一例胸腔巨大轉(zhuǎn)移未分化多形性肉瘤患者的個(gè)案護(hù)理

張航　吳巧梅　彭婭　朱莉芳

【關(guān)鍵詞】未分化多形性肉瘤;MDT;圍手術(shù)期;護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）27-0196-02

軟組織肉瘤（Uoft tissue sarcoma，STS）是一組起源于間葉組織的異質(zhì)性腫瘤，STS最常見的一種類型是未分化多形性肉瘤（Undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS），既往被稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（Malignant fibrous histiocytoma，MFH），腫瘤級(jí)別高，惡性程度高，具有高度的侵襲性，影像特征不典型，臨床表現(xiàn)多為無痛性包塊，腫瘤部位較深，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，預(yù)后差，好發(fā)于四肢、軀干、頭頸部和腹膜后間隙，胸腔內(nèi)少見[1]。MFH于1964年被OBrien和Stout[2]提出，其本質(zhì)是組織學(xué)來源及分化方向仍不明確的UPS。UPS缺乏具體的分化方向，其診斷屬于排除性診斷，排除掉具有明確分化方向的類UPS[3-4]。廣泛完整的外科切除是UPS最主要的治療手段[5]。2019年5月，我院收治了l例胸腔內(nèi)巨大（23cm*20cm*16cm）多形性未分化肉瘤患者，腫瘤壓迫縱隔，致難以平臥，呼吸心跳驟停可能隨時(shí)停止，左肺不張，左側(cè)胸腔積液，難以從影像學(xué)判斷腫瘤與周圍組織關(guān)系，給治療和護(hù)理帶來了較大挑戰(zhàn)。經(jīng)過胸外科、心外科、腫瘤內(nèi)科、麻醉科、介入科、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助診療下，于5月24日在全麻下行左側(cè)縱膈腫瘤切除術(shù)+左側(cè)胸壁腫瘤切除術(shù)+左上肺部分切除+左肺修補(bǔ)術(shù)+胸膜粘連松解術(shù)+心包開窗術(shù)ECMO植入術(shù)，經(jīng)過精心的照護(hù)，患者于6月13日好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者男，45歲，2017年7月至2018年1月在外院共行3次頸部纖維脂肪肉瘤手術(shù)，術(shù)后間斷隨訪。2019年1月出現(xiàn)反復(fù)干咳，于5月13日就診外院，行CT示：左側(cè)胸腔巨大占位，考慮惡性;左胸部肺炎癥;PET-CT示：頸部粘液纖維肉瘤多次術(shù)后，考慮轉(zhuǎn)移瘤、左側(cè)胸腔積液。5月21日就以“發(fā)現(xiàn)左胸腔巨大占位7d余，不能平躺”收入我院。既往高血壓5年，不規(guī)則服藥;吸煙史20年日吸2包，戒煙3周。入院血壓144/112mm/Hg，心跳102次/分，血氧飽和度97%。入院后行心電圖檢查，報(bào)告示：a、竇性心動(dòng)過速;b、頻發(fā)性室早;c、左胸導(dǎo)連低電壓;CT檢查報(bào)告示：左肺動(dòng)脈及左側(cè)胸壁可疑受累，左側(cè)胸水，左肺部分不張。

