我國刑事強制醫(yī)療程序的現狀與完善策略

牛一嵐，桑建國

（西安市公安局 強制醫(yī)療管理處，陜西 西安 710000）

隨著網絡媒體的快速發(fā)展， 關于精神病人惡意傷人事件屢次成為人們關注和討論的焦點， 甚至有了“精神病”就是惡意傷人的保護傘之傳言。 這樣的情況加大了人們對于專門法律制度對口解決精神病人惡意傷人和回歸社會的期待值。 2012 年，是中國刑訴史上的一個里程碑。在此之前，全國多地為了解決眼前需求以地方性法規(guī)和政府規(guī)章的形式作出相關處理規(guī)范。 千篇一律將《治安管理處罰法》和《刑法》中的違法精神病人混為一談。

2012 年《刑事訴訟法》的問世將依法不負刑事責任的精神病人進行強制醫(yī)療程序列為特殊程序之一，結束了有實體法無程序法的狀態(tài)。 其后，兩高一部（最高檢、最高法、公安部）也分別出臺了訴訟規(guī)則和解釋，就該程序啟動、司法鑒定、強制醫(yī)療解除、權利救濟等方面做了進一步的細化規(guī)定。

一、我國刑事強制醫(yī)療程序的界定

（一）刑事強制醫(yī)療的性質

現行法律體系中， 并沒有對刑事強制醫(yī)療性質的相關界定。 雖然我國沒有規(guī)定像大陸法系國家一樣的保安處分制度， 但是在刑法學界學者普遍使用“保安處分”“保安處分措施”“非刑罰處理方法”“社會防衛(wèi)措施”等。 事實上，大陸法系中的保安處分具有“社會防衛(wèi)”與“再社會化”的雙重色彩。由此可見，盡管各位學者的措辭不盡相同， 但核心觀點不存在嚴重分歧[1]（92）。

根據《刑法》第18 條的規(guī)定可知，不能對依法不負刑事責任的精神病人施行既有懲罰功能又有隔離除害功能的刑罰。對于具有暴力傾向的精神病人，如果將其放入社會，會對社會秩序產生影響，病發(fā)的不確定性和不規(guī)律性具有很大的社會危險性。 故有必要采取其他措施對其進行隔離除害， 這種其他措施可以被稱之為“社會防衛(wèi)”。從行為實施來看，發(fā)生惡意傷人事件是在其精神病犯病狀態(tài)下， 個人行為意志不受理智控制， 因此治療精神疾病是根除社會危害性的最佳方法。但是在目前實踐中，此類精神病人絕大多數都認為自己與常人無異， 也不會主動按時按量服用治療藥物，更需要在強制措施下進行治療。因此， 強制醫(yī)療是一種具有強制性質的非實體處罰的制度。

（二）刑事強制醫(yī)療程序的性質

在圍繞強制醫(yī)療程序是否屬于訴訟程序的爭議點上，分為訴訟程序和非訴程序兩種觀點，其中主張非訴程序的學者持其行政性特征過于明顯的觀點。本文基于以下幾點， 仍然支持強制醫(yī)療程序屬于訴訟程序的主張。

1. 立法目的角度。 在2011 年《刑事訴訟法修正案（草案）條文及草案說明》中，表述“一些全國人大代表和有關方面多次提出， 針對未成年人犯罪案件等特定案件和一些特殊情況，應當規(guī)定特別的程序。建議增加一編‘特別程序’，對有關程序作出補充規(guī)定。 ”[2]（21）該條表述正是說明了不負刑事責任的精神病人犯罪被認定為特定案件或特殊情況， 強制醫(yī)療程序已經被列為訴訟程序對待， 并且針對其與普通訴訟的區(qū)別，單獨增加“特別程序”體現其地位。

2. 法條表述角度。 明確規(guī)定了要設置合議庭審理、法定代理人到場，法律援助指派律師等?！斗ㄔ航忉尅芬裁鞔_了審理過程中的開庭狀況、被申請人發(fā)表意見、法庭調查和法庭辯論等。從上述規(guī)定也可以看出，在整個過程中存在對立雙方和中立的法庭，審判組織運用證據規(guī)則、居中裁判、把握進度等，與整個刑事訴訟程序保持基本的一致性， 按照訴訟程序來運作。

