辨證行為療法對(duì)調(diào)節(jié)膀胱癌術(shù)后患者心理彈性、認(rèn)知情緒的作用

湯明清，黃媛媛，金萍，把賽君，倪亮，林琳

根治性膀胱切除術(shù)是目前治療膀胱癌最有效的方法[1]，但由于患者術(shù)中需同時(shí)行尿流改道和腹壁造口術(shù)，術(shù)后終生攜帶尿袋，對(duì)患者的個(gè)人形象和生活質(zhì)量造成很大影響[2-3]。膀胱癌患者不僅要承受癌癥和手術(shù)治療對(duì)身體造成的痛苦，還擔(dān)憂治療效果、手術(shù)并發(fā)癥、癌癥轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等，給其帶來巨大的心理壓力，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[4-5]，進(jìn)而影響其心理健康。目前國內(nèi)對(duì)于該類患者心理干預(yù)存在干預(yù)方法局限、針對(duì)性差等問題[6-7]。研究表明，心理彈性與膀胱癌患者焦慮和抑郁程度呈負(fù)相關(guān)[8]，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略的選擇也與癌癥導(dǎo)致的心理癥狀嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[9]。辨證行為療法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)是第三代認(rèn)知行為療法之一，也是哲學(xué)辨證理論和正念療法的結(jié)合產(chǎn)物[10]，其主要通過正念、壓力承受、情緒調(diào)節(jié)、人際效能4種訓(xùn)練，轉(zhuǎn)變患者認(rèn)知方式，改善其情緒失調(diào)狀態(tài)和心理彈性，從而提高患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力[11]，有利于改善其心理狀態(tài)。本研究擬探討辨證行為療法對(duì)膀胱癌術(shù)后患者心理彈性和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)的干預(yù)效果，以期為膀胱癌術(shù)后患者針對(duì)性心理護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年1月在我院泌尿外科住院治療的膀胱癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像學(xué)與病理檢查確診為膀胱癌；無其他臟器轉(zhuǎn)移灶；行膀胱全切、尿流改道和腹壁造口術(shù)治療；術(shù)后意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定；有基本的溝通理解能力，知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)精神疾病史；非原發(fā)性癌；預(yù)期1年生存率低；合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；從事心理學(xué)研究、教學(xué)、咨詢等專業(yè)人員。最終納入72例患者，以患者住院號(hào)后3位為編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組各36例，對(duì)照組、干預(yù)組分別入住一、三病區(qū)接受治療和護(hù)理。所有患者簽署知情同意書，無中途退出者。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組住院期間行常規(guī)健康教育，包括心理指導(dǎo)、疾病宣教、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、造口袋維護(hù)及更換、造口部位常見并發(fā)癥的預(yù)防和識(shí)別、飲食宣教、出院指導(dǎo)等。每日查房時(shí)與患者進(jìn)行溝通，主動(dòng)詢問患者需求及疑問，詳細(xì)解答患者提出的問題。干預(yù)組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證行為療法干預(yù)。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組成員包括副主任護(hù)師1名、心理治療師2名、主管護(hù)師2名、護(hù)師2名，其中心理治療師主要負(fù)責(zé)小組成員辨證行為療法理論培訓(xùn)、考核，辨證行為療法干預(yù)方案的制訂，方案實(shí)施及指導(dǎo)和干預(yù)效果評(píng)價(jià)；護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)辨證行為療法方案的實(shí)施，調(diào)查問卷設(shè)計(jì)、發(fā)放與回收。

1.2.1.2辨證行為療法 采用團(tuán)體訓(xùn)練方法對(duì)膀胱癌術(shù)后患者進(jìn)行辨證行為療法干預(yù)，每6例患者為1個(gè)團(tuán)體訓(xùn)練小組，團(tuán)體訓(xùn)練在病區(qū)會(huì)議室進(jìn)行。從術(shù)后第2天開始，每2天干預(yù)1次，每次40～60 min。主要包括概述、正念訓(xùn)練、壓力承受訓(xùn)練、情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練、人際效能訓(xùn)練和總結(jié)交流6個(gè)訓(xùn)練模塊。辨證行為療法團(tuán)體訓(xùn)練計(jì)劃，見表2。

