腹腔鏡下應(yīng)用防粘連補(bǔ)片治療經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)后盆底會(huì)陰疝1例報(bào)告

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，疝與腹壁外科診治中心

鄭永健，安偉德，向 甫，陳 更，張偉國(guó)

老年男性患者，以“低位直腸癌根治術(shù)加乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后6年，骶尾部可復(fù)性包塊9月余”為主訴入院，站立時(shí)會(huì)陰部腫塊突出，且伴有墜脹感，平臥可消失，無腹痛、便秘及排尿困難等。查體:會(huì)陰部切口瘢痕愈合，站立時(shí)可見會(huì)陰部一腫塊，大小約7 cm×9 cm，呈半球狀，質(zhì)軟，無壓痛，活動(dòng)度可，邊界清；平臥后腫塊可還納，皮下可觸及直徑約8 cm缺損區(qū)域，腹部CT示盆底可見腹腔內(nèi)容物及腸管影外凸(圖1)。診斷：(1)盆底會(huì)陰疝；(2)Miles術(shù)后。氣管插管全麻下，患者取仰臥位，臍上切口開放建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡探查，可見約8 cm×5 cm大的盆底會(huì)陰疝環(huán)(圖2)，疝內(nèi)容物為小腸，遂決定行腹腔鏡下盆底會(huì)陰疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。分別于兩側(cè)臍水平腹直肌外緣及右下腹部穿刺Trocar，助手臺(tái)下輔助向內(nèi)還納疝囊，將疝內(nèi)容物回納后置入15 cm×10 cm防粘連補(bǔ)片，防粘連面朝向腸管(圖3)，使用慢吸收釘修補(bǔ)固定器將補(bǔ)片中央部分與疝囊固定，釘合時(shí)注意避開輸尿管及血管，充分展開補(bǔ)片，上緣達(dá)膀胱中部，下緣覆蓋骶前4 cm，兩側(cè)達(dá)側(cè)盆壁，用V-lock倒刺線將補(bǔ)片與膀胱表面腹膜、側(cè)腹膜連續(xù)縫合，并使用醫(yī)用膠進(jìn)一步粘合固定，外周使用釘槍將補(bǔ)片與骶前固定(圖4)，固定牢靠后臺(tái)下助手松手，見補(bǔ)片無明顯張力，無移位，疝囊表面皮膚呈回縮狀態(tài)，腸管無法經(jīng)補(bǔ)片或周邊疝出。探查腹腔無明顯滲出，術(shù)畢骶尾部加壓包扎，患者安返病房。手術(shù)時(shí)間98 min，術(shù)中出血量10 mL，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，未使用止痛藥，囑患者術(shù)后臥床3 d以防止補(bǔ)片受力移位，第4天下床活動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)腫塊經(jīng)會(huì)陰部突出，無會(huì)陰墜脹感，排尿情況良好，術(shù)后7 d出院，隨訪20個(gè)月無復(fù)發(fā)。

圖1 腹部CT表現(xiàn) 圖2 探查可見盆底疝環(huán)

討 論 盆底疝是指疝囊在骨盆盆緣以下的腹內(nèi)、外疝[1]，根據(jù)盆底疝的發(fā)生部位可分為閉孔疝、會(huì)陰疝及坐骨疝，其發(fā)病率依次遞減。對(duì)于肛周、直腸下段腫瘤，通常經(jīng)腹會(huì)陰行直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))，在提高根治率的同時(shí)相關(guān)并發(fā)癥(如盆底會(huì)陰疝)也在不斷增加，根據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，肛周腫瘤術(shù)后盆底會(huì)陰疝發(fā)生率可達(dá)0.6%～7%[2]。