3. 域外立法角度。 俄、日、德等國家的法律條文規(guī)定了更為詳細成體系的強制醫(yī)療程序，皆以“對立抗辯，居中裁判”等為核心觀點，明顯符合訴訟程序追求的控辯雙方對立、法庭居中裁判的特點[3]（7）。

在主張屬于訴訟程序觀點的基礎上，本文認為，強制醫(yī)療程序同時應屬于特殊的訴訟程序。

1. 措辭文本的特殊性。 與普通刑事訴訟在程序上一致的地方在于公檢法各司其職、分工負責明確，精神病人享有與被告人大致類似的訴訟權利。 同時針對強制醫(yī)療程序也做出了相應的特殊調整： 公安機關向檢察院提出“強制醫(yī)療意見書”（對標“起訴意見書”）；程序中檢察院不適用“控方”，也不適用“公訴”的措辭，轉而用“申請”代之。 用“被申請人”代替“被告人”，作為精神病人的法庭地位名詞。 同時，用“決定”代替“判決”，作為法庭程序終結的措辭。

2. 解決問題的特殊性。 普通的刑事訴訟，解決的是罪與非罪的問題。而在強制醫(yī)療程序中，主要解決的是根據司法鑒定結果來決定適用強制醫(yī)療程序或定罪量刑的問題。 換言之，是罰與不罰的問題。

3. 適用對象的特殊性。 根據現行精神病人司法鑒定的診斷標準CCMD-3 的分類， 精神病人有100多種病癥被分為10 大類①。 統(tǒng)計西安市安康醫(yī)院現住院病人分析可知，此類精神病人具有如下特點：

第一，病情呈多樣性。 有些病情較重，體現為藥物劑量較大且病情反復性較強；有些病情較弱，體現為藥物治療控制下病情穩(wěn)定且可以正常溝通交流。除極端情況外（如精神發(fā)育遲滯），絕大多數精神病患者保留了一定的認知能力和適應能力。 但是發(fā)病表現各有不同：自傷、自縊、他傷、大喊、大叫、大哭、精神亢奮等。

第二， 外部特征明顯。 住院病人中男性占比81.2%左右，高中及以下學歷占比超過98%；極個別病人智力水平與年齡不相適應，少數病人性格內向、少言寡語；90%家住農村， 經濟條件不佳；75%以上處于單身狀態(tài)（包括離婚或未婚），超過50%病人長期無人探望，情感支撐系統(tǒng)脆弱。

第三，案發(fā)特征相似。 案發(fā)時處于發(fā)病期，春季及季節(jié)變換是案發(fā)高峰期； 辨認能力和控制能力不能同時自控；攻擊對象較隨意，但多以日常接觸較多的鄰居或家人為主； 案發(fā)地點多為日常較為熟悉場所；攻擊致命性較強；一般為臨時起意、事后對行為認識清晰不隱瞞、 不逃匿等； 作案前出現明顯的思維、情感等方面異常，以被害妄想為主。

第四，日常監(jiān)控需求高。 根據案情匯總顯示，絕大多數精神病人都曾因行為異常被送醫(yī)治療甚至反復多次就醫(yī)，但在案發(fā)前均無遵醫(yī)囑服用藥物，充分說明日常監(jiān)護和觀察治療對于精神病人的發(fā)病和是否實施危害行為有正相關關系。

綜合特征可以說明， 精神病人與普通被告人有極大的差異性， 且精神病人的個體之間也有較大差異。這就決定了在訴訟程序上，強制醫(yī)療與普通刑事訴訟有較為明顯的區(qū)別， 且針對不同的精神病人應有一定的靈活性處理。

二、我國強制醫(yī)療程序中的問題

隨著社會的發(fā)展和越來越多的案件及被申請人出現，現有的強制醫(yī)療程序規(guī)定已略顯粗糙，具體在以下幾方面已與現實脫節(jié)：

（一）適用對象范圍過窄

根據《刑事訴訟法》第302 條規(guī)定可知，適用對象需要滿足以下條件：1.暴力行為；2.危害安全；3.依法鑒定；4.繼續(xù)的可能性；5.在必要時候。 由此可見，現行的刑法對強制醫(yī)療程序的適用需要同時滿足以上條件才有可能適用，范圍過窄。

