分級(jí)診療對(duì)“倒三角”就醫(yī)秩序的糾正效應(yīng)評(píng)估
——基于漸進(jìn)性試點(diǎn)的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)

王 嬋 李鑫武 吳如意 駱 嫻

1.廣東財(cái)經(jīng)大學(xué) 廣東經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展研究院 廣東廣州 510320

2.廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

2019年，我國(guó)公立醫(yī)院診療人次數(shù)為32.7億人次，就診率為37.5%，相比2018年末上漲了0.8%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)為45.3億人次，就診率為51.9%，相比2018年末下降了1.2%。[1]長(zhǎng)期以來(lái)，規(guī)模較大的三級(jí)醫(yī)院占據(jù)著絕大部分醫(yī)療資源與市場(chǎng)份額，形成了醫(yī)院強(qiáng)、基層弱的“倒三角”狀態(tài)。[2]為形成合理就醫(yī)秩序，2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定并發(fā)布了31個(gè)省(市)的分級(jí)診療試點(diǎn)名單。實(shí)際上，中國(guó)關(guān)于分級(jí)診療的實(shí)踐可以追溯到更早之前。2006年2月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》發(fā)布，提出開展社區(qū)首診制試點(diǎn)。2013年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》明確提出要明顯提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量的比例。在此期間，各省市在探索實(shí)踐的基礎(chǔ)上相繼開展分級(jí)診療試點(diǎn)。分級(jí)診療制度是國(guó)際上公認(rèn)的能夠有效規(guī)范就醫(yī)秩序，從而緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題的制度設(shè)計(jì)。國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界針對(duì)分級(jí)診療的實(shí)踐現(xiàn)狀以及實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題已有較豐富的研究，并且主要集中在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷調(diào)整與醫(yī)療體制建設(shè)兩個(gè)方面。

在醫(yī)保報(bào)銷方面，有研究認(rèn)為分級(jí)診療制度在新農(nóng)合的“分流+補(bǔ)貼”機(jī)制設(shè)計(jì)下顯著正向影響農(nóng)村就醫(yī)行為。[3]與之相對(duì)的，有學(xué)者認(rèn)為差異化的醫(yī)療報(bào)銷比例雖然能穩(wěn)健提高基層就診傾向，但由于醫(yī)保政策的城鄉(xiāng)差異，政策變動(dòng)所產(chǎn)生的效應(yīng)均不足以抵消城鎮(zhèn)化等自然趨勢(shì)引發(fā)的向上集中。[4-5]對(duì)醫(yī)療體制建設(shè)方面也較為充分，國(guó)內(nèi)有研究通過(guò)分析核心醫(yī)院和成員醫(yī)院診療量及費(fèi)用分布情況以及成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診量等發(fā)現(xiàn)，建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體能夠有效提升成員醫(yī)院的服務(wù)能力。[6]另有一些研究通過(guò)實(shí)證案例分析，發(fā)現(xiàn)造成了“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)困難”的雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，是由于基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)水平以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益沖突等問(wèn)題的存在[7]，“患者、政府、醫(yī)院、醫(yī)生”這四方參與者形成的多級(jí)“委托—代理”鏈條中的激勵(lì)機(jī)制失當(dāng)[8]，藥物目錄、全科醫(yī)師、基層設(shè)備以及下轉(zhuǎn)診困難等制約[9]以及政府在醫(yī)療領(lǐng)域中的職能變化[10]。

