基于“玄府氣液說”自擬中藥熏洗方對跟痛癥的臨床療效分析

陳博鑒， 龔建文， 林躍瑋， 劉文渤， 麥秀鈞， 馮恩輝， 黃永明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；3.廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東廣州 510120）

跟痛癥為臨床骨傷科常見病之一，其主要表現(xiàn)為可持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年的足跟部前內(nèi)側(cè)刺痛、燒灼痛，受力時(shí)疼痛加重，休息可緩解。據(jù)國外研究報(bào)道，有約10%的人深受足跟疼痛的困擾[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)卡壓、跟骨骨刺、足底筋膜炎等不同因素作用于足跟部均可引發(fā)不同程度的炎癥反應(yīng)和骨質(zhì)增生，還可伴有組織水腫、瘢痕黏連、毛細(xì)血管增生等，從而誘發(fā)跟痛癥[2]。中醫(yī)將該病歸于“腳跟頹”“足跟痛”“筋傷”“痹證”的范疇，認(rèn)為該病多因勞損體虛，加之風(fēng)寒濕外邪入侵，合而為痹，致使足跟部氣血瘀滯，不通則痛[3]。其中，立足于“玄府氣液說”用中藥熏洗治療跟痛癥由來已久，能使藥物精華依次經(jīng)腠理、經(jīng)絡(luò)、三焦、臟腑之玄府，通調(diào)氣血津液，調(diào)理臟腑功能[4]，現(xiàn)已有眾多研究證明了其有效性。但是對于中藥的選方，則是各立機(jī)杼。黃永明主任醫(yī)師基于本理論、針對跟痛癥因體虛而風(fēng)寒濕邪入侵經(jīng)絡(luò)致氣滯血瘀的中醫(yī)病因病機(jī)，自組中藥熏洗方，經(jīng)臨床20 年的應(yīng)用，療效確切。本研究以106例跟痛癥患者為對象，觀察該中藥熏洗方治療跟痛癥的療效，以進(jìn)一步豐富中藥熏洗治療跟痛癥的臨床研究資料，為今后制定跟痛癥中藥熏洗常用方提供更多的參考數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2018年1月至2020年1月于廣東省中醫(yī)院骨傷科門診收治的明確診斷為跟痛癥且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的106 例患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各53 例。雙足發(fā)病的患者只選取較重的一側(cè)。本研究獲廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中有關(guān)跟痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀為足跟下疼痛，晨起或坐片刻后加重，行走后減輕，最常見的壓痛點(diǎn)在足跟負(fù)重區(qū)偏內(nèi)側(cè)，偶有腫脹及紅斑，或觸及結(jié)節(jié)。B超或MRI檢查可見跖腱膜增厚、水腫；X線檢查跟骨無骨刺形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述跟痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥1個(gè)月；③意識清楚，有自主生活能力；④隨訪資料完善；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有足跟部外傷或手術(shù)史患者；②伴有風(fēng)濕、痛風(fēng)、皮膚病或感染類疾病患者；③合并有心腦血管、糖尿病、肝、腎疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)患者；⑥近1個(gè)月已接受其他方法治療且可能影響本研究觀察結(jié)果的患者；⑦依從性較差以及不能有效配合試驗(yàn)的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，發(fā)生并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；②在治療過程中不愿意繼續(xù)接受試驗(yàn)者；③其他原因所致療程未能結(jié)束而退出試驗(yàn)者；④失訪或死亡病例。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 給予黃永明主任醫(yī)師自擬的中藥熏洗方治療。方藥組成：大黃30 g、透骨消30 g、桂枝15 g、海桐皮45 g、寬筋藤45 g、豆豉姜30 g、木瓜15 g、花椒20 g、伸筋草30 g、生川烏20 g。以上中藥均由廣東省中醫(yī)院中藥房提供。以清水浸泡濕透中藥后，取水約1 000 mL，武火煮開，文火慢熬20 min，過濾藥渣，將藥液倒入適宜的足浴盆中，患肢懸于上空熏浴，待藥液溫度合適后將患肢浸入藥液中20～30 min。浸洗過程中可加少許熱水以保持適宜溫度。同時(shí)配合足底部的跖屈、背伸運(yùn)動，并間斷按揉跖筋膜足跟附著點(diǎn)及周圍痛點(diǎn)。每天2次。第2次將藥液加熱至80 ℃后即可開始熏洗。連續(xù)熏洗1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6.2 對照組 給予扶他林軟膏外涂治療。用法：取扶他林軟膏（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990291）約3 ～5 mL，揉搓患肢跖筋膜足跟附著點(diǎn)及周圍痛點(diǎn)，使之滲透皮膚；同時(shí)配合行足底部的跖屈、背伸運(yùn)動，每日3 次。1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（VAS）評分法評估疼痛情況。即取一單面刻度有0～10 cm的游標(biāo)直尺，無刻度面朝向患者，告知患者一側(cè)為無痛，另一側(cè)為無法忍受的最高級疼痛，由患者自行移動游標(biāo)定位疼痛程度。醫(yī)者可在刻度面看到具體疼痛評分?jǐn)?shù)值，數(shù)值越大表明疼痛程度越重[6]。觀察2 組患者治療前后晨起時(shí)及久行久站后的足跟疼痛、足跟壓痛的VAS 評分?jǐn)?shù)值的變化情況。

