戴明循環(huán)管理在幽門螺桿菌陽性四聯(lián)療法治療患者中的臨床應(yīng)用

姚旺 孫元婧 郭連榮 任卿 牛雪

幽門螺桿菌（HP）屬革蘭氏染色陰性微需氧菌，是一種單極、多鞭毛、螺旋形彎曲的細菌。1994年國際癌癥研究機構(gòu)將幽門螺桿菌定為Ⅰ類致癌源[1]。幽門螺桿菌陽性是慢性活動性消化性潰瘍、胃炎、胃癌以及胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤的主要發(fā)病因素[2]。HP陽性感染后引起胃黏膜充血、水腫甚至出血、糜爛，臨床治療往往遷延不愈，對患者身心健康均造成了不同程度的消極影響[3]。該疾病須常規(guī)聯(lián)合用藥，但常規(guī)標準三聯(lián)療法臨床療效根除率低于80%，效果不佳[4]。目前的臨床治療多采用四聯(lián)療法，可在較大程度上克服HP對甲硝唑、克拉霉素的耐藥性[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明[6]，HP陽性患者1年內(nèi)胃潰瘍復(fù)發(fā)率為50%～70%，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮不安、恐懼、挫敗感、抑郁等不良情緒，而生理及心理處于高度應(yīng)激狀態(tài)，直接影響到預(yù)后以及生活質(zhì)量[7]。相關(guān)研究表明[8]，采用科學(xué)的護理管理可以有效提高幽門螺桿菌陽性患者的臨床療效和生活質(zhì)量。戴明循環(huán)管理（PDCA）是一種現(xiàn)代護理新型管理模式之一，根據(jù)戴明環(huán)管理法的特點和優(yōu)勢，經(jīng)過每一次護理流程的循環(huán)，對護理管理質(zhì)量都會起到系統(tǒng)化提升的作用。基于此，我院將戴明循環(huán)管理配合四聯(lián)療法治療應(yīng)用于幽門螺桿菌陽性患者臨床研究中，應(yīng)用效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月—2020年2月醫(yī)院收治的幽門螺桿菌陽性患者148例為研究對象，納入條件：經(jīng)空腹13C尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌（HP）結(jié)果為陽性；意識清晰，可以進行正常交流和溝通；同意參與本次研究。排除標準：患有幽門梗阻消化道出血、穿孔或癌變；對相關(guān)藥物產(chǎn)生抗藥性；有精神疾病史，無法正常溝通；合并其他重要臟器嚴重疾??；依從性差，不同意參與本次研究。按照組間基本特征相匹配的原則分為對照組和觀察組，每組74例。對照組中男35例，女39例；年齡22～75歲，平均34.35±2.19歲；病程1～8年，平均3.53±1.49年。觀察組中男36例，女38例；年齡21～76歲，平均33.27±3.38歲；病程0.8～7年，平均3.25±1.63年。兩組患者性別、年齡以及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)，向患者詳細介紹該疾病的病因、治療方法以及治療期間需要注意的事項，叮囑患者注意個人衛(wèi)生，遵醫(yī)囑用藥，防止家庭內(nèi)感染；向患者及家屬講解該疾病傳播途徑為口糞傳播和口口傳播，建議餐具分開使用等；按時按量遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時予以對癥處理，減少停藥可能性的發(fā)生；做好心理護理，緩解患者不良情緒，增強自信心，增加依從性；飲食以溫?zé)岬牧魇碁橹?，注意營養(yǎng)的均衡攝入，增強抵抗力，防止病情復(fù)發(fā)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合戴明循環(huán)管理干預(yù)，具體方案實施如下：

1.2.2.1 成立戴明循環(huán)管理小組 選取1名經(jīng)驗豐富、資歷深的護士長以及4名責(zé)任護士組成戴明循環(huán)管理干預(yù)小組，由護士長任小組組長，統(tǒng)籌各小組成員護理任務(wù)和工作內(nèi)容，對小組成員統(tǒng)一進行戴明循環(huán)管理知識培訓(xùn)并進行考核。確保小組成員能夠熟練掌握戴明循環(huán)管理內(nèi)涵。小組每周召開1次總結(jié)討論會，對臨床護理中遇到的問題集中討論后給予解決方案。

1.2.2.2 建立患者疾病檔案 收集患者姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式等基本資料以及對患者病歷內(nèi)容進行整理歸納，建立獨立的患者疾病管理檔案，以便于了解患者具體病情，針對性地制訂方案。

1.2.2.3 戴明循環(huán)管理方案（圖1）

圖1 戴明循環(huán)管理方案

（1）P計劃：根據(jù)疾病檔案對患者心理狀態(tài)以及現(xiàn)有疾病相關(guān)知識掌握程度以及治療方案了解度等進行全面評估，結(jié)合患者現(xiàn)階段實際需求，為每位患者制訂符合實際情況的針對性護理管理方案。

（2）D實施：為患者實施方案，從心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康宣教以及用藥指導(dǎo)等方面對患者實施護理干預(yù)，其中心理指導(dǎo)主要是在患者檢測結(jié)果呈陽性后，向患者詳細講解該疾病的治療方案和計劃，并做好各項用藥治療的健康指導(dǎo)以及注意事項。對患者進行評估，幫助患者找出導(dǎo)致不良情緒的原因，充分尊重患者，盡可能滿足其心理需求；指導(dǎo)患者合理膳食，使患者自身認識到控制飲食的重要性，從而增強其依從性，在醫(yī)師建議指導(dǎo)下定時定量、確保多樣化制訂合理膳食食譜；盡量做好規(guī)律作息以及適量的體育鍛煉運動；為患者創(chuàng)建患者之間的交流平臺，鼓勵患者之間多互動，多交流，樹立康復(fù)信心，積極配合四聯(lián)治療。

