寬筋熏洗湯聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎臨床研究

藍(lán)江滔， 丘青中， 戚子榮， 鄧嘉怡

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200）

隨著我國(guó)人口老齡化的快速增長(zhǎng)，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高[1]，膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎的患病率也隨之不斷攀升。膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎是以滑膜炎為主要病理改變的骨關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為患膝疼痛、腫脹、屈伸受限及關(guān)節(jié)內(nèi)積液等，是臨床上骨傷科較為常見的一類病癥，其患者大多數(shù)為中老年人。目前，有部分國(guó)內(nèi)外專家[2-3]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病進(jìn)展的強(qiáng)烈預(yù)示。本病目前仍缺乏公認(rèn)的治療規(guī)范，尤其是臨床上的非甾體抗炎藥和激素的濫用，使得本病的并發(fā)癥較多、病程較長(zhǎng)和癥狀易反復(fù)，以致病情遷延不愈。既往研究表明，中醫(yī)藥在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方面具有較好療效[4]。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、佛山市名中醫(yī)丘青中主任醫(yī)師，在國(guó)醫(yī)大師石仰山教授的骨傷學(xué)術(shù)思想傳承下，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)“三臟一體”理論，創(chuàng)制了中藥外洗方寬筋熏洗湯，用治各種關(guān)節(jié)炎性腫痛，?？扇〉昧钊藵M意的療效。據(jù)此，本研究進(jìn)一步采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察在應(yīng)用塞來(lái)昔布治療的基礎(chǔ)上，配合使用寬筋熏洗湯熏洗治療風(fēng)寒濕阻型膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2019年1月至2020年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科門診及住院部收治的60 例風(fēng)寒濕阻型膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件所產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年版《骨關(guān)節(jié)診治指南》[5]中膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及2016 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)發(fā)布的《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》[6]對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合擬定膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患膝在近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)疼痛；②X線片顯示患膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵≤30 min；⑤患膝屈伸活動(dòng)伴有骨擦音或（和）骨擦感；⑥患膝關(guān)節(jié)腫脹；⑦患膝關(guān)節(jié)疼痛、隱痛或脹悶不適；⑧關(guān)節(jié)B超或核磁共振成像（MRI）確診患膝關(guān)節(jié)存在過(guò)量積液；⑨浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。符合①、⑥、⑦項(xiàng)，再具備②、③、④、⑤項(xiàng)中任意兩項(xiàng)，并具備⑧、⑨中任意一項(xiàng)者即可診斷為本病。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎，中醫(yī)辨證分型為風(fēng)寒濕阻型：膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性反復(fù)性腫脹，按之如棉絮；游走性痛為風(fēng)重，重墜腫甚為濕重，固定冷痛為寒重；舌淡苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②性別不限，年齡在50～70 歲；③近1 個(gè)月內(nèi)未采用任何藥物口服、熏洗和其他綜合治療；④治療前的抽血檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平高于正常標(biāo)準(zhǔn)值；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患膝伴發(fā)周圍韌帶、半月板損傷，或伴發(fā)骨折、脫位，或伴發(fā)膝關(guān)節(jié)疾患如創(chuàng)傷性滑膜炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者；②過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼?yàn)藥物過(guò)敏的患者；③哺乳期及妊娠期婦女；④并發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；⑤依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行采用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2 組患者均給予塞來(lái)昔布膠囊治療。用法：塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072），口服，每次1粒（0.2 g），每天1次。

1.5.2 對(duì)照組 給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂治療。用法：按患膝大小確定雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990291）使用劑量，均勻外涂于患膝，每天早晚各1次。

1.5.3 治療組 給予寬筋熏洗湯熏洗治療。藥物組成：寬筋藤30 g、鉤藤20 g、透骨草20 g、千年健20 g、紅花15 g、威靈仙15 g、牛膝15 g、炙川烏15 g、炙草烏15 g、血竭10 g、花椒10 g、紫蘇子10 g。上述中藥材均由廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供。用法：將上述藥物加入3 000 mL水中充分浸泡，煎煮20 min 后，先以干潔細(xì)毛巾包裹患膝，并放置高于中藥湯劑約15 cm平面處進(jìn)行熏蒸，至藥液溫度合適后浸洗患膝，同時(shí)以毛巾充分浸潤(rùn)藥液后熱敷。每次熏洗20 min，每天早晚各1次，期間注意防護(hù)患膝以免燙傷皮膚。

1.5.4 療程及注意事項(xiàng) 2組患者均以治療2周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。同時(shí)，在研究期間暫停其他治療膝關(guān)節(jié)疾患的藥物。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定：①痊愈：患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，浮髕試驗(yàn)（-），關(guān)節(jié)部活動(dòng)正常；②顯效：患膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯改善，無(wú)顯著局部壓痛，浮髕試驗(yàn)（-），患膝活動(dòng)功能明顯改善，但在患膝勞累后易復(fù)發(fā)；③有效：患膝關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀有所改善，浮髕試驗(yàn)（-），局部輕壓痛，患膝活動(dòng)功能輕度受限，活動(dòng)后易誘發(fā)；④無(wú)效：患膝無(wú)明顯改善或較前加重，浮髕試驗(yàn)（+）?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)定：觀察2 組患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分的變化情況。②功能評(píng)定：觀察2 組患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化情況。③腫脹評(píng)定：觀察2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)周徑的變化情況。參考《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》[6]的膝關(guān)節(jié)周徑測(cè)量：膝關(guān)節(jié)自然伸直，皮尺所圍成圓面與下肢縱軸垂直，分別通過(guò)髕骨上、下緣及其中點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，記錄三者平均值。④炎癥指標(biāo)測(cè)定：觀察2組患者治療前后血中超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的變化情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較 治療組30 例患者中，男13例，女17例；年齡52～70歲，平均年齡（59.2±7.9）歲。對(duì)照組30例患者中，男14例，女16 例；年齡50～70 歲，平均年齡（57.8 ± 8.6）歲。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對(duì)照組為73.3%（22/30），組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及血中hs-CRP 水平比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及血中hs-CRP 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及血中hs-CRP 水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups of knee osteoarthritis associated synovitis patients [例（%）]

