結(jié)直腸癌術(shù)后患者3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性再入院危險(xiǎn)因素分析

孫立華

非計(jì)劃性再入院作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，是指患者在治療出院后短時(shí)間內(nèi)因相同或相關(guān)的疾病而再次入院接受治療，且入院原因無(wú)法預(yù)測(cè)，嚴(yán)重浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加了治療成本[1]。結(jié)直腸癌作為臨床常見(jiàn)惡性腸道腫瘤，發(fā)病率在我國(guó)居惡性腫瘤的第5位，且年增長(zhǎng)率約為1.2%[2]。臨床以結(jié)直腸切除術(shù)及腸造口術(shù)為主要治療方式，調(diào)查顯示，術(shù)后近期非計(jì)劃再入院手術(shù)率可達(dá)到1.4%～7.3%，且患者再入院時(shí)間以出院后1～3個(gè)月為主[3]，患者痛苦、恐懼、絕望。因此，本研究探討結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的危險(xiǎn)因素，為制訂具有針對(duì)性的管理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年9月—2019年9月在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者924例，將術(shù)后非計(jì)劃性再入院的37例患者設(shè)為病例組，未再入院的887例患者設(shè)為對(duì)照組。納入條件：經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查，結(jié)果符合結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；癥狀及體征符合結(jié)直腸癌手術(shù)治療相關(guān)指征，并接受手術(shù)治療；腫瘤TNM分期處于Ⅰ～Ⅲ期；且未發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；在術(shù)后能夠接受按時(shí)隨訪；對(duì)本研究知情，并自愿參與。排除條件：伴有其他類型惡性腫瘤；伴有其他危重癥，或預(yù)期壽命＜6個(gè)月。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）基礎(chǔ)資料：包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。

（2）疾病及治療情況：包括術(shù)前心肺疾病、糖尿病、低蛋白血癥、腸梗阻、腹部手術(shù)治療史、術(shù)前輔助化療情況、初次手術(shù)方式及腫瘤TNM分期等。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括切口裂開(kāi)或感染、吻合口瘺、腸梗阻、造瘺口回縮或壞死及腹腔出血、感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析時(shí)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析時(shí)采用多因素Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示， 病例組與對(duì)照組間性別、術(shù)前糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的影響因素，見(jiàn)表1。

表1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院?jiǎn)我蛩胤治?/p>

2.2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的多因素Logistic回歸分析

以患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院為因變量，以單因素檢查中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，男性、術(shù)前糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后并發(fā)癥均為導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究表明[4]，結(jié)腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的原因主要包括醫(yī)療服務(wù)不充分、出院準(zhǔn)備不足及出院后出現(xiàn)疾病相關(guān)并發(fā)癥等，楊婕等[5]指出，隨著近些年人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，在導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)生率增加的同時(shí)，還導(dǎo)致治療后非計(jì)劃性再入院治療概率明顯提高，曹飛龍等[6]指出，該類患者在出院后1～3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性再入院發(fā)生率高達(dá)7%以上，嚴(yán)重影響了患者的治療效果，同時(shí)導(dǎo)致患者治療成本明顯提高。

本研究結(jié)果顯示，924例患者結(jié)直腸癌患者中，共有37例患者非計(jì)劃性再入院，發(fā)生率為4%，該結(jié)果與左學(xué)良等[7]研究結(jié)果相似，另外，本研究中非計(jì)劃性再入院原因以切口裂開(kāi)或感染及吻合口瘺為主，分別占全部再入院患者的32.43%及29.73%，該情況與尹世全等[8]研究結(jié)果基本一致，證實(shí)了切口不良及吻合口瘺是導(dǎo)致患者再次入院治療的主要原因。男性、術(shù)前糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后并發(fā)癥（切口開(kāi)裂或感染、吻合口瘺、腸梗阻、造瘺口回縮或壞死及腹腔出血、感染等）均為導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析如下：

（1）性別因素：研究發(fā)現(xiàn)，男性結(jié)直腸癌患者治療后再入院率明顯高于女性，其原因包括：與女性相比，男性的骨盆較為狹窄，因此在術(shù)中更易造成輸尿管、精囊腺損傷，同時(shí)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺等并發(fā)癥[9]，促使患者再次入院治療。宋天強(qiáng)[10]指出，結(jié)直腸癌患者在治療后常出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，進(jìn)而導(dǎo)致患者再次入院，且由于男性結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移概率明顯高于女性，因此男性患者再入院率較高，但在本研究中，未發(fā)現(xiàn)患者因肝部惡性腫瘤再次入院，主要與本研究?jī)H對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的觀察有關(guān)；另外，本研究中，再入院患者肝功能指標(biāo)略低于對(duì)照組，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。男性患者在治療后出現(xiàn)腸梗阻概率較高，且男性患者在術(shù)前伴有糖尿病概率明顯高于女性，因此術(shù)后再入院率較高。

