飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)后異物致彌漫性角膜炎診療一例

張又尹 肖宇 鄧應(yīng)平

四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，成都 610041

A case of diffuse keratitis caused by foreign body after small-incision lenticule extraction procedure

Zhang Youyin,Xiao Yu,Deng Yingping

Department of Ophthalmology,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China

Corresponding author:Deng Yingping,Email:dyp558@163.com

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患者，女，30歲，因右眼視物模糊，偶伴眼脹1個月余于2019年12月4日就診于華西醫(yī)院眼科?；颊咦允?個月前于外院行雙眼飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)(small-incision lenticule extraction，SMILE)，術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)用藥點眼，術(shù)后2個月因出現(xiàn)右眼視物模糊給予醋酸潑尼松龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液和溴莫尼定噻嗎洛爾滴眼液點眼，癥狀無明顯改善。眼科檢查：左眼裸眼視力1.2，矯正視力-0.50 DC×10 °=1.2-1，眼壓16.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼前段檢查未見異常；右眼裸眼視力0.8，矯正視力-0.50 DS/-0.75 DC×10 °=1.2-1，眼壓15.6 mmHg，結(jié)膜輕度充血，角膜顳上方可見長約3 mm的弧形角膜切口痕跡，12：00位角膜緣與瞳孔緣間的角膜層間以及5：00和6：00位瞳孔緣角膜層間可見3根細小絲狀物，6：00位角膜緣與瞳孔緣間的角膜層間見一點狀物，其周圍輕度霧狀混濁(圖1)，患眼前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3 mm，瞳孔對光反射靈敏。診斷：右眼彌漫性角膜炎；右眼角膜云翳；雙眼SMILE術(shù)后。右眼采用左氧氟沙星滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液點眼，每天4次?；颊哂盟幒? d于表面麻醉下接受右眼角膜層間異物取出術(shù)，術(shù)中用針頭分離原角膜切口，從原切口放入透鏡分離器分離囊袋前后面；用沖洗針頭向囊袋內(nèi)注入適量無菌平衡鹽溶液，明確異物位置后用無菌平衡鹽溶液反復(fù)沖洗并用沖洗針頭小心分離異物，在此過程中將沖洗針頭在角膜表面適當(dāng)用力以協(xié)助異物沖洗；沖洗角膜及結(jié)膜，拭干并仔細對合角膜切口(視頻1)。術(shù)后第1天，患者自覺視物模糊明顯好轉(zhuǎn)，右眼裸眼視力1.2，矯正視力-0.50 DC×180°=1.2，眼壓16.0 mmHg，結(jié)膜輕度充血，原異物所在位置角膜層間輕度片狀霧狀混濁，較術(shù)前范圍稍擴大；左眼視力及眼前段檢查無明顯改變，眼壓14.0 mmHg。右眼采用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液點眼，每天4次。術(shù)后第3天右眼裸眼視力未變化，眼壓15.2 mmHg，結(jié)膜無充血，角膜層間輕度霧狀混濁(圖2)。治療方法同前。術(shù)后2周檢查右眼裸眼視力1.0，矯正視力-0.50 DC×180°=1.2，眼壓20.0 mmHg，角膜無水腫，層間輕度霧狀混濁，較前明顯好轉(zhuǎn)(圖3)；左眼視力1.5，眼壓12.0 mmHg。右眼采用玻璃酸鈉滴眼液點眼，每天4次；采用鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼，每天2次。術(shù)后1個月患者自覺雙眼無不適癥狀，角膜層間仍輕度霧狀混濁，囑定期復(fù)查。

圖1 患眼異物取出術(shù)前裂隙燈顯微鏡照相 A：右眼彌散光下照相見結(jié)膜輕度充血，前房深度正常，瞳孔圓，直徑約為3 mm B：右眼裂隙光下照相見角膜層間4處異物(箭頭)，異物周圍輕度霧狀混濁 圖2 患眼異物取出術(shù)后1 d和3 d裂隙燈顯微鏡照相 A：術(shù)后1 d裂隙光下右眼可見原異物處角膜層間輕度霧狀混濁，較術(shù)前范圍擴大 B：術(shù)后3 d裂隙光下可見角膜層間混濁與術(shù)后1 d比較無明顯變化 圖3 患眼異物取出術(shù)后2周裂隙燈顯微鏡照相 可見角膜層間輕度霧狀混濁較前減輕且范圍縮小