目前認(rèn)為，經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)后盆底會(huì)陰疝形成的原因包括[3]：盆底肌薄弱、盆底腹膜過度松弛、陰道后壁上部筋膜結(jié)構(gòu)的缺陷損傷及腹腔內(nèi)長(zhǎng)期高壓力[4]。根據(jù)疝出部位又可將盆底疝細(xì)分為閉孔疝、會(huì)陰疝、坐骨疝，其中盆底會(huì)陰疝有原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。原發(fā)性會(huì)陰疝臨床少見；繼發(fā)性通常繼發(fā)于盆腔臟器或直腸，由于腫瘤因素行廣泛切除，導(dǎo)致盆底組織薄弱而繼發(fā)性產(chǎn)生。一般而言，無內(nèi)容物的盆底會(huì)陰疝存在暫時(shí)性無內(nèi)容物進(jìn)入的可能，但如果不能有效、及時(shí)解決病因，最后可演變?yōu)橛袃?nèi)容物的盆底會(huì)陰疝[1]。常見的疝內(nèi)容物為小腸、乙狀結(jié)腸等，少數(shù)情況下可為大網(wǎng)膜或部分子宮壁，可壓迫直腸，部分甚至可出現(xiàn)腸梗阻癥狀[5]，同時(shí)盆底會(huì)陰疝也是經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥之一，按疝與會(huì)陰橫肌的位置關(guān)系可分為前會(huì)陰疝、后會(huì)陰疝與中間會(huì)陰疝，本例則為盆底后會(huì)陰疝。對(duì)于經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)盆底會(huì)陰疝的病因分析，可歸納為以下幾點(diǎn)：首先，根治性切除低位直腸癌、肛管癌時(shí)，術(shù)中清掃盆底范圍較大，會(huì)大面積切除腫瘤組織、盆底的肌肉筋膜及脂肪組織，由于切除面積過大可導(dǎo)致組織缺損、肌肉組織處于松弛狀態(tài)，疝囊透過薄弱區(qū)域進(jìn)入骶前間隙形成疝。其次，患者身體狀況、年齡及感染因素，老年患者由于自身肌肉萎縮、肌肉張力降低、腹膜薄弱，或出現(xiàn)術(shù)后盆腔局部出血、感染癥狀，導(dǎo)致腹膜缺損破裂而內(nèi)容物疝出[6]。此外，直腸癌根治術(shù)盆底縫合的腹膜層數(shù)過少或縫合原因，如果患者出現(xiàn)可引起腹內(nèi)壓增高的癥狀或腹脹，導(dǎo)致腹膜縫合處撕裂，腸內(nèi)容物可通過撕裂口。同時(shí)應(yīng)注意，近年腹腔鏡直腸癌手術(shù)不斷增多，而腹腔鏡下一般不縫合盆底腹膜，可能導(dǎo)致經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)后盆底會(huì)陰疝增多。最后，腹腔鏡入路腹部手術(shù)相較常規(guī)開放入路腹部手術(shù)，腹腔術(shù)后粘連更少[7]，因此腹盆腔臟器也更容易滑入會(huì)陰區(qū)，從而增加盆底會(huì)陰疝形成的幾率。

據(jù)報(bào)道,世界結(jié)直腸癌的死亡比例正在逐漸增加，且90%的患者年齡在50歲以上[8]，選擇手術(shù)治療相對(duì)保守治療能有效解決一系列癥狀，提高疾病根治率。但同時(shí)應(yīng)注意經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥，而盆底會(huì)陰疝即是其一，對(duì)于部分直腸癌根治術(shù)后合并盆底會(huì)陰疝導(dǎo)致的腸梗阻患者，早期診斷比較困難，除非有明確的體征與癥狀，否則很難診斷會(huì)陰疝，即使出現(xiàn)部分伴隨癥狀也常被誤診為腸麻痹、電解質(zhì)紊亂或早期炎癥性腸梗阻[9]，因此即使未發(fā)現(xiàn)或觸及腫塊，針對(duì)會(huì)陰區(qū)疼痛患者也應(yīng)引起高度重視，尤其Miles術(shù)后患者。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于盆底疝的影像學(xué)診斷，檢查方式各有所長(zhǎng)。利娜等[10]通過病例分析認(rèn)為，排糞造影檢查能為盆底疝的診斷提供有效依據(jù)，楊靜等[11]認(rèn)為，經(jīng)直腸超聲對(duì)明確診斷具有一定補(bǔ)充作用，然而部分學(xué)者則認(rèn)為[12]，排糞造影檢查對(duì)診斷肛直腸疾病過于敏感，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。筆者認(rèn)為，選擇適宜的檢查方式配合精細(xì)查體，對(duì)于疾病的診治具有積極意義。