1.7.2 生活質(zhì)量評估 采用簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)。該量表主要包括生理健康（生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、總體健康）和心理健康（精力、社會功能、情感職能、精神健康）兩個(gè)方面，此外還涉及健康變化評估（reported health transition，RHT），用于評估過去一段時(shí)間健康情況的總體變化。按計(jì)分規(guī)則得出各條目的實(shí)際得分，再根據(jù)以下公式換算各條目的最終得分，換算公式：（實(shí)際得分－該條目可能的最低分?jǐn)?shù)）/（該條目可能的最高分?jǐn)?shù)與最低分?jǐn)?shù)之差）×100。分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越佳[7]。觀察2組患者治療前后SF-36量表評分的變化情況。

1.7.3 臨床療效評價(jià) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，于治療1個(gè)月后對2組患者進(jìn)行療效評定。治愈：足跟痛完全消失、無壓痛，可自由步行；顯效：癥狀明顯緩解，足跟偶有疼痛，壓痛不明顯，不妨礙久行；有效：癥狀有所緩解，足跟仍有輕度疼痛及壓痛，無痛行走距離較前明顯增加；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，足跟痛未緩解，行走困難同前。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.4 安全性評價(jià) 參照文獻(xiàn)[9]方法，觀察2 組患者在治療期間是否出現(xiàn)并發(fā)癥及由此帶來的不良事件，以評價(jià)2種治療方法的安全性。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較 106例患者中，僅對照組出現(xiàn)1例脫落，其余患者均能接受足夠療程的治療并獲得完整隨訪資料。其中觀察組53 例患者中，男20 例，女33 例；平均年齡（51.34±8.15）歲；平均病程（5.8±2.9）個(gè)月。對照組52 例患者中，男22 例，女30 例；平均年齡（54.89±6.69）歲；平均病程（5.6±3.5）個(gè)月。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線資料基本一致，具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后晨起時(shí)及久行久站后足跟疼痛和壓痛的VAS評分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的各項(xiàng)VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者晨起時(shí)及久行久站后足跟疼痛和壓痛的VAS 評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對各項(xiàng)VAS 評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明中藥熏洗比扶他林軟膏外涂更能有效緩解跟痛癥的疼痛。