討論：SMILE具有術(shù)后恢復(fù)快、角膜生物力學(xué)穩(wěn)定、安全、有效等優(yōu)點，臨床應(yīng)用廣泛，但也會出現(xiàn)負壓吸引丟失、不透明氣泡層、角膜基質(zhì)透鏡分離困難[1-3]以及術(shù)后彌漫性板層角膜炎、角膜層間異物殘留、欠矯和過矯等情況[4-6]。雖然術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但仍不容忽視，應(yīng)定期復(fù)查。SMILE術(shù)后感染性角膜炎較為常見，主要表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、分泌物增多等，可見角膜浸潤、潰瘍甚至穿孔等[7-9]。本例患者右眼角膜層間殘留多個白色細絲狀異物，考慮為醫(yī)用棉簽上的細小棉絮，異物周圍角膜輕度霧狀混濁，結(jié)膜輕度充血，患者僅有視物模糊偶伴眼脹感，癥狀和體征均較輕，故推測為由異物引起的彌漫性角膜炎。

SMILE術(shù)后持續(xù)存留角膜層間異物者鮮有報道，其原因可能為SMILE手術(shù)技術(shù)已較成熟，術(shù)中規(guī)范操作可避免角膜層間異物殘留；同時檢查者應(yīng)仔細檢查患者術(shù)中和術(shù)后眼部情況，及時發(fā)現(xiàn)角膜層間異物殘留并及時進行手術(shù)或藥物治療。本例患者術(shù)后角膜層間異物持續(xù)3個月，早期未引起相應(yīng)癥狀，術(shù)后2個月開始出現(xiàn)右眼視物模糊，糖皮質(zhì)激素類滴眼液持續(xù)點眼數(shù)周后癥狀仍未改善?；佳垡虍愇镆鸱磸?fù)的角膜炎癥反應(yīng)，造成角膜層間霧狀混濁，且因異物靠近角膜中央而影響視力，故需行異物取出術(shù)，輔以藥物治療。術(shù)后第1天檢查發(fā)現(xiàn)，原異物處角膜層間霧狀混濁較術(shù)前范圍稍擴大，系手術(shù)操作引起的角膜輕度損傷，給予糖皮質(zhì)激素類滴眼液行抗炎治療。此外，患者右眼因長期使用糖皮質(zhì)激素類滴眼液引起眼壓輕度升高，局部應(yīng)用降眼壓藥物治療后恢復(fù)正常。

角膜屈光手術(shù)后層間殘留的異物有細小棉絮、脂質(zhì)、細小金屬碎屑等[5]，與手術(shù)操作中所用器械上黏附的異物帶入角膜層間有關(guān)，術(shù)中沖洗方法不當(dāng)也會增加角膜層間異物的風(fēng)險。提示我們手術(shù)期間應(yīng)盡量避免手術(shù)器械接觸除手術(shù)部位以外的其他物體，避免使用破損的器械，避免外部沖洗液流入角膜囊袋內(nèi)。在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)再次仔細檢查角膜組織，若發(fā)現(xiàn)角膜層間異物殘留應(yīng)及時沖洗或取出，術(shù)后發(fā)現(xiàn)異物者應(yīng)根據(jù)患者的癥狀及異物位置、大小和性質(zhì)行異物取出或隨訪觀察。對異物存留引起角膜炎癥反應(yīng)或異物位置靠近角膜中央而影響視力者應(yīng)盡早手術(shù)清除；對未引起炎癥反應(yīng)或異物位置偏周邊而不影響視力者則應(yīng)隨訪觀察[4,10]，同時也應(yīng)向患者強調(diào)術(shù)后定期復(fù)查的必要性和重要性。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突