表2 辨證行為療法團(tuán)體訓(xùn)練計(jì)劃

1.2.2評(píng)價(jià)工具

1.2.2.1心理彈性量表(Conner-Davidson Resi-lience Scale，CD-RISC) 本研究采用于肖楠等[12]于2007年漢化和修訂的中文版量表，包含堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度、25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目從“從不這樣”至“幾乎總是這樣”依次賦0～4分，總分0～100分，得分越高說明患者心理彈性水平越高。本研究該量表各維度及總體Cronbach′s α系數(shù)分別為0.769～0.832和0.806。

1.2.2.2認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)量表(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire，CERQ) 本研究采用朱熊兆等[13]于2007年漢化和修訂的中文版量表，包含沉思(4個(gè)條目)、自我責(zé)難(4個(gè)條目)、責(zé)難他人(4個(gè)條目)、災(zāi)難化(4個(gè)條目)、接受(4個(gè)條目)、理性分析(4個(gè)條目)、積極重新關(guān)注(4個(gè)條目)、重新關(guān)注計(jì)劃(4個(gè)條目)、積極重新評(píng)價(jià)(4個(gè)條目)共9個(gè)維度、36個(gè)條目，其中前4個(gè)維度為消極情緒調(diào)節(jié)策略，后5個(gè)維度為積極情緒調(diào)節(jié)策略。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目從“從不”至“總是”依次賦1～5分，各維度分別計(jì)分，各維度分為4～20分，得分越高說明越傾向該種情緒調(diào)節(jié)方式。本研究該量表各維度及總體Cronbach′s α系數(shù)分別為0.735～0.854和0.821。

1.2.3資料收集方法 于術(shù)后第2天(第1次團(tuán)體訓(xùn)練前)進(jìn)行第1次問卷調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者向患者發(fā)放心理彈性量表和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)量表。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明本研究的目的和意義，介紹問卷的填寫方法，在獲得患者知情同意后發(fā)放問卷，所有問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、填寫和回收。于術(shù)后第12天(團(tuán)體訓(xùn)練結(jié)束后)進(jìn)行第2次調(diào)查。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組心理彈性評(píng)分比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組心理彈性評(píng)分比較 分，

2.2干預(yù)前后兩組認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)評(píng)分比較 見表4。

表4 干預(yù)前后兩組認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的心理彈性水平 正念訓(xùn)練是辨證行為療法的基礎(chǔ)，主要是訓(xùn)練患者不帶批判地全盤感受當(dāng)下的思想和情緒，防止患者反復(fù)沉浸于負(fù)性情緒；壓力承受訓(xùn)練是訓(xùn)練患者如何承受和適應(yīng)罹患膀胱癌和終生攜帶尿袋生存的壓力性事件；情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的情緒調(diào)控能力，引導(dǎo)患者對(duì)罹患癌癥、攜帶尿袋生存等負(fù)性生活事件重新進(jìn)行積極評(píng)價(jià)，使患者學(xué)會(huì)感知積極情緒；人際效能訓(xùn)練主要是訓(xùn)練患者解決在與家人、朋友和社會(huì)交往中出現(xiàn)的負(fù)性情緒，提高患者在患病后的人際交往中繼續(xù)保持自信和自尊[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組心理彈性總分及堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀維度得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說明辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的心理彈性。本研究中的壓力承受訓(xùn)練能夠通過轉(zhuǎn)移注意力等技巧的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)患者主動(dòng)適應(yīng)壓力和接受壓力，最終化解壓力，從而降低患者壓力感知水平，提高其心理堅(jiān)韌性；正念訓(xùn)練還強(qiáng)調(diào)對(duì)于當(dāng)下的關(guān)注，通過讓患者重新認(rèn)識(shí)和關(guān)注自己，解除他人對(duì)自己不合理的評(píng)判等，重塑患者內(nèi)心的強(qiáng)大，提升對(duì)痛苦情緒的耐受力和情感認(rèn)知的靈活性，從而提高患者的心理彈性。此外，家人和朋友是患者抵抗疾病的力量源泉，他們的支持與陪伴有助于患者的心理彈性建設(shè)，本研究中的人際效能訓(xùn)練通過對(duì)有效人際溝通技巧的學(xué)習(xí)，有利于提高膀胱癌患者的溝通能力和感知愛與陪伴的能力，增強(qiáng)患者自強(qiáng)和樂觀精神，有效提高其心理彈性。