表1 2組跟痛癥患者治療前后晨起時(shí)及久行久站后足跟疼痛和壓痛的VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores of the heel pain and VAS scores of heel tenderness in the morning and after longtime walking and standing in the two groups of painful heel syndrome patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組跟痛癥患者治療前后晨起時(shí)及久行久站后足跟疼痛和壓痛的VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores of the heel pain and VAS scores of heel tenderness in the morning and after longtime walking and standing in the two groups of painful heel syndrome patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)（例）53 53 52 52時(shí)間治療前治療后治療前治療后晨起時(shí)足跟疼痛6.1±1.2 1.6±1.1①②6.0±1.4 2.7±1.3①足跟壓痛5.8±1.9 1.4±1.0①②5.9±1.6 2.3±1.4①久行久站后足跟疼痛6.6±1.4 2.0±1.3①②6.5±1.7 2.9±1.1①足跟壓痛6.6±1.4 1.9±1.6①②6.7±1.4 2.8±1.2①

2.3 2 組患者治療前后SF-36量表評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者SF-36量表的生理健康評分、心理健康評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者SF-36量表的生理健康評分、心理健康評分及總分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對SF-36量表的生理健康評分、心理健康評分及總分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，同時(shí)，觀察組的健康變化評分也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明中藥熏洗對患者生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于扶他林軟膏外涂。

表2 2組跟痛癥患者治療前后SF-36量表評分比較Table 2 Comparison of SF-36 scores in the two groups of painful heel syndrome patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組跟痛癥患者治療前后SF-36量表評分比較Table 2 Comparison of SF-36 scores in the two groups of painful heel syndrome patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)（例）53 53 52 52時(shí)間治療前治療后治療前治療后生理健康51.47±10.67 74.56±7.52①②50.87±9.96 64.42±7.66①心理健康50.86±8.74 75.63±6.87①②51.41±7.65 68.78±6.28①總分102.33±13.50 150.19±9.58①②102.28±10.83 133.2±9.83①健康變化79.87±7.85②72.63±8.45

2.4 2 組患者臨床療效比較 表3結(jié)果顯示：治療1個(gè)月后，觀察組的總有效率為96.2%（51/53），對照組為82.7%（43/52），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 安全性評估 在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)觀察組出現(xiàn)2 例輕度燙傷。1 例為熏洗中途再加湯水時(shí)意外燙傷，另1例為浸泡時(shí)間過長，且中途添加了數(shù)次熱水，結(jié)束后才發(fā)現(xiàn)燙傷。予暫停熏洗治療，刺破水皰，消毒處理后，待患者恢復(fù)良好后再繼續(xù)熏洗治療。對照組僅發(fā)現(xiàn)1例患者用藥后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅瘙癢，考慮為皮膚過敏，予停藥后癥狀很快緩解，故中止該患者的后續(xù)治療，并視為脫落病例。

表3 2組跟痛癥患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups of painful heel syndrome patients [例（%）]

3 討論

跟痛癥，多為慢性起病，以中老年人、久站久行者多見。患者常訴在晨起活動初時(shí)疼痛明顯，稍微活動過后疼痛減輕，而長時(shí)間站立行走至休息前疼痛又明顯加重，休息后疼痛可稍緩解。查體多可發(fā)現(xiàn)位于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部分及其沿跖筋膜向遠(yuǎn)端1 ～2 cm處的局部壓痛點(diǎn)，周圍筋膜緊張，局部可觸及條索狀硬結(jié)?？山Y(jié)合X 線、MRI、超聲等影像學(xué)檢查輔助診斷。臨床上應(yīng)綜合考慮中西醫(yī)結(jié)合療法，如口服非類固醇抗炎藥物、功能鍛煉、中藥外用、中藥內(nèi)服、矯形鞋具、局部注射（穴位注射、封閉注射、富血小板血漿注射）、沖擊波治療、針刀治療、手術(shù)治療等，以最大限度地提高療效及患者滿意度[10-12]。