綜上所述，現(xiàn)有研究主要集中在探索和分析分級(jí)診療制度所面臨的困境，而較少涉及分級(jí)診療制度對(duì)患者就醫(yī)秩序的影響。就醫(yī)秩序的合理化，可以積極化優(yōu)先次序，減少一大群具有高可觀察收益患者(即急重癥患者)的等待時(shí)間，進(jìn)而改善社會(huì)福利。[11]評(píng)估公共政策的影響并預(yù)測(cè)政策的影響效果已是經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要任務(wù)之一。[12]在政策評(píng)估的發(fā)展過(guò)程中，處理效應(yīng)方法由于以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為范式以及更為直觀的效應(yīng)識(shí)別，因而有著非常廣泛的影響。[13]與此同時(shí)，將雙重差分模型(DID)應(yīng)用于政策評(píng)估使得從經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)中總結(jié)出規(guī)律成為可能，但如果是對(duì)一系列單一個(gè)體采用DID方法研究則將使得政策的制定或?yàn)槲磥?lái)政策制定提供指導(dǎo)變得困難。[14]因此，本文以分級(jí)診療政策的試點(diǎn)為外生沖擊，基于省級(jí)面板數(shù)據(jù)與漸進(jìn)性雙重差分的方法來(lái)考察分級(jí)診療制度對(duì)就醫(yī)秩序的糾正效果，以期為當(dāng)前的分級(jí)診療政策的制定與推行提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)選取

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次的變化受很多因素的影響，若這些因素的效應(yīng)沒(méi)有被控制住，則會(huì)嚴(yán)重影響本文對(duì)分級(jí)診療政策處理效果估計(jì)的準(zhǔn)確性。從國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果來(lái)看，影響居民就診選擇的因素主要有三種：一是醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)[15- 18]；二是醫(yī)療資源供給[19-20]；三是醫(yī)療信息的不對(duì)稱[21-23]。另外，就診選擇還與很多其他因素相關(guān)，如技術(shù)進(jìn)步因素[24]、政府干預(yù)因素[25]、人口結(jié)構(gòu)因素[26]等。因此，本文根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)中對(duì)患者就醫(yī)選擇影響因素的研究結(jié)果，從經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口三個(gè)層面選取代表性指標(biāo)作為控制變量，其中經(jīng)濟(jì)層面指標(biāo)包括人均地區(qū)生產(chǎn)總值和政府衛(wèi)生支出，社會(huì)層面指標(biāo)為人口城鎮(zhèn)化率，人口層面指標(biāo)包括人口規(guī)模、老齡化率、少年兒童撫養(yǎng)比。還考慮了公立醫(yī)院規(guī)模、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)規(guī)模以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)規(guī)模，具體變量定義見表1。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

考慮到上述各變量的數(shù)據(jù)可得性，并排除重大公共衛(wèi)生事件(如SARS事件)導(dǎo)致的異常數(shù)據(jù)，本文實(shí)證分析部分以2004—2018年中國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)作為研究樣本，剔除了缺失數(shù)據(jù)的西藏部分，另外由于北京、上海在2010年后不再記錄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，并且存在行政區(qū)劃上的特殊性，因此剔除北京、上海部分，樣本包含了28個(gè)省、市、自治區(qū)15個(gè)年度共420條樣本數(shù)據(jù)，面板數(shù)據(jù)來(lái)自于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》與《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。其中，對(duì)于存在少量缺失值的個(gè)別變量，為了避免樣本損失，本文采用回歸替代法對(duì)這部分缺失值進(jìn)行補(bǔ)充。分級(jí)診療政策試點(diǎn)數(shù)據(jù)來(lái)自于2006—2016年各省市自治區(qū)人民政府發(fā)布的開展分級(jí)診療通知意見(表2)，參與政策試點(diǎn)的省份按照時(shí)間逐年增加。