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎患者治療前后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及血中hs-CRP水平比較Table 2 Comparison of pre-and post-treatment VAS pain scores，knee circumference，Lysholm knee function scores and blood hs-CRP level in the two groups of knee osteoarthritis associated synovitis patients （±s）

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎患者治療前后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及血中hs-CRP水平比較Table 2 Comparison of pre-and post-treatment VAS pain scores，knee circumference，Lysholm knee function scores and blood hs-CRP level in the two groups of knee osteoarthritis associated synovitis patients （±s）

組別治療組對(duì)照組例數(shù)（例）30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分（分）5.57±1.391 1.83±1.235①②5.37±1.713 3.13±1.495①膝關(guān)節(jié)周徑（cm）41.13±1.272 38.13±1.836①②41.07±1.358 39.27±1.593①Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）53.40±6.570 74.23±5.036①②51.87±7.358 63.33±6.093①hs-CRP（mg·L-1）17.83±3.692 8.63±2.615①②19.07±3.730 11.70±2.535①

3 討論

國(guó)內(nèi)外均有研究[3]重新定位滑膜炎——從骨關(guān)節(jié)炎的繼發(fā)性病變，推向骨關(guān)節(jié)炎的原發(fā)性病變，認(rèn)為其對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的形成和進(jìn)展起重大作用，并伴隨膝骨性關(guān)節(jié)炎病變的整個(gè)過(guò)程。Aryal X 等[9]對(duì)422例只有癥狀而無(wú)影像學(xué)改變的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行連續(xù)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，結(jié)果顯示約50%骨關(guān)節(jié)炎患者存在反應(yīng)性滑膜炎表現(xiàn)，并且在1年后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡復(fù)檢，示局部見關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生破壞，認(rèn)為滑膜炎可能是骨關(guān)節(jié)炎的原發(fā)性表現(xiàn)。本病具有遷延反復(fù)的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作質(zhì)量，也給社會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，在膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎的治療上，雖然中、西醫(yī)的治療方案和手段均可達(dá)到緩解患膝癥狀、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及減輕腫脹的作用，但存在西醫(yī)的非甾體抗炎藥和激素的濫用及可能引起的毒副作用問(wèn)題，以及中藥治療缺乏遠(yuǎn)期療效觀察的問(wèn)題，因此，依然有必要深入探討針對(duì)本病的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，以取得一個(gè)良好的平衡互用效果。

嶺南名醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)丘青中教授繼承國(guó)醫(yī)大師石仰山教授“筋骨并用”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在“三臟一體”辨證治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[10]的理論基礎(chǔ)上，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎應(yīng)屬于“痹證”“膝腫”“膝痹”等范疇，提出本病的病性為“本虛標(biāo)實(shí)”，病因病機(jī)為“肝脾腎虧虛為本，筋骨失養(yǎng)；外感邪毒、痰瘀濕阻為標(biāo)，流注關(guān)節(jié)”，并以“堅(jiān)筋骨、理脈絡(luò)”為本病的治療大法，創(chuàng)制了內(nèi)服、外用治療的多個(gè)經(jīng)驗(yàn)方，其中尤以中藥熏洗成方的“寬筋熏洗湯”，臨床上用治膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎的療效顯著，受到眾多患者的青睞。全方重用寬筋藤以舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛，為君藥。以透骨草、千年健性味辛溫之品，取其辛能行散，溫能勝濕，功擅祛風(fēng)除濕、散寒止痛，并配合鉤藤之祛風(fēng)甚速特點(diǎn)，三藥合用，共為臣藥，以協(xié)助君藥，取寬筋透骨、祛風(fēng)止痛之功效，可顯著緩解患者的腫痛及肢節(jié)屈伸不利癥狀。以紅花、牛膝、血竭三藥，主活血定痛，兼散濕消腫、通利關(guān)節(jié)作用；取威靈仙辛散溫通、性猛善走，以增強(qiáng)全方祛風(fēng)消腫之力而有效減輕關(guān)節(jié)腫脹；取川烏、草烏辛熱之品，以助臣藥除痹之力，以上諸藥，共為佐藥。取花椒散寒止痛之功和紫蘇子性主疏泄作用，以消痰理氣除寒，共為使藥。全方以辛溫之品和藤類藥物為主，佐以活血消腫、通利肢節(jié)之藥，共奏舒筋通痹、活血止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究[11-14]也表明，本方中的寬筋藤、鉤藤、威靈仙、千年健等藥物，具有消炎止痛、減輕關(guān)節(jié)腫脹、加快血液循環(huán)以吸收清除病理產(chǎn)物等藥理作用。同時(shí)，熏洗治療還結(jié)合了藥力與熱力的優(yōu)點(diǎn)，可利用熱能效應(yīng)將藥液透入病變局部，使藥物直接起效于膝關(guān)節(jié)患處。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組對(duì)VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及血中超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明寬筋熏洗湯聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎療效顯著，可較好地緩解患膝疼痛、減輕腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及降低血中hs-CRP水平。

針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎癥狀容易反復(fù)、病情遷延不愈的特點(diǎn)，發(fā)掘更多行之有效的中醫(yī)藥保守治療手段，補(bǔ)充并制定綜合、有效、規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，仍然是我們今后的研究方向。