（2）術(shù)前糖尿病或低蛋白血癥：①術(shù)前糖尿病。糖尿病作為臨床常見(jiàn)的慢性消耗性疾病，嚴(yán)重影響患者機(jī)體代謝能力，因此，糖尿病患者術(shù)后切口恢復(fù)速度較慢[11]，進(jìn)而極易引起切口裂開(kāi)及吻合口瘺等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者再次入院接受治療；另外，如患者血糖長(zhǎng)期處于較高水平，使血漿滲透壓升高，導(dǎo)致血漿中中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞的趨化、粘附及吞噬作用明顯降低，進(jìn)而使患者免疫水平降低，增加了術(shù)后感染的發(fā)生概率[12]。②術(shù)前低蛋白血癥。低蛋白血癥主要由營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致，由于老年患者因胃腸功能退化極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況，加之結(jié)直腸癌作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，更加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率[13]，而患者營(yíng)養(yǎng)水平較低可影響術(shù)后切口及造口的恢復(fù)速度，同時(shí)影響患者免疫功能，因此增加了患者非計(jì)劃性再入院率。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：本次研究中患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口裂開(kāi)或感染、吻合口瘺、腸梗阻、造瘺口回縮或壞死及腹腔出血等，主要原因包括：①多數(shù)結(jié)直腸癌患者年齡較大，且伴有多種慢性消耗性疾病，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而在出院后，如患者未能得到有效的護(hù)理干預(yù)，極易導(dǎo)致切口及吻合口出現(xiàn)開(kāi)裂或感染等并發(fā)癥，迫使患者再次入院接受治療。②老年患者多因機(jī)體功能及代謝能力降低，影響腸道蠕動(dòng)功能，而接受腸道手術(shù)治療的患者，對(duì)其胃腸道蠕動(dòng)功能造成進(jìn)一步打擊，若術(shù)后未能得到有效干預(yù)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者再次入院。③患者在治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，在心理方面更易選擇進(jìn)行手術(shù)治療，因此增加了再入院率。

4 管理對(duì)策

（1）加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估工作：加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，開(kāi)展個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，針對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)在術(shù)前密切監(jiān)護(hù)患者血糖、血漿蛋白水平，并采取相應(yīng)措施改善患者療效；同時(shí)，可與營(yíng)養(yǎng)科專家進(jìn)行溝通，針對(duì)患者具體情況開(kāi)展個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，促進(jìn)患者各項(xiàng)生命指標(biāo)恢復(fù)至正常水平；術(shù)后，對(duì)患者治療情況及生命體征進(jìn)行評(píng)估，制訂術(shù)后個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，將菜譜發(fā)給患者，要求患者記錄飲食結(jié)構(gòu)并反饋給營(yíng)養(yǎng)工作人員，通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)及健康水平，降低非計(jì)劃性再入院率。

（2）采取快速康復(fù)外科干預(yù)模式[14]：該模式以降低患者圍術(shù)期機(jī)體受到的刺激為主要方式，促進(jìn)患者更快的恢復(fù)，即通過(guò)術(shù)前3 h給予患者少量葡萄糖氯化鈉注射液，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能早日康復(fù)。術(shù)中將補(bǔ)液量控制在200 ml以內(nèi)，并將注射液適當(dāng)加溫，以避免對(duì)患者機(jī)體造成刺激，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，分階段指導(dǎo)患者開(kāi)展術(shù)后訓(xùn)練，通過(guò)提高患者術(shù)后恢復(fù)速度，避免患者術(shù)后發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。

（3）醫(yī)護(hù)合作：適當(dāng)提高患者出院標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而保證患者出院質(zhì)量，避免尚未完全恢復(fù)或存在并發(fā)癥征兆的患者提前出院。

（4）延續(xù)護(hù)理：于患者出院時(shí)，添加患者微信號(hào)及推廣微信公眾號(hào)等措施提高患者及家屬自我護(hù)理能力[15]，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，告知其出院后需嚴(yán)格觀察的體征及注意事項(xiàng)，同時(shí)告知患者常見(jiàn)并發(fā)癥類型，指導(dǎo)患者每日上報(bào)病情改善情況采取有效干預(yù)措施，避免病情的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院危險(xiǎn)因素包括患者為男性、術(shù)前糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后并發(fā)癥等，因此在患者首次治療前，應(yīng)進(jìn)行有效評(píng)估，改善患者血糖及營(yíng)養(yǎng)水平，采取快速康復(fù)護(hù)理及延續(xù)護(hù)理等措施避免患者術(shù)后再入院。