皮膚鏡在疥瘡診斷中的應(yīng)用

胡文婷，馬陽陽，許愛娥

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310009）

疥瘡（Scabies）是疥螨寄生于皮膚角質(zhì)引起的瘙癢性疾病，全球發(fā)病數(shù)約每年3億例[1]。皮損表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、隧道，常被誤診為濕疹、癢疹等，未接受必要的殺蟲治療、僅使用糖皮質(zhì)激素外用可能、導(dǎo)致療效不理想，病情遷延、加重，更易傳染他人[2]。因此對疑似疥螨感染的患者應(yīng)進(jìn)行疥螨檢測，以減少漏診和誤診，確診后及時(shí)殺蟲治療，可達(dá)到較好的療效、減少病人痛苦。疥螨感染的傳統(tǒng)檢測主要為刮出物涂片法，受檢查方法、時(shí)間的影響，較難直接檢出疥螨實(shí)體，疥螨感染的檢出率較低，可能導(dǎo)致漏診[3-4]。

皮膚鏡近年在皮膚影像技術(shù)中臨床應(yīng)用較為廣泛，可以實(shí)現(xiàn)在體、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動態(tài)觀察皮損形態(tài)與特點(diǎn)。國外使用皮膚鏡對疥瘡患者進(jìn)行檢測，可以看到隧道、“褐色三角”等典型表現(xiàn)[5-6]，典型的皮膚鏡檢查特點(diǎn)是滑翔機(jī)型（疥螨頭和腿形成的三角形）或飛機(jī)凝結(jié)尾跡（白色的隧道內(nèi)散在卵和糞便），肯定了皮膚鏡在疥瘡診斷中的重要意義[7-8]。目前，皮膚鏡對大樣本疑似疥瘡患者檢測的研究未見報(bào)道，本文用皮膚鏡檢測技術(shù)對206例疑似疥瘡患者進(jìn)行診斷，探討皮膚鏡檢測對疥瘡診斷和治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月—2018年12月至杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科就診的疑似疥瘡患者 [表現(xiàn)為：指縫、手掌、手腕、乳房（女性）、生殖器（尤其是男性）、腹股溝可見丘疹、水皰，夜間癢劇]，年齡、性別不限；排除有其他基礎(chǔ)疾病史者，排除近期有使用外用制劑（潤膚劑除外）者。符合條件患者共206例，其中男98例，女108例，年齡2～81歲，平均（41±28.3）歲。收集患者一般信息，觀察、記錄皮損位置和形態(tài)特點(diǎn)。

1.2 方法

1.2.1 皮膚鏡檢測 患者取舒適的體位，充分暴露皮損。使用Medicam800 HD皮膚鏡（Fotofinder公司，德國），在成像區(qū)偏振浸潤模式下，使用75%乙醇作為介質(zhì)，采集皮膚鏡圖像。每個(gè)患者隨機(jī)選用3個(gè)不同部位的新發(fā)皮損進(jìn)行診察，觀察皮膚鏡下皮損特點(diǎn)。

1.2.2 鏡檢 隨機(jī)選取皮膚鏡檢測提示疥螨感染陽性的患者20例，標(biāo)記處皮損處，用刮刀刮取隧道，刮取隧道內(nèi)容物，置于載玻片上，加1滴鏡油，敷上蓋玻片，輕壓后置于顯微鏡下觀察疥螨。

1.2.3 療效隨訪 通過皮膚鏡確診為疥瘡的患者，使用10%硫磺軟膏2次/d、有結(jié)節(jié)性及濕疹樣皮損者加用鹵米松乳膏1次/d治療，并對患者進(jìn)行健康和衛(wèi)生教育。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡檢測結(jié)果 206例疑似疥螨感染患者中，疥螨感染陽性98例，陽性檢出率為47.6%。疥螨感染陽性的患者中，均可以看到隧道結(jié)構(gòu)或“褐色三角”結(jié)構(gòu)。陰性者（52.4%，108/206）皮膚鏡下未見隧道結(jié)構(gòu)或“褐色三角”結(jié)構(gòu)。

2.2 鏡檢結(jié)果 對隨機(jī)選取20例“褐色三角”陽性患者，在“褐色三角”征陽性處擠刮、鏡檢，涂片內(nèi)均可見疥螨。

2.3 不同年齡組疥螨感染情況 皮膚鏡檢測結(jié)果提示，7～24歲組和2～6歲組檢出率較高，與25～65歲組及>65歲組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同年齡組疥螨感染的檢出情況 例

2.4 陽性患者的皮損表現(xiàn)情況 確診陽性的98例患者接受皮膚鏡檢查的294處皮損的表現(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，10倍鏡下，284處（96.6%）疥瘡皮損中可見陽性表現(xiàn)，其形態(tài)特點(diǎn)統(tǒng)計(jì)。見表2。以上皮膚鏡表現(xiàn)可在同一視野下共存，見圖1。

圖1 皮膚鏡下疥瘡皮損形態(tài)