對(duì)于盆底會(huì)陰疝的治療，疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的外科操作之一，臨床上可選擇經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰及經(jīng)骶部等多種方式[13]，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、進(jìn)步及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，盆底疝修補(bǔ)術(shù)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，患者術(shù)后恢復(fù)也得到較大提升，但對(duì)于術(shù)式的選擇指征與治療方案卻無明確標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)，臨床上多根據(jù)患者病情、科室傳統(tǒng)及醫(yī)生對(duì)相關(guān)類型疝的熟悉程度共同決定術(shù)式[14-15]。使用補(bǔ)片行無張力修補(bǔ)的文獻(xiàn)報(bào)道也較少，臨床上較常用的補(bǔ)片材料主要以聚丙烯等不可吸收材料為主。使用合成材料修復(fù)盆底器官組織能提高手術(shù)成功率，適應(yīng)機(jī)體生理所需要的機(jī)械強(qiáng)度，從而對(duì)缺損處起到有效的保護(hù)，但同時(shí)應(yīng)注意相應(yīng)并發(fā)癥(部分并發(fā)癥是合成材料特有的)的發(fā)生[16]，如部分患者容易出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)疼痛或異物不適感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)補(bǔ)片損傷盆腔重要臟器，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥(如腸粘連、腸梗阻等)，影響術(shù)后康復(fù)。我們選擇Proceed多復(fù)層部分可吸收補(bǔ)片(15 cm×10 cm)，大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)模式更利于纖維組織的長(zhǎng)入，同時(shí)還具有防粘連特性，通過重塑及植入支撐物重建組織缺損區(qū)域[17-18]。這些特性可為腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)創(chuàng)造條件，而且一般腹腔鏡手術(shù)后腹腔粘連不嚴(yán)重，操作簡(jiǎn)化；術(shù)中于補(bǔ)片中央部分釘合數(shù)槍，以達(dá)到固定目的，為避免損傷膀胱、前列腺，術(shù)者采用慢吸收線連續(xù)縫合膀胱表面腹膜、側(cè)腹膜及補(bǔ)片，充分展開補(bǔ)片提供足夠支撐，避免補(bǔ)片受壓后移位。因會(huì)陰部術(shù)后留有殘腔，有形成積液的可能，可放置加壓包扎裝置持續(xù)加壓包扎，本例因盆腔粘連較輕，手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)中滲出較少，術(shù)后未出現(xiàn)會(huì)陰積液。但同時(shí)也應(yīng)注意到，因經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)后盆底會(huì)陰疝發(fā)生率較低，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也極少有相關(guān)內(nèi)容的報(bào)道，術(shù)者較少采用此術(shù)式，經(jīng)驗(yàn)較少，很多方面需要改進(jìn)，本例為避免增加對(duì)疝環(huán)周圍組織血管的損傷，補(bǔ)片周邊部分組織未完全釘槍固定，而改為慢吸收縫線、醫(yī)用膠聯(lián)合縫合固定，可能導(dǎo)致盆底疝的復(fù)發(fā)，因此還需較長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。此外，有學(xué)者采用雜交式腔鏡下雙重固定術(shù)式治療盆底會(huì)陰疝也取得良好效果[19]，這也為后續(xù)病例治療方案的選擇提供了基礎(chǔ)。

隨著材料科學(xué)與組織工程學(xué)的不斷發(fā)展，疝修補(bǔ)材料不斷更新?lián)Q代，相較傳統(tǒng)的聚丙烯材料，具有良好抗?fàn)坷瓘?qiáng)度、抗感染能力及防臟器粘連的新型生物補(bǔ)片正在不斷研發(fā)，生物補(bǔ)片材料未來的發(fā)展方向也將更注重微創(chuàng)、輕質(zhì)、可吸收、操作簡(jiǎn)單且并發(fā)癥較少等[20-22]。1878年Theodor Billroth就曾預(yù)言過“如果我們能制造出像筋膜、肌腱一樣致密、堅(jiān)韌的組織，我們將發(fā)現(xiàn)治愈疝的秘訣”[23]，新型生物補(bǔ)片的問世及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，有助于盆底疝治療方案的不斷優(yōu)化，希望為經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的治療開拓更有效的治療手段。