預(yù)防輸注胺碘酮致外周靜脈炎的證據(jù)總結(jié)

潘露，謝彩霞，肖莉，吳悅，劉夢姣

胺碘酮是臨床廣泛使用的抗心律失常藥物，對治療室上性和室性心律失常具有良好的效果。但是胺碘酮及其稀釋液pH值呈酸性，滲透壓高，其中有效成分碘對血管的刺激大；且胺碘酮在輸注時可形成針狀晶體粘附在靜脈內(nèi)膜上，刺激脆弱的內(nèi)皮，導(dǎo)致靜脈炎。研究顯示，從外周靜脈輸注鹽酸胺碘酮容易引起靜脈炎，其發(fā)生率可高達(dá)55%[1]。為降低靜脈炎發(fā)生率，Boyce等[2]建議通過中心導(dǎo)管使用胺碘酮，然而這對于臨床而言是不切實(shí)際的，因為胺碘酮通常是在緊急情況下或是短期使用，一般選擇外周靜脈導(dǎo)管給藥。為減少胺碘酮輸注致外周靜脈炎的發(fā)生，本研究按照復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題確立工具[3]構(gòu)建循證問題，旨在通過嚴(yán)格的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價、證據(jù)分級及篩選，總結(jié)胺碘酮輸注相關(guān)靜脈炎預(yù)防及護(hù)理證據(jù)，以便為臨床護(hù)士提供科學(xué)、可操作性的實(shí)踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為外周靜脈輸注胺碘酮患者；②干預(yù)措施為靜脈炎評估，靜脈保護(hù)、監(jiān)管及人員培訓(xùn)等；③結(jié)局指標(biāo)包括靜脈炎發(fā)生率、靜脈炎分級；④證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、專家共識及高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究、與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究；⑤發(fā)表語言為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或翻譯版本；②無法獲得全文的文獻(xiàn)摘要；③處于研究計劃書階段或已包含在指南的系統(tǒng)評價；④已有更新的版本；⑤文獻(xiàn)質(zhì)量評價低。

1.2檢索策略 以“靜脈輸注”“胺碘酮/可達(dá)龍”“靜脈炎”“預(yù)防”“護(hù)理”為中文關(guān)鍵詞，以"intravenous injection/intravenous use""amiodarone/cordarone""phlebitis""prevention""nursing"為英文關(guān)鍵詞，計算機(jī)檢索Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)網(wǎng)站、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美國輸液護(hù)士協(xié)會(Intravenous Nurses Society，INS)網(wǎng)站、UpToDate、Cochrane Library、PubMed數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方知識數(shù)據(jù)服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)有關(guān)靜脈注射胺碘酮所致靜脈炎預(yù)防及護(hù)理的相關(guān)證據(jù)，檢索時限為建庫至2020年5月。

1.3證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn) 指南使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)評價指南質(zhì)量[4]。系統(tǒng)評價應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評價。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健研究中心標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評價。證據(jù)總結(jié)追溯其原始研究，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。隨機(jī)對照試驗采用澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心的隨機(jī)對照試驗評價標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評價。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 文獻(xiàn)均由2名已完成《循證護(hù)理學(xué)》課程學(xué)習(xí)并接受過相關(guān)培訓(xùn)的研究者根據(jù)文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評價，如出現(xiàn)意見分歧時，與第3人討論達(dá)成統(tǒng)一意見后決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 初步檢索文獻(xiàn)5 285篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀標(biāo)題、摘要和全文后不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入10篇文獻(xiàn)[8-17]，其中指南1篇[8]，系統(tǒng)評價6篇[9-14]，專家共識1篇[15]，隨機(jī)對照試驗2篇[16-17]。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果 1篇指南[8]總體質(zhì)量評分為6分，綜合評價為推薦使用該指南。6篇系統(tǒng)評價[9-14]中，2篇[9-10]系統(tǒng)評價研究設(shè)計完整，為高質(zhì)量文獻(xiàn)，予以納入。Chang等[11]的系統(tǒng)評價條目2評價為“不清楚”，dos Reis等[12]的系統(tǒng)評價條目9和條目11評價為“否”，Oragano等[13]的系統(tǒng)評價條目6評價為“不清楚”、條目11評價為“否”，Niel-Weise等[14]的系統(tǒng)評價條目4評價為“否”、條目6評價為“不清楚”。經(jīng)循證小組裁決認(rèn)定這4篇系統(tǒng)評價質(zhì)量較好，予以納入研究。1篇專家共識[15]所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。本研究納入2篇隨機(jī)對照試驗[16-17]，其中Bagheri-Nesami等[16]的研究，除條目2“分組方案是否采取了分配隱藏”評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”。Sharifi-Ardani等[17]的研究13個條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3證據(jù)描述及匯總 本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[18]將最終納入的證據(jù)分為1～5級，并根據(jù)證據(jù)的FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義和有效性)確定證據(jù)的推薦級別：A推薦(強(qiáng)推薦)、B推薦(弱推薦)。通過對納入證據(jù)內(nèi)容的翻譯及整理，最終在靜脈炎評估、外周靜脈導(dǎo)管置管、靜脈導(dǎo)管更換、輸液管理、靜脈炎處理、監(jiān)管及培訓(xùn)6個項目匯總18條證據(jù)，見表2。

