and characteristics of climate changes around the Taihu Lake area

1.2.2.3 音樂(lè)療法干預(yù)

（1）音樂(lè)曲目：責(zé)任護(hù)士采用睡眠質(zhì)量量表、譫妄量表評(píng)估顱腦損傷患者的睡眠質(zhì)量及譫妄情況，同時(shí)結(jié)合患者音樂(lè)愛(ài)好，為患者下載音樂(lè)曲目至患者手機(jī)，主要曲目類型：①催眠功效曲目：《夢(mèng)》《催眠曲》《平沙落雁》《寶貝》等；②鎮(zhèn)靜功效曲目：出水蓮（古箏）、平湖秋月（古箏）、高山流水（古箏）、舒伯特《小夜曲》等。

（2）音樂(lè)干預(yù)：采用不同曲目類型對(duì)患者進(jìn)行音樂(lè)療法干預(yù)。在患者持續(xù)淺鎮(zhèn)靜干預(yù)期間，為患者播放鎮(zhèn)靜類曲目，音量控制在20～40 dB，每次30～45 min，同時(shí)結(jié)合語(yǔ)言誘導(dǎo)，囑患者閉目、全身放松，為患者講解音樂(lè)意境，引導(dǎo)患者跟隨想象，音樂(lè)結(jié)束后，指導(dǎo)患者深呼吸，緩慢睜開雙眼。每晚入睡前30 min，責(zé)任護(hù)士為患者播放催眠類曲目，音量及語(yǔ)言誘導(dǎo)放松方法同上，直至患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：比較兩組患者的住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，時(shí)間越短代表治療效果越好。

（2）譫妄：采用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估（CAM）量表評(píng)估患者的譫妄發(fā)生情況[8]，該量表包括急性病程、注意障礙、思維混亂、記憶減退、理解力下降、意識(shí)障礙、定向障礙、躁動(dòng)、睡眠—覺(jué)醒周期改變等9項(xiàng)，≥22分診斷為譫妄，比較兩組患者的譫妄發(fā)生情況。

（3）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)對(duì)兩組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[9]，該量表共7個(gè)條目，各條目為0～3分，總分為0～21分，≥8分表示睡眠質(zhì)量較差，分值越高代表睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較

實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)后，觀察組患者住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者譫妄發(fā)生率比較

干預(yù)前，兩組患者譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)后，觀察組患者干預(yù)1周、3周的譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的PSQI評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)后，觀察組患者干預(yù)1周、3周的PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的治療效果比較（d）

表2 兩組患者的譫妄發(fā)生率比較

表3 兩組患者干預(yù)前后的PSQI評(píng)分比較（分）

3 討論

隨著顱腦醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展，重癥顱腦損傷患者病死率有所下降，但重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者會(huì)受生理劇烈疼痛及負(fù)性情緒影響，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)譫妄、睡眠障礙等不適反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的治療效果[10]。有關(guān)研究表明[11]，譫妄會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)模糊、思維混亂，加重患者睡眠障礙程度，從而增加患者治療難度，不利于疾病康復(fù)。鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)會(huì)使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可有效減少患者傷害性刺激，改善患者睡眠及負(fù)性情緒，降低患者譫妄發(fā)生率[12]。但有研究顯示[13]，ICU機(jī)械通氣患者普遍存在鎮(zhèn)靜過(guò)度問(wèn)題，而過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)影響患者呼吸及循環(huán)功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)胃腸道麻痹、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者治療效果。

由此可見(jiàn)，尋求一種有效的護(hù)理措施輔助ICU重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療，對(duì)降低患者譫妄率、改善患者治療效果具有重要意義[14]。

有關(guān)研究表明[15]，持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向可為患者提供合理鎮(zhèn)靜干預(yù)措施，有效控制鎮(zhèn)靜藥量攝入，減少過(guò)度鎮(zhèn)靜對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生危害，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，提升患者治療效果。由于重癥顱腦損傷患者病情危重，且ICU機(jī)械通氣治療過(guò)程中受燈光刺激、機(jī)械聲音、疾病痛苦等因素影響，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生瀕死感、孤獨(dú)感，同時(shí)嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量。有關(guān)研究顯示[16]，將音樂(lè)療法應(yīng)用于冠心病失眠患者中，可改善患者的心理狀況及睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者身心健康。持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)屬于一種綜合型護(hù)理模式，該模式通過(guò)對(duì)患者實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向、音樂(lè)療法等多樣化護(hù)理措施，可有效提升患者治療效果，改善患者睡眠質(zhì)量，對(duì)降低患者譫妄發(fā)生情況具有重要作用[17]。

通過(guò)對(duì)患者實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)及音樂(lè)療法等護(hù)理措施，可減少各項(xiàng)操作盲目性，提升干預(yù)措施的有效性及鎮(zhèn)靜效果，維持患者淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時(shí)可確?；颊咚叱渥悖纳破湄?fù)性情緒及睡眠質(zhì)量，減少其傷害性刺激，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間，從而提升其治療效果。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)后，觀察組患者住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者干預(yù)1周、3周的譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者干預(yù)1周、3周的睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)顯著改善ICU重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者的睡眠質(zhì)量，降低患者譫妄發(fā)生率，對(duì)提升患者治療效果具有促進(jìn)作用。

綜上所述，通過(guò)對(duì)ICU重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者實(shí)施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向聯(lián)合音樂(lè)療法干預(yù)，可明顯提升患者治療效果，降低其譫妄發(fā)生率，對(duì)改善患者睡眠質(zhì)量具有重要意義。