跟痛癥應(yīng)歸屬于中醫(yī)“腳跟頹”“足跟痛”“筋傷”“痹證”的范疇?！吨T病源候論》有言：“跟腳頹者，腳跟忽痛，不得著，世俗呼為腳跟頹……夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳。”至《丹溪心法》及后代醫(yī)家大多稱之為“足跟痛”。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》提出：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，該病多因勞損體虛，加之風(fēng)寒濕外邪入侵，合而為痹，致使關(guān)節(jié)筋骨經(jīng)絡(luò)受阻，氣血瘀滯，不通則痛，導(dǎo)致骨節(jié)酸痛、四肢拘急、麻木疼痛。又因腎主骨生髓，肝主筋藏血，隨著病程遷延，肝腎虧虛，筋骨不榮而出現(xiàn)足跟疼痛，故應(yīng)以活血化瘀、溫經(jīng)止痛為大法，兼以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)寒濕邪進(jìn)行治療[3]。

歷代醫(yī)家在上述病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上總結(jié)了諸多行之有效的中醫(yī)特色療法，如針灸、推拿、藥膏（酒）外用、口服中藥湯劑等。其中中藥熏洗療法由來已久，在現(xiàn)存最早的醫(yī)方專著《五十二病方》中就有相關(guān)記載，東晉葛洪更是在其《肘后備急方》中記載了應(yīng)用于內(nèi)外婦兒疾病的熏洗方達(dá)160余首[13]。歷代傷科專著均有沿襲發(fā)展，后世醫(yī)家更是從“玄府氣液說”解釋熏洗療法的作用機(jī)制。玄府，是人體內(nèi)外溝通、氣血津液升降出入的通道?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚醒裕骸八^玄府者，汗空也”。金元時(shí)期劉完素在此基礎(chǔ)上提出：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，認(rèn)為其“貴開忌闔，容易郁閉?！笨梢娨坏╅_闔通利失常，則氣血津液運(yùn)行失常，臟腑功能紊亂，從而導(dǎo)致諸多疾病的發(fā)生[14]。據(jù)此，黃永明主任醫(yī)師根據(jù)跟痛癥的病因病機(jī)，采用大黃、透骨消、桂枝、海桐皮、寬筋藤、豆豉姜、木瓜、花椒、伸筋草、生川烏等中藥組成中藥熏洗方。方中海桐皮、寬筋藤、豆豉姜、伸筋草、生川烏、木瓜祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，大黃、透骨消活血化瘀，桂枝、花椒溫通經(jīng)脈止痛。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、活血舒筋、溫經(jīng)止痛之功效。本方以祛風(fēng)濕藥和活血化瘀藥為主，符合當(dāng)前對跟痛癥熏洗方組方規(guī)律的研究[15]。此外，花椒味辛、富含揮發(fā)油，有利于藥物滲透皮膚表面，使藥物精華依次經(jīng)腠理之玄府，宣通腠理，使藥物進(jìn)入機(jī)體；然后，再至經(jīng)絡(luò)、三焦之玄府，通調(diào)氣血津液的運(yùn)行；最后進(jìn)入臟腑之玄府，疏通臟腑氣機(jī)，調(diào)理臟腑功能[4]。

扶他林軟膏，主要成分為雙氯芬酸二乙胺，可以有效緩解肌肉、軟組織及關(guān)節(jié)的疼痛癥狀，臨床上常用于對癥治療筋傷、關(guān)節(jié)炎等引起的疼痛，故許多研究[16]以其作為對照組，本研究亦是。本研究結(jié)果表明，治療1個(gè)月后，觀察組的總有效率為96.2%（51/53），對照組為82.7%（43/52），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組；同時(shí)，觀察組能有效緩解跟痛癥的晨起時(shí)及久立久站后的足跟疼痛及壓痛，改善患者SF-36量表的生理健康評分、心理健康評分和整體的身心健康情況，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在中藥熏洗治療的過程仍出現(xiàn)了2 例不良事件，提示我們應(yīng)重視該療法在具體操作中的規(guī)范。

綜上所述，本研究中的自擬中藥熏洗方能有效緩解跟痛癥患者的疼痛癥狀，提升患者的生活質(zhì)量。但由于目前中藥熏洗法尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的操作方法，如水溫、水深、熏洗時(shí)間、藥物濃度、療程等，因此，在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)向患者充分宣教注意事項(xiàng)，避免不良事件的發(fā)生。