表2 預(yù)防胺碘酮輸注致外周靜脈炎的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1胺碘酮輸注致外周靜脈炎預(yù)防證據(jù)總結(jié)的重要性 胺碘酮注射液易引起靜脈炎，然而胺碘酮治療心律失常難以替代，因此為輸注胺碘酮的患者做好靜脈炎防治是不可或缺的重要內(nèi)容。國內(nèi)已有研究關(guān)注胺碘酮致靜脈炎的防治[19-20]，但目前臨床尚未形成經(jīng)外周靜脈輸注胺碘酮致靜脈炎的護(hù)理規(guī)范，缺乏臨床實(shí)踐指引。本研究從臨床需求出發(fā)，審慎地對最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為外周靜脈輸注胺碘酮患者靜脈炎的防治提供循證依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提升。

3.2胺碘酮輸注致外周靜脈炎預(yù)防證據(jù)總結(jié)的科學(xué)性 循證護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評價，而獲得高級別質(zhì)量證據(jù)的前提是選擇高級別質(zhì)量的文獻(xiàn)。本研究通過系統(tǒng)檢索與評價，共納入10篇文獻(xiàn)。納入的1篇指南[8]來自INS，是輸液護(hù)理實(shí)踐方面全球化的權(quán)威組織，該指南每5年更新1次，每項證據(jù)都從多個角度進(jìn)行評價，選擇用于實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的高級、可靠的證據(jù)。2篇系統(tǒng)評價[9-10]來自于Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)質(zhì)量高，評價嚴(yán)謹(jǐn)。另外納入的4篇系統(tǒng)評價[11-14]研究證據(jù)質(zhì)量較好，主要存在的問題是未提供排除研究的列表清單，未評估發(fā)表偏倚的可能性，沒有指出進(jìn)一步研究的特定方向的恰當(dāng)建議，評價結(jié)果是推薦使用，使用時應(yīng)充分考慮患者及家屬的個人需求、偏好。1篇專家共識[15]和2篇隨機(jī)對照試驗[16-17]證據(jù)級別高，推薦使用。本研究對納入的指南由2名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的人員使用國際公認(rèn)的AGREEⅡ進(jìn)行評價，對系統(tǒng)評價、專家共識、干預(yù)性研究則采用JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價，方法科學(xué)規(guī)范，總結(jié)出18條最佳證據(jù)，保證了證據(jù)的科學(xué)性。

3.3胺碘酮輸注致外周靜脈炎預(yù)防證據(jù)總結(jié)的適用性 本研究第1～3條證據(jù)針對靜脈炎評估的時機(jī)和工具。規(guī)范的評估有利于及時發(fā)現(xiàn)靜脈炎并將損傷最小化，評估需貫穿整個輸液過程。輸液指南[8]推薦的標(biāo)準(zhǔn)化評估量表包括：靜脈炎量表、視覺化的靜脈炎量表。研究表明，靜脈炎量表和視覺化量表均具備良好的效度、評分者信度，易于使用，耗時少，在臨床運(yùn)用切實(shí)可行[21]。靜脈炎評估時需通過觸診是否有壓痛以及視診局部變化來評估，如果使用非透明敷料覆蓋靜脈置管，建議移除敷料進(jìn)行評估[22]。