1.2治療方法及轉(zhuǎn)歸 術(shù)前經(jīng)胸外科、心外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、重癥醫(yī)學(xué)科及麻醉科等多學(xué)科討論研究，決定采用體外膜肺氧合（ECMO），部分替代患者心肺作用，讓患者心臟和肺臟充分休息，為肺功能恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。于5月24日在全麻下行左側(cè)縱膈腫瘤切除術(shù)+左側(cè)胸壁腫瘤切除術(shù)+左上肺部分切除+左肺修補(bǔ)術(shù)+胸膜粘連松解術(shù)+心包開窗術(shù)+ECMO植入術(shù)。手術(shù)歷時(shí)9個(gè)多小時(shí)，取除巨大腫塊8kg，術(shù)中出血8000mL，術(shù)中補(bǔ)液：15400mL，術(shù)中輸21u紅細(xì)胞，1500mL血漿，100mL血小板，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第三天ECMO順利撤機(jī)。術(shù)后第五日拔除氣管插管，術(shù)后第七天生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度97.9%;血紅蛋白117g/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.36×10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比65.6%;D-二聚體4.20mg/L;降鈣素原0.10ng/mL;高敏感C反應(yīng)蛋白53.5mg/L，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)穩(wěn)定，予轉(zhuǎn)回普通病房，6月13日病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 ①入院后監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血壓情況，遵醫(yī)囑予降壓藥（苯磺酸氨氯地平片5mg、厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg，1次/d）口服，控制血壓，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)助完善各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)檢査包括血常規(guī)、尿便常規(guī)、胸片、心電圖、肺功能、CT、纖維支氣管鏡等。評(píng)估患者心理狀況，營養(yǎng)狀況，疼痛情況，現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素及潛在的危險(xiǎn)因素等。②心理護(hù)理：患者病情較為復(fù)雜，減少當(dāng)面提及病情情況，護(hù)理人員在護(hù)理工作中多進(jìn)行健康教育，多交流、溝通，給予鼓勵(lì)。③術(shù)前指導(dǎo)：飲食方面，禁食辛辣刺激飲食，多食粗纖維食物保持大便通暢;按全麻術(shù)前護(hù)理常規(guī)，患者術(shù)前6h禁食、術(shù)前2h禁飲[6]。3練習(xí)床上大、小便;指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防感染[7];遵醫(yī)囑使用復(fù)方磷酸可待因口服溶液10mL，3次/d，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽咳痰等呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者雙下肢活動(dòng)的方法，預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺栓塞、血栓等并發(fā)癥。