3.2辨證行為療法能夠優(yōu)化膀胱癌術(shù)后患者的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式

3.2.1辨證行為療法能夠降低膀胱癌術(shù)后患者的消極情緒調(diào)節(jié)水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組在消極情緒調(diào)節(jié)策略中沉思、自我責(zé)難、災(zāi)難化維度得分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，說明辨證行為療法能夠降低膀胱癌術(shù)后患者的消極情緒調(diào)節(jié)水平。沉思是指患者思維反復(fù)沉浸于負(fù)性情緒的消極心理狀態(tài)[15]。正念訓(xùn)練能夠通過引導(dǎo)鼓勵(lì)患者體驗(yàn)當(dāng)下的情緒心境，幫助患者擺脫思緒對(duì)于疾病狀態(tài)的沉浸和回憶，從而降低其沉思水平。自我責(zé)難是指患者將患病原因歸咎于自己，并因此對(duì)自己反復(fù)怨念、悔恨的情緒狀態(tài)[16]。情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練能夠通過接受和改變情緒兩種技巧，幫助患者正確識(shí)別和接受自己的情緒，再通過情緒宣露等方法，引導(dǎo)患者改變和調(diào)控情緒，避免不良情緒的產(chǎn)生。災(zāi)難化是指患者感知膀胱癌的突發(fā)性和患病后果的嚴(yán)重性[17]，罹患膀胱癌對(duì)于患者來說是一種災(zāi)難化的壓力性事件。壓力承受訓(xùn)練能夠引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)忍受內(nèi)心的痛苦情境，通過自我安撫、注意力轉(zhuǎn)移等技巧的學(xué)習(xí)，改變其對(duì)于壓力性事件的認(rèn)知方式，從而提高患者情緒調(diào)控能力。

3.2.2辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的積極情緒調(diào)節(jié)水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組在積極情緒調(diào)節(jié)策略中接受、積極重新關(guān)注、積極重新評(píng)價(jià)維度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，說明辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的積極情緒調(diào)節(jié)水平。接受是指患者接受和服從自己罹患膀胱癌的現(xiàn)實(shí)[18]。壓力承受訓(xùn)練能夠通過全盤接受等技巧的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)患者逐漸接受自己罹患膀胱癌的事實(shí)，并在治療的基礎(chǔ)上做到順其自然，去做自己想做的事情，不去反復(fù)思考癌癥會(huì)如何進(jìn)展，治療是否有效等問題，進(jìn)而提高患者的接受水平。積極重新關(guān)注是一種精神解脫的方式，要求患者轉(zhuǎn)移注意力去思考能使自己快樂的事[19]。情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練通過培養(yǎng)患者興趣愛好，轉(zhuǎn)移其注意力，降低其情緒敏感性，學(xué)習(xí)提高積極情緒等方法，尋求精神解脫，避免消極情緒的不斷加重，從而對(duì)自己目前的身心狀態(tài)進(jìn)行積極重新關(guān)注。積極重新評(píng)價(jià)是指將罹患膀胱癌這件壞事與自我成長中的一件好事相聯(lián)系[20]，而辨證行為療法提倡的理論基礎(chǔ)即是辨證理論。本研究采取的情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練通過重新積極評(píng)價(jià)等方法的學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)患者從正、反兩方面剖析罹患癌癥這個(gè)生活事件，在疾病治療中去感知家人、朋友的愛，去領(lǐng)悟人生發(fā)展的真諦，感知讓罹患癌癥也給自身帶來積極的成長。

4 小結(jié)

本研究以辨證行為療法為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建辨證行為療法干預(yù)方案并應(yīng)用于膀胱癌術(shù)后患者，結(jié)果顯示辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的心理彈性、降低消極情緒調(diào)節(jié)水平和提高積極情緒調(diào)節(jié)水平，優(yōu)化膀胱癌術(shù)后患者的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式。不足之處在于研究樣本量較少，僅在干預(yù)前后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，未能納入過程性評(píng)價(jià)指標(biāo)和追蹤性評(píng)價(jià)指標(biāo)，無法評(píng)價(jià)辨證行為療法是否對(duì)患者心理彈性和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)產(chǎn)生長期效果，有待今后進(jìn)一步探討。