域外的法律規(guī)定更加明確具體。俄羅斯規(guī)定，適用強制醫(yī)療的對象包括： 責任能力不完全的狀態(tài)下實施了刑法規(guī)定的犯罪行為的人， 事后發(fā)生精神病導致無法正常庭審和服刑的。德國規(guī)定，犯罪時刑事責任能力不完全，訴訟時無責任能力或訴訟能力，性暴力患者，酒精或吸毒中毒以及服刑中犯病的人群。

我國在強制醫(yī)療程序的立法上體現了“審慎”和“突出問題優(yōu)先解決”的態(tài)度。實踐中，沒有精神醫(yī)學專業(yè)知識的法官運用嚴苛不變通的法律條文， 即便擁有自由裁量權也可能難以給其他類型的精神病人合法權利應有的保障[4]（70）。因此隨著法治文明程度的發(fā)展和社會實踐的需要， 在適用對象的范圍上應該有所擴大。

（二）適用條件模糊不清

根據刑訴法第302 條的相關規(guī)定，“有繼續(xù)危害社會的可能”屬于人身危險性的問題，是人民法院在決定是否適用強制醫(yī)療程序時的關鍵點， 但是在整個法律體系中未對此進行標準或指標認定。生活中，經常出現把人身危險性和社會危害性雜糅分不清的情形。通常對于投案自首且有立功表現、社會影響力小的歸為人身危險性較??；將再犯、社會影響力大的歸為人身危險性較大。但是，沒有標準紅線認定的基礎， 僅僅依靠法官的感性判斷難以做出讓人信服的決定。

同時，刑訴法第302 條的表述中使用“可以適用強制醫(yī)療”，再次說明了強制醫(yī)療程序的啟動標準再次被打破，可能出現同案不同判。

（三）啟動程序規(guī)定不細致

無論哪國法律體系， 精神病人的司法鑒定都是案件裁判的重要依據。但是在現行的法律規(guī)定中，未明確規(guī)定公檢法內部如何決定啟動精神病的司法鑒定，僅僅明確可以依職權啟動。 如此，容易造成濫用司法鑒定， 或者推卸責任的怠于行使職權導致適格主體未能進入強制醫(yī)療程序。

作為特殊程序，與普通的訴訟程序分章編寫，更應該具體明確特殊程序中與普通程序有關聯的問題是否有特殊處理。 如：提供法律援助中，律師是否享有普通程序中應有的所有權利？ 法庭審理重點是否有所區(qū)別？還有醫(yī)療費用的分擔等問題均未涉及，是否會導致刑事強制醫(yī)療的執(zhí)行面臨困難？[5]（113）

（四）解除強制醫(yī)療后監(jiān)護規(guī)定尚空白

臨床實踐表明，由于精神病的反復性較強，完全治愈的可能性較低。群眾對其出院后直接回歸社會，回到日常生活中仍有顧慮， 沒有緩沖區(qū)的直接接觸仍不能被大家接受。再者，精神疾病需長期服用藥物輔助治療，費用高昂，即使有家庭有意愿接收，經濟狀況也會使其望而卻步， 部分家庭已經無力接收其重新融入。從長期無人探視的病人情況來看，在病情已經相對穩(wěn)定的情況下， 缺少社會和經濟力量的支撐使其出院困難。如此，在實踐中仍存在不少已不具有人身危險性的案例無法解除強制醫(yī)療， 使得強制醫(yī)療機構逐漸增加了“養(yǎng)老院”和“福利院”的角色，弱化了其公安機關的執(zhí)法角色。

三、域外國家立法啟示

當前，許多國家在有關精神病的立法上，更多傾向于幫助精神病人再次融入社會以及保護其合法權益， 而這些立法方向和立法精神也可以使我們找到更為合適的完善辦法。

（一）立法方向明確為幫助回歸社會

2000 年，日本頒布《精神保健福祉法》，立法方向在第一條中明確規(guī)定：“醫(yī)治精神障礙患者以幫助其回歸社會及自主參加社會活動， 同時要治理預防精神病患者再復發(fā)， 保證與其他國民精神狀況水平相當。 ”[6]（62）2003 年，針對觸犯實施了特定重大犯罪的精神病人出臺《醫(yī)療觀察法》，同樣明確立法方向為“為了確保提供持續(xù)且適當的醫(yī)療”，“以求病狀緩解與再犯預防，并使行為人得以早日回歸社會。 ”