表1 指標(biāo)選取匯總

表2 各省分級(jí)診療政策試點(diǎn)時(shí)間表

1.3 研究方法

我國(guó)各省、市、自治區(qū)是隨時(shí)間逐漸加入分級(jí)診療試點(diǎn)的，為更好地估計(jì)政策效應(yīng)，本文將分級(jí)診療政策視為一項(xiàng)準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，借鑒Beck等運(yùn)用的漸進(jìn)性雙重差分(漸進(jìn)DID)的方法，評(píng)估分級(jí)診療政策對(duì)公立醫(yī)院就診率與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率的影響。[27]漸進(jìn)性雙重差分法是雙重差分方法的基礎(chǔ)上衍生出來(lái)的，雙重差分方法已成為國(guó)內(nèi)政策評(píng)估的主流方法之一。具體而言，就是將先開展試點(diǎn)的地區(qū)逐個(gè)歸為處理組，將后開展試點(diǎn)的地區(qū)歸為控制組，利用后加入試點(diǎn)的省份構(gòu)造反事實(shí)(Counter factual),在試點(diǎn)前與試點(diǎn)后的實(shí)驗(yàn)組與控制組之間進(jìn)行兩次差分，由此得到的結(jié)果即分級(jí)診療政策的效果。相比現(xiàn)有對(duì)分級(jí)診療政策的實(shí)證研究，本文使用漸進(jìn)性雙重差分的方法能夠更為精準(zhǔn)地識(shí)別分級(jí)診療試點(diǎn)的效果，并有效克服遺漏控制變量帶來(lái)的內(nèi)生性問(wèn)題，使得估計(jì)結(jié)果更加科學(xué)可靠。使用雙重差分法需要滿足兩個(gè)前提條件：一是保證樣本分組的隨機(jī)和事件隨機(jī)；二是滿足個(gè)體處理穩(wěn)定性(SUTVA)假設(shè)，確保政策沖擊沒(méi)有溢出效應(yīng)。由于醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的特殊性以及分級(jí)診療政策是實(shí)現(xiàn)省轄區(qū)甚至市轄區(qū)內(nèi)患者就醫(yī)在兩層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合理流動(dòng)，不會(huì)影響其他省份患者就醫(yī)的流向，因此天然滿足SUTVA假設(shè)。

本文以是否實(shí)施分級(jí)診療政策試點(diǎn)為準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)考察分級(jí)診療政策與就醫(yī)秩序變化之間的因果關(guān)系并構(gòu)建了如下漸進(jìn)DID方法的計(jì)量模型，i代表省份，t代表年份，Xit為控制變量，λi為各省固定效應(yīng)，δt為時(shí)間固定效應(yīng)，εit是擾動(dòng)項(xiàng)：

Visitrateit=βTreati×Postit+φXit+λi+δt+εit

(1)

其中，Visitrateit表示第i個(gè)省在t年末的各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人數(shù)所占當(dāng)年年末門診總診療人次的比例，包括：公立醫(yī)院門就診率(GVR)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療率(CVR)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療率(VVR);Treati為虛擬變量，用來(lái)劃分處理組和控制組，由于本文樣本期內(nèi)所有省份都發(fā)布了推進(jìn)分級(jí)診療工作的相關(guān)政策文件，因此該虛擬變量都取值為1。本文以實(shí)施分級(jí)診療試點(diǎn)與否作為外生沖擊，設(shè)定虛擬變量Postit，當(dāng)某省所在年份為政策試點(diǎn)年份時(shí)取1，否則取0。Treati×Postit是該模型主要關(guān)注的解釋變量，系數(shù)β即為本文關(guān)注的政策效應(yīng)。

為了確保上述方法估計(jì)結(jié)果的可靠性，本文從以下兩個(gè)方面進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

(1)平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

倍差法的有效性取決于處理組與對(duì)照組的被解釋變量在政策干預(yù)之前是否有相同的變化趨勢(shì)，即要使得樣本分組滿足隨機(jī)性，這是本文計(jì)量模型識(shí)別政策效應(yīng)的前提假設(shè)。當(dāng)滿足平行趨勢(shì)假設(shè)時(shí)，則認(rèn)為政策的干預(yù)是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的隨機(jī)性的，從而使用DID模型進(jìn)行估計(jì)的結(jié)果是可信的。具體回歸模型如下：

(2)