（3）C 檢查：針對實施情況，對患者掌握情況以及自我管理等進行評估、反饋，確定患者是否掌握以上宣教內(nèi)容。每日通過對患者的臨床記錄分析，找出護理過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題，小組討論解決方案。對醫(yī)護人員的護理質(zhì)量進行檢測，找出問題并及時解決。

（4）A 處理：根據(jù)以上評估，收集患者及其家屬對護理過程中存在的問題和建議，制訂出解決方案?？偨Y(jié)護理過程中取得的成功案例，分享并學(xué)習(xí)護理方法，給予患者鼓勵和肯定。將這一階段取得成果和遺留問題循環(huán)應(yīng)用于下一輪護理管理當(dāng)中，不斷完善護理管理方案。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：顯效指臨床癥狀消失，炎癥消失，潰瘍愈合；有效指臨床癥狀基本消失，體內(nèi)炎癥得到基本控制，潰瘍面積≤50%；無效指未達到上述標準，HP持續(xù)陽性。

（2）負性情緒：采用Zung焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進行評價。SAS,SDS各有20個條目，每個條目采用1～4分4級評分法，將各條目得分相加即為總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標準分。滿分100分。SAS臨界值為50分，SDS臨界值為53分。評分越低表明心理狀態(tài)越好。

（3）生活質(zhì)量：采用中文版SF-36簡明生活質(zhì)量量表對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況進行評分比較，該量表主要包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等維度，各維度滿分均為100分。分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.869，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的臨床療效比較

干預(yù)后，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較

實施戴明循環(huán)管理聯(lián)合四聯(lián)療法治療后，觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較

實施戴明循環(huán)管理聯(lián)合四聯(lián)療法治療后，觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者干預(yù)后的臨床療效比較

表2 兩組患者干預(yù)前后的SAS、SDS評分比較（分）

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

幽門螺桿菌（HP）于1982年由澳大利亞學(xué)者RW和BM首次發(fā)現(xiàn)，是引發(fā)消化性潰瘍、慢性胃炎以及胃癌等疾病的重要致病因素，并定為Ⅰ類致癌原[9]。HP一般是通過唾液傳播、糞口傳播、醫(yī)源性傳染傳播3種途徑。因此，HP感染實際意義上也是一種傳染病[10]。據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計[11]，全球約有近半數(shù)人口感染HP, 我國的HP感染率為40%～70% ，感染人群范圍極廣。根據(jù)研究顯示[12]，所有的HP陽性患者一般都會發(fā)展成以胃竇為主的胃炎，15%的HP陽性患者將會發(fā)展成為消化性潰瘍，HP陽性感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險比未感染人群增加了2～6倍。在我國慢性胃炎發(fā)病率高達60%，HP感染者幾乎無例外發(fā)展成慢性胃炎，95%以上慢性胃炎患者都有HP感染。HP感染后將會出現(xiàn)上腹不適、胃痛、胃脹、反酸、潰瘍等癥狀，對患者身心健康均造成了不良影響[13]。

目前該疾病尚無單一特效藥能有效徹底根除，必須進行聯(lián)合用藥。臨床上常采用標準三聯(lián)療法，基本是PPI、克拉霉素、阿莫西林或是PPI、克拉霉素、甲硝唑，臨床療效不佳，且因該疾病久治不愈等特點，患者往往出現(xiàn)焦慮、A型行為等心理障礙。研究表明[14]，長期焦慮、抑郁等不良情緒可使人體交感神經(jīng)失衡，自主神經(jīng)功能受到影響，從而引起胃黏膜血管舒張功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致胃潰瘍、胃部不適等癥狀。目前臨床治療多采用四聯(lián)療法，可在較大程度上克服HP對甲硝唑、克拉霉素的耐藥性[15]。戴明循環(huán)管理是對各護理環(huán)節(jié)過程進行監(jiān)管并對其質(zhì)量進行細化量化，確保護理質(zhì)量體系順利科學(xué)有效運行的一種現(xiàn)代管理模式，通過分析現(xiàn)階段護理質(zhì)量現(xiàn)狀并分析其影響因素，制訂計劃采取措施；將方案計劃付諸行動，并檢測執(zhí)行度和取得的成果；對執(zhí)行成果與預(yù)期目標進行比較，調(diào)查分析過程中的問題并討論怎樣解決；把成功的經(jīng)驗形成標準，在此基礎(chǔ)上總結(jié)整改并把遺留問題以及新的方案繼續(xù)實施四個步驟[16]。因此，對幽門螺桿菌陽性患者給予四聯(lián)用藥治療的同時采取科學(xué)有效的戴明循環(huán)管理干預(yù)對患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后具有重要意義。

本研究將戴明循環(huán)管理配合四聯(lián)療法治療應(yīng)用于幽門螺桿菌陽性患者臨床研究中，通過成立戴明循環(huán)管理小組，在給予四聯(lián)療法治療的同時，采用PDCA四個步驟全面評估患者后制訂有效護理方案，并在實施中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從而促進患者獲取良好預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，實施戴明循環(huán)管理聯(lián)合四聯(lián)療法治療后，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)；觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。由此可以看出，戴明循環(huán)管理配合四聯(lián)療法治療可明顯提高幽門螺桿菌陽性患者臨床療效，緩解其不良心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量水平。