（二）病人權利保護在程序上得到重視

德國在精神病人受審前的?？漆t(yī)院治療程序上進行了更傾向于保護精神病人權益的規(guī)定： 除了規(guī)定法官詢問鑒定人意見之外， 還明確了律師幫助權和抗告權； 明確規(guī)定審前入院最長不超過6 個星期時間以及程序的解除、變更、延長由法官決定等。 英國則規(guī)定得更為細致， 針對強制入院治療的適用對象，根據不同的案情可以發(fā)布不同的命令或指令（如表1 所示）。 如此細致的規(guī)定更加有利于不同精神病人的案情處理， 也有利于不同病患程度精神病人的社會回歸和教育。

表1 英國針對刑事強制醫(yī)療的命令

與我國最為相似的程序規(guī)定是俄羅斯的《刑事訴訟法》，在審前羈押、共犯處理等偵查階段都細致地考慮了精神病人合法權利的保護問題。 日本更開放，規(guī)定了精神病人可以有律師作為保護人，可以在程序中自述、上訴等。

（三）將強制醫(yī)療必要性進行強制要求

由于強制醫(yī)療是由公安機關執(zhí)行的限制人身自由的處罰，相較于看守所和監(jiān)獄更為輕松自由，為了防止將治療變?yōu)樽兿嗑薪蚱渌淌路缸锏谋Ｗo避難場所， 很多國家已經將個案精神病治愈或治療的可能性作為強制入院的條件之一。

1959 年英國《精神保健法》規(guī)定治療可能性是入院的必要條件之一， 醫(yī)院可以根據病情決定是否收治入院。 日本群馬縣精神醫(yī)療中心秉持較為先進的觀點： 精神障礙患者同樣分為可以治愈和無法處理的情況。 在未進行治療評估和危險性評估即全部放入精神病院的做法， 無法進行針對性的治療和監(jiān)護，僅僅能夠完成保安社會的功能，而弱化了其回歸社會的功能，更會擾亂醫(yī)院的醫(yī)療秩序。 此外，法院也要在考量其治療可能性后才宣告是否進入強制醫(yī)療程序[7]（45）。

四、我國刑事強制醫(yī)療制度的完善建議

（一）擴大適用對象范圍

從法條規(guī)定來看， 目前僅將無刑責能力的精神病人列為強制醫(yī)療的適用對象， 即在行為發(fā)生時處于精神病發(fā)病狀態(tài)，認定為無刑責能力，此規(guī)定不符合回歸社會的目的和要求。 再次拆分法條和立法目的來看， 之所以不適用刑罰而用強制醫(yī)療來進行社會防衛(wèi)、回歸社會，是此人已無法跟常人一樣進行日常行為，無法控制自己的言行舉動，會有發(fā)生暴力傷人事件的危險性。 同樣，在審判時（英美法系稱之為“無受審能力”） 和服刑期間發(fā)生精神病癥狀和認定精神病人（也可稱之為限刑責能力人），一樣有如此危險性， 在服刑期滿重返社會后依然需要穩(wěn)定病情才可以將危險性降到最低。 根據《看守所條例》的相關規(guī)定，患有精神疾病的患者不予收押。 根據《監(jiān)獄法》和《刑事訴訟法》的相關規(guī)定，患有精神病的服刑人員可以予以監(jiān)外執(zhí)行， 但是保外就醫(yī)可能有社會危險性的又無法保外就醫(yī)， 這就讓精神病服刑人員在程序上成為一個死循環(huán)。因此，此類人也應該納入強制醫(yī)療的適用對象， 以解決部門法和法條之間的沖突。

（二）明晰適用條件范圍

1. 行為應觸犯刑法。 若行為人的危害行為未觸及到刑法，即便是有危害公共安全的危險性，也不能適用刑事強制醫(yī)療程序， 而應對其是否適用行政強制醫(yī)療程序進行審查。

2. 暴力手段應僅限于行為暴力。 暴力型精神病人的行為審查不僅包括了物理上的有形力， 也應包括手段上的暴力，但是不包含精神性暴力。物理上的有形力構成的暴力導致的結果通常社會危害性極大，如故意殺人、故意傷害等。 手段上的暴力還包括了如財產性犯罪或其他不法目的。 單純手段上的暴力不應包含在本程序所認定的暴力中[8]（77）。