第4～7條證據(jù)從外周靜脈導(dǎo)管的型號、置管部位、無菌要求進(jìn)行了規(guī)范。Wallis等[23]研究表明，18G或者更大內(nèi)徑的留置針導(dǎo)致靜脈炎的風(fēng)險是20G留置針的1.48倍。留置針管徑越粗大對血管的機(jī)械刺激越大，而較小管徑導(dǎo)管放置在大靜脈中占用的空間少，有更多的血液流入周圍組織稀釋局部藥液[24]。因此，外周靜脈輸注胺碘酮推薦使用20～24G導(dǎo)管，既能滿足大部分靜脈輸液的要求，也能減低靜脈炎發(fā)生。此外，Gorski[8]和Capdevila等[15]一致建議選擇上肢靜脈放置外周導(dǎo)管，避免下肢靜脈。因為下肢置管會增加組織損傷、血栓性靜脈炎和潰瘍的發(fā)生。選擇上肢靜脈要避免在肘部折痕處置管[15]，因為肘關(guān)節(jié)的活動性易導(dǎo)致導(dǎo)管損傷血管壁。而前臂靜脈置管與手背置入留置針發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險需要進(jìn)一步探討。此外，規(guī)范的無菌操作也是減少靜脈炎發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，外周靜脈導(dǎo)管的置入雖然不需要像中心導(dǎo)管那樣準(zhǔn)備術(shù)野，但是必須在規(guī)范的無菌技術(shù)下進(jìn)行。置管者必須用水和肥皂或用乙醇溶液洗手，戴一次性清潔手套。置入皮膚用2%氯己定乙醇溶液，或70%碘、75%乙醇溶液消毒，消毒后不應(yīng)觸摸插入部位。置管時，執(zhí)導(dǎo)管尾端操作，不要觸摸導(dǎo)管的靜脈內(nèi)段[15]。

證據(jù)8、9對外周靜脈導(dǎo)管的更換時間提出建議。Gorski[8]和Capdevila等[15]推薦外周靜脈導(dǎo)管的更換時間應(yīng)基于臨床指征，而不是某個特定的時間。Powell等[25]的研究表明，留置導(dǎo)管48 h后靜脈炎風(fēng)險增加，但是72 h后風(fēng)險下降，繼續(xù)留置導(dǎo)管，靜脈炎發(fā)生率并沒有增加。因此，持續(xù)觀察評估置管部位，一旦出現(xiàn)臨床癥狀拔除導(dǎo)管，比在特定時間拔除導(dǎo)管更具有成本效益，且患者的不適也更少。此外，在緊急條件下置入的靜脈管道，或未達(dá)到無菌要求的置管必須做好標(biāo)記，宜盡早移除并重新置管[8]。Uslusoy等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在急診室進(jìn)行的靜脈置管，靜脈炎發(fā)生率高，可能與急診節(jié)奏、工作量大、未充分執(zhí)行無菌要求有關(guān)。

證據(jù)10、11對輸液過程中過濾器的使用、胺碘酮輸注濃度和總量提出建議。Niel-Weise等[14]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)靜脈過濾器減少了輸液相關(guān)性靜脈炎的風(fēng)險。然而，由于納入的研究有嚴(yán)重的方法論缺陷，并且薈萃分析顯示了無法解釋的統(tǒng)計異質(zhì)性，因此這個益處是不確定的。另一方面，Oragano等[13]建議使用2 mg/mL以下濃度的胺碘酮，以便稀釋藥物來降低靜脈炎的風(fēng)險，而其他研究也表明胺碘酮濃度≥1.8 mg/mL時靜脈炎發(fā)生率高于胺碘酮濃度為1.2 mg/mL[2]。因此推薦降低胺碘酮濃度來減少靜脈炎發(fā)生，但需要注意患者心功能情況，因為濃度降低則意味著輸入的液體量增加，增加的液體可能影響充血性心力衰竭患者的液體管理。此外，Norton等[1]研究表明，靜脈注射胺碘酮劑量小于1 g時靜脈炎發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，但一旦總劑量達(dá)到3 g時，靜脈炎發(fā)生率增加40%。同樣，單次給藥與連續(xù)輸注相比，胺碘酮所致靜脈炎發(fā)生率顯著降低。但是胺碘酮輸液速度、輸注持續(xù)時間對靜脈炎的發(fā)生無影響。