2.2術(shù)后護(hù)理 ①血容量管理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率與心律，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及平均動(dòng)脈壓，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊腿樗崴?。每小時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，尿量，各引流量。予V-AECMO支持，遵醫(yī)囑予大劑量去甲腎上腺素及腎上腺素微泵靜推，維持動(dòng)脈血壓90mmHg以上。術(shù)后第一天，血紅蛋白下降，予輸注血漿1000mL，少漿血12u，24h入水量為8348mL，出量為5035mL。術(shù)后第二天心功能改善，ACT偏高，輸注血漿1000mL，少漿血8u，血小板150mL，24h入水量為7037mL，出量為7855mL。定期監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境情況，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑用藥，維持電解質(zhì)酸堿平衡。結(jié)合心肌酶譜及心超結(jié)果，監(jiān)測(cè)心功能變化，調(diào)整補(bǔ)液速度。②ECMO管理：各個(gè)管路都連接緊密，且固定完好，以避免不必要的脫落[8]，保持設(shè)備正常運(yùn)行，防止機(jī)械性并發(fā)癥。Qh檢查氧合器滲漏，觀察是否有膠體液滲出，有無膜氧合器血漿滲漏[9]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)全血凝血酶激活時(shí)間（ACT）及出血情況，調(diào)整肝素用量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)右下肢血運(yùn)情況，術(shù)后第二天仍未觸及右下肢足背動(dòng)脈，予流質(zhì)股淺動(dòng)脈分流后，足背動(dòng)脈恢復(fù)。密切監(jiān)測(cè)肢端血供、顏色等。術(shù)后第一天V-AECMO支持：流速1.5～2L/min，氣體流速3L/min，氧濃度85%。術(shù)后第二天心功能改善，降低ECMO參數(shù)，術(shù)后第三天，ECMO流量1.5L/min，氧氣濃度及氣體流量已降至0，血壓、氧合情況可，予ECMO撤機(jī)。ECMO使用期間，遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖50mg+NS40mL靜推微泵維持鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜期間，建立危重患者鎮(zhèn)靜和疼痛評(píng)分表，每4h評(píng)估一次，做好監(jiān)測(cè)和記錄，同時(shí)予采取保護(hù)約束措施，建立身體約束護(hù)理記錄表，每班評(píng)估直至約束結(jié)束。③呼吸管理：術(shù)后第一天予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO280%），保持氣管插管通暢，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)血?dú)??；颊咝g(shù)后第二天，呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)調(diào)整為SIMV，F(xiàn)iO280%。術(shù)后第三天，患者氧合情況較前好轉(zhuǎn)，ECMO撤機(jī)后行纖支鏡檢查評(píng)估肺部情況。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為BiPAP模式。術(shù)后第五天，患者氧合情況良好，予拔除氣管插管，拔除后呼吸及心率稍快，予無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)支持。術(shù)后第六天，改低流量鼻塞吸氧。術(shù)后遵醫(yī)囑予予吸入性乙酰半胱氨酸溶液0.3g，3次/d，霧化吸入，鹽酸氨溴索注射液30mg，3次/d，靜注。氣管插管期間行口腔護(hù)理拔，2次/d，，拔管后加強(qiáng)翻身拍背，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽、咳痰，密切監(jiān)測(cè)呼吸形態(tài)及血氧飽和度情況。④營養(yǎng)管理：患者術(shù)后予禁食，術(shù)后第三天留置鼻胃管，接胃腸減壓將積聚于胃內(nèi)的液體及胃腸內(nèi)氣體通過胃管吸出，減輕腹脹及縫合的張力，利于傷口愈合[10]。禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后五天拔除鼻胃管后，術(shù)后第六條給予流食，未出現(xiàn)不適主述，于術(shù)后第七天改半流食，并給予蛋白粉，增加營養(yǎng)。在患者康復(fù)期間，給予普食，指導(dǎo)患者早日下床活動(dòng)，臥床期間床頭抬高30°，指導(dǎo)患者使用呼吸功能鍛煉器，3次/d，15～20min/次，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，3次/d，鼓勵(lì)患者拍背咳痰，預(yù)防肺部感染。⑤皮膚護(hù)理：患者術(shù)后長時(shí)間臥床，無法自行翻身，失血較多，蛋白含量低，雙眼球結(jié)膜水腫，予凡士林紗布覆蓋，每日更換4次，保護(hù)眼部皮膚?；颊哐鄄€水腫逐漸消退。肛周每日溫水清洗后涂抹皮膚保護(hù)膜。使用約束帶約束期間，肢體置于功能位，約束帶內(nèi)側(cè)墊棉墊，松緊度以插入兩手指為宜，每約束2h放松半小時(shí)[11]。定時(shí)期間檢查患者肢端血供情況，皮色皮溫，約束處皮膚有無紅腫、勒痕、水泡等，骶尾部、足后跟等骨突處外貼美皮康保護(hù)。⑥心理護(hù)理：胸部巨大腫瘤導(dǎo)致患者在身體上和精神上承受巨大的痛苦[12]。尤其是術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房后，此外由于治療的需要，患者處于被迫體位同時(shí)身上多部位被各種連線和導(dǎo)管纏繞，從而容易產(chǎn)生恐懼和焦慮，家人不在身邊陪護(hù)容易有孤獨(dú)感。用溫和的語氣與患者的多交流，并經(jīng)常安慰，給予鼓勵(lì)，家屬探視時(shí)指導(dǎo)家屬進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，減輕患者心理壓力與不適。

3小結(jié)

本例患者胸腔內(nèi)腫瘤體積巨大，達(dá)23cm*20cm*16cm，致使患者無法平臥，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，腫瘤已侵犯縱膈、肺、胸壁等多個(gè)組織器官，生命面臨極大危險(xiǎn)。術(shù)中大出血、心跳呼吸驟停等風(fēng)險(xiǎn)高，給手術(shù)治療和護(hù)理帶來極大挑戰(zhàn)。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，通過精心的治療和護(hù)理，包括ECMO管理、呼吸管理、營養(yǎng)管理、皮膚護(hù)理與心理護(hù)理等，患者病情好轉(zhuǎn)出院。