3. 從發(fā)病原因看是否具有繼續(xù)危險性。 在對西安市安康醫(yī)院住院病人談話了解過程中可知， 許多病人的暴力針對對象和誘導發(fā)病原因為看到特定的人，此人大都在之前的生活中與病人有一定的糾紛，發(fā)病后認為特定的人會對其生命安全造成威脅，如果能夠針對特定的人對其隔離開來， 再加上藥物控制治療，即可無需適用強制醫(yī)療。有些病人是看到特定物體或聽到特定聲音， 住院病人賀某即是聽到消防車聲音便實施其犯罪行為， 如果在普通?？漆t(yī)院或者社區(qū)、家人的監(jiān)管下，可以對其進行控制，也無需進行強制醫(yī)療。

（三）細化啟動程序規(guī)定

根據現行法律規(guī)定， 強制醫(yī)療程序的啟動由人民法院根據司法鑒定及法庭裁判結果來決定， 精神病人的司法鑒定由公檢法提出。在《以審判為中心的訴訟制度改革意見》中明確提出，法庭應該作為訴訟的中立方進行裁判， 因此法院依職權啟動強制醫(yī)療程序的做法有較明顯的弊端。

1. 訴訟化的理念要求司法權應遵循不告不理的原則， 法院在審理中自行認定被告人是符合條件的精神病人，自行決定強制醫(yī)療，無異于自己對自己的決定進行裁判，中立性大打折扣，違背訴訟化的理念要求。

2. 法條存在自相矛盾。 《法院解釋》第五百三十三條規(guī)定，法院在經過審理后，符合條件的做出不負刑事責任的判決和強制醫(yī)療決定。 同一部解釋第二百四十一條規(guī)定，法院在審理過程中，認為符合條件的，應當做出判決不負刑事責任的結果。對在做出判決之后是否做出決定， 法條結論存在意見相左的情況。

筆者認為， 被告人是否為不負刑事責任的精神病人的認定應該屬于普通刑事訴訟程序， 是否適用強制醫(yī)療程序屬于特殊刑事訴訟程序， 后一個決定的做出以前一個訴訟程序的判決結果為前提， 兩個程序合二為一實則剝奪了控辯雙方對第一個判決的上訴權和抗訴權。同時，在被告人是否認定為不負刑事責任的精神病人的情況下， 即開始審查其社會危害性的問題有悖于邏輯常理的判斷。

（四）將社區(qū)矯正融入強制醫(yī)療解除體系

社區(qū)矯正作為一種幫助有過錯的人回歸社會的重要途徑，可以更好地與強制醫(yī)療程序的解除相結合。

1. 精神疾病的日常維護在于預防疾病復發(fā)，堅持長期服藥[9]（1135）。 因此，有必要設立定點?？漆t(yī)院或公立醫(yī)院專門科室，對病人進行定期評估、復查、用藥調整等。社區(qū)工作人員應及時聯系醫(yī)院，掌握社區(qū)內解除強制醫(yī)療病人的情況。

2. 定期家訪。 精神疾病的心理平和與環(huán)境和平對成員病情控制具有重要的作用[10]（79）。 家訪應組成專門的家訪小組， 成員應包括具有心理學知識和精神疾病知識的專業(yè)人士。 目的在于了解其日常服藥情況、家庭成員關系、工作和生活情況，以期更好地幫助其回歸社會。

五、結語

強制醫(yī)療程序的實施在我國至今已有8 年，但是在8 年之前收治住院的病員也有很大的數量基礎，在此之前決定強制醫(yī)療的主體是公安機關，因此這一部分精神病人的決定解除主體應為該公安機關，遵循“新人新辦法、老人老辦法”原則，事實上這一部分才是目前解除強制醫(yī)療最大的困境所在。

作為一個發(fā)展中國家， 社會制度的各方面都在不斷發(fā)展中得以完善，強制醫(yī)療在維護社會穩(wěn)定、最大限度保障人權方面發(fā)揮著重要作用，在立法、執(zhí)行等方面的任務仍然任重而道遠。

注釋：

①精神障礙和精神病是醫(yī)學和法學都使用的兩個概念，從醫(yī)學角度看，兩個概念都有廣義和狹義之分，本文采用廣義理解。 為了與刑事訴訟法一致，本文采用“精神病”的表述，在本部分的引用部分則直接保留了原文“精神障礙”的提法。