證據(jù)12～15對輸注胺碘酮靜脈炎的處理進(jìn)行了規(guī)范。證據(jù)來源于輸液指南[8]和dos Reis等[12]的系統(tǒng)綜述。指南推薦使用熱敷，熱敷可以刺激血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，為靜脈炎的好轉(zhuǎn)提供營養(yǎng)和氧氣，同時還能促進(jìn)患者的舒適[27]。胺碘酮會破壞組織并導(dǎo)致水腫，抬高受累肢體有助于降低毛細(xì)血管靜水壓力、減輕靜脈損傷引起的疼痛、促進(jìn)患者舒適[28]。藥物治療方面，靜脈輸液指南推薦使用局部消炎藥和類肝素藥物。局部用消炎藥如雙氯芬酸鈉貼片，簡單、安全、有效，又不會產(chǎn)生全身用藥時的不良反應(yīng)，如頭痛、上腹部疼痛、惡心和局部瘙癢等[29]。而類肝素物質(zhì)，如喜遼妥是一種臨床常用治療靜脈炎的藥物，可通過作用于凝血活酶和凝血酶原產(chǎn)生抗凝作用，抑制或延緩血栓的形成及生長；還會促進(jìn)纖溶，具有消炎和抗?jié)B出的作用[12]。dos Reis等[12]推薦使用三七膏和硝酸甘油治療靜脈炎，因為其療效優(yōu)于類肝素藥物。三七膏能為血液提供營養(yǎng)，應(yīng)用于靜脈炎治療時，能有效減少疼痛、纖維索、紅斑和水腫。而硝酸甘油局部用藥時能擴(kuò)張血管，10 min起效，藥效可持續(xù)3～6 h。硝酸甘油雖然不能抑制炎癥，但是能維持血管擴(kuò)張，降低血管內(nèi)滲透壓，避免液體滲透進(jìn)入周圍組織。凝膠、乳膏或經(jīng)皮貼片藥物局部使用可預(yù)防以及治療靜脈炎。此外，蘆薈、洋甘菊、芝麻油防治靜脈炎也有一定效果。蘆薈作用機(jī)制包括愈合特性、消炎活性效果。Zheng等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與不干預(yù)或外用33%或50%硫酸鎂相比，蘆薈外敷防治輸液性靜脈炎更具積極的效果，但是因為現(xiàn)有的證據(jù)受到方法論質(zhì)量差并且存在選擇性報告結(jié)果的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎看待其效果。洋甘菊含有消炎和抗水腫特性的黃酮類化合物[17]，芝麻油具有抗氧化、消炎和抗菌的特性[16]，但洋甘菊和芝麻油的隨機(jī)對照研究樣本量少，研究時間短，建議擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行更長時間的研究。因此蘆薈、洋甘菊、芝麻油防治靜脈炎的效果需要謹(jǐn)慎對待。

第16～18條證據(jù)從管理層面和患者健康教育方面強(qiáng)調(diào)了患者及陪護(hù)健康教育、規(guī)范監(jiān)管流程及培訓(xùn)體系對輸注胺碘酮相關(guān)靜脈炎防治的促進(jìn)作用。建議建立查檢制度，采用一致的、標(biāo)準(zhǔn)的、臨床切實(shí)可行的方法監(jiān)控外周導(dǎo)管的靜脈炎發(fā)生率，以發(fā)生率、時點(diǎn)現(xiàn)患率、電子病歷報告來定期評估靜脈炎[8]。Capdevila等[15]建議定期向員工報道胺碘酮相關(guān)外周靜脈炎發(fā)生情況，這對于后續(xù)強(qiáng)化指南和規(guī)范操作以及對出現(xiàn)偏差的警示有積極意義。此外，要使用可理解、可操作的方式進(jìn)行健康教育，包括體征和癥狀以及報告方式。健康教育要考慮患者及陪護(hù)健康素養(yǎng)水平、文化一致性、語言和教育方法等[8]。最后，推薦給予護(hù)士持續(xù)性教育，促進(jìn)護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的技術(shù)和能力[15]。Spiering[24]發(fā)現(xiàn)護(hù)理指南的缺失會增加靜脈炎的發(fā)生率：根據(jù)指南進(jìn)行實(shí)踐，靜脈炎發(fā)生率為5.8%～38.0%，而未按指南進(jìn)行實(shí)踐的發(fā)生率為40%～85%。因此，向工作人員提供臨床實(shí)踐證據(jù)的持續(xù)教育能建立、保持規(guī)范的臨床操作，以利于減少胺碘酮輸注所致外周靜脈炎的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究從靜脈炎評估、外周靜脈導(dǎo)管置管、靜脈導(dǎo)管更換、輸液管理、靜脈炎處理、監(jiān)管及培訓(xùn)方面總結(jié)了靜脈輸注胺碘酮所致靜脈炎預(yù)防及護(hù)理的最佳證據(jù)，為護(hù)理管理者及臨床護(hù)士提供了針對該護(hù)理問題的循證護(hù)理依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)評估臨床條件、醫(yī)護(hù)工作模式等，結(jié)合患者及家屬的意愿，針對性地選擇證據(jù)，建立靜脈輸注胺碘酮管理體系，保障患者安全。由于本研究僅進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，尚未開展證據(jù)應(yīng)用，今后將依據(jù)循證實(shí)踐模式，將靜脈注射胺碘酮管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，實(shí)現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的行為。