表2 皮膚鏡下皮損類型、鏡下表現(xiàn)及檢出率

2.5 療效隨訪 經(jīng)皮膚鏡確診疥瘡的98例患者1個(gè)月后回訪，患者均痊愈。

3 討論

寄生于人體的疥螨種類為人疥螨，通過直接或間接接觸傳播。疥螨感染呈世界性分布，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，全世界每年約3.0億人患病，包括各年齡段及社會階層。皮膚刮片疥螨陽性率低[9]，臨床上疥瘡極易被誤診為過敏性皮炎、濕疹、皮膚瘙癢癥等其他皮膚病，給臨床醫(yī)生快速準(zhǔn)確的診斷帶來挑戰(zhàn)。

集中居住是造成疥瘡傳播流行的主要因素，國內(nèi)外已有多次關(guān)于學(xué)校、醫(yī)院或軍隊(duì)等人口聚集地疥瘡感染爆發(fā)流行的報(bào)道。本研究中，疥螨感染在幼兒期（2～6歲）、求學(xué)期（7～24歲）和老年期（65歲以上）檢出率較高，與既往研究相符。早期確診疥螨感染、殺蟲治療結(jié)合正確的健康宣教有助于治療及減少人群中傳染。

既往研究顯示，疥瘡典型的皮膚鏡檢查的特點(diǎn)：①隧道（國外報(bào)道為噴氣式飛機(jī)尾翼），是疥螨在角質(zhì)層中活動行程的隧道，皮屑翹起處通常為隧道入口，隧道有小水皰處通常為隧道盡頭；②褐色三角（外國報(bào)道為噴氣式飛機(jī)、三角滑翔翼），是疥螨頭部和2對前腳構(gòu)成的咖啡色至黑色等邊三角形，多位于隧道盡頭小水皰前數(shù)毫米處[10-11]。筆者通過大樣本研究證實(shí)，對疥瘡患者多處皮疹進(jìn)行皮膚鏡檢查，發(fā)現(xiàn)隧道結(jié)構(gòu)和褐色三角陽性率可達(dá)96.6%和93.9%，提示特異性較高，對于活動期的疥瘡診療有直接指導(dǎo)作用。極少數(shù)皮損未能直接檢出隧道和“褐色三角”，可能與患者過度搔抓，破壞皮損結(jié)構(gòu)有關(guān)；這也提示疑診疥瘡的患者行皮膚鏡檢查時(shí)不能僅對1個(gè)部位進(jìn)行診查，多部位診查以避免漏診。

傳統(tǒng)疥瘡的檢測主要依靠擠刮涂片法和墨水染色法。普通疥瘡患者約攜帶7～8只疥螨，缺乏影像學(xué)的指導(dǎo)難以確認(rèn)疥螨位置，需要多次擠刮才能確診，該方法在一定程度上會給患者帶來不適感，因此檢出陽性率低、患者依從性較差，臨床上容易漏診。墨水染色法是墨水對可疑的隧道進(jìn)行染色后，肉眼觀察是否存在隧道形態(tài)進(jìn)行確診，但臨床上皮損多被患者搔抓，隧道結(jié)構(gòu)包括隧道入口被破壞，染色有一定難度，因此此方法在臨床上應(yīng)用也受到限制。皮膚鏡成像有在體、無創(chuàng)、高分辨率、實(shí)時(shí)、動態(tài)的特點(diǎn)，檢查中可以觀察到完整及局部破壞的隧道結(jié)構(gòu)。此外，筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，墨水染色結(jié)合皮膚鏡可以墨水染色結(jié)合皮膚鏡仔細(xì)觀察皮損形態(tài)[12]。本研究中，隨機(jī)選取了20例皮膚鏡可以直接觀察到疥螨成蟲及蟲卵，因此對于皮膚鏡下難以確診疥瘡的患者，下“褐色三角”陽性的患者，在“褐色三角”處進(jìn)行擠刮涂片法鏡檢，證實(shí)均為疥螨感染。皮膚鏡檢查和鏡檢法一致率較高，且皮膚鏡可確認(rèn)成蟲位置，鏡檢時(shí)擠刮取材用時(shí)更短、患者的痛苦更少，其診察和治療的依從性得到提高。因此皮膚鏡可快速、準(zhǔn)確地為疥瘡相關(guān)皮膚疾病的診斷提供依據(jù)。

臨床上疥瘡應(yīng)與濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹等相鑒別。疥瘡的治療主要為驅(qū)蟲治療，因此如果患者誤診為其他瘙癢性疾病，則治療被延誤。有研究認(rèn)為，單一外用抗疥藥，殘余蟲體及蟲卵等造成的免疫反應(yīng)仍會造成炎性反應(yīng)及瘙癢，因此最好的治療方法是先使用抗疥藥，炎性皮損如結(jié)節(jié)性皮損、搔抓后的濕疹樣皮損加用類固醇類藥物[13-15]。此外，確診可以給予患者正確的健康教育，有效避免疥瘡的傳染和遷延。本研究確診為疥瘡的98例患者，接受10%硫磺軟膏外用殺蟲、結(jié)節(jié)性及濕疹樣皮損加用鹵米松乳膏治療，1個(gè)月后回訪均痊愈。

本研究提示，皮膚鏡成像技術(shù)對疥螨感染的診斷效率較高，隧道、“褐色三角”是確診疥瘡的皮膚鏡圖像，臨床醫(yī)生可利用皮膚鏡在體、無創(chuàng)、無痛苦、實(shí)時(shí)的診斷疥瘡，并指導(dǎo)治療。