(2)子樣本回歸檢驗(yàn)

盡管基準(zhǔn)回歸盡可能地控制了影響公立醫(yī)院就診率與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率的其他因素，并通過(guò)平行趨勢(shì)檢驗(yàn)增加了回歸結(jié)果的可信程度，但仍存在有一些不可觀測(cè)的因素影響本文實(shí)證結(jié)果的可能性，為使結(jié)果更加可靠，本文通過(guò)子樣本回歸的方式進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。最早和最晚開展試點(diǎn)的省、市、自治區(qū)可能在某些因素上與其他省份存在差異，因此本文將2010年開展試點(diǎn)的廣東、福建和2016年開展試點(diǎn)的湖南、廣西、云南、河北、山西、重慶從樣本中剔除，按照基準(zhǔn)回歸的模型設(shè)置，再次估計(jì)分級(jí)診療試點(diǎn)對(duì)公立醫(yī)院就診率、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診率以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率的影響。

2 結(jié)果

2.1 各變量描述性統(tǒng)計(jì)與分析

表3報(bào)告了變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。其中，公立醫(yī)院就診率的均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為0.542(0.08)，表明大部分地區(qū)的患者就診多在公立醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診率的均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為0.091(0.055)，表明大部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源利用效率處于較低水平，急需提高城市居民的基層就診率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率的均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為0.272(0.093)，雖然高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診率，但仍處于一個(gè)較低水平。本文的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明“倒三角”就醫(yī)秩序是一種普遍的現(xiàn)象。

表3 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 多期DID模型基準(zhǔn)回歸結(jié)果

表4報(bào)告了基于式(1)的全樣本實(shí)證估計(jì)結(jié)果?？梢园l(fā)現(xiàn)，核心解釋變量的估計(jì)系數(shù)符號(hào)與顯著性水平在加入控制變量前后沒(méi)有發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，并且在加入控制變量后的R-squared(擬合優(yōu)度)提高，說(shuō)明控制變量的加入是有效的。在控制了其他影響因素的條件下，核心解釋變量Treati×Postit的系數(shù)值很小并且未能通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。這表明分級(jí)診療政策試點(diǎn)后，相比于控制組，處理組的公立醫(yī)院就診率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療率以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療率并沒(méi)有呈現(xiàn)顯著差異，在糾正患者就醫(yī)秩序方面，分級(jí)診療政策尚未取得顯著的效果。

在控制變量方面，人口老齡化率對(duì)公立醫(yī)院就診率的影響系數(shù)在5%的水平上顯著為正，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率的影響系數(shù)在5%的水平上顯著為負(fù)。人口城鎮(zhèn)化率對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率的影響系數(shù)顯著為負(fù)，對(duì)公立醫(yī)院就診率的影響系數(shù)顯著為正(表4)。另外，公立醫(yī)院規(guī)模、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)規(guī)模與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模的系數(shù)都在1%的水平上顯著，但公立醫(yī)院規(guī)模的系數(shù)明顯大于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)規(guī)模與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模。最后，政府衛(wèi)生支出對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診率的影響系數(shù)顯著為正，表明政府加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入可以提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率。

表4 實(shí)證估計(jì)結(jié)果

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力對(duì)分級(jí)診療政策效果的影響分析

分級(jí)診療政策糾正醫(yī)療服務(wù)需求者就醫(yī)秩序的效果有限，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間規(guī)模的不平衡以及基層醫(yī)護(hù)人員的相對(duì)短缺等原因?qū)е禄颊呷匀粚⒋筢t(yī)院作為就診以及護(hù)理康復(fù)的首選，這也是推進(jìn)分級(jí)診療工作最大的難點(diǎn)。如表5顯示，在開展試點(diǎn)前后，社區(qū)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士人數(shù)占比的均值都有所提升，但最大值都出現(xiàn)了下降現(xiàn)象；鄉(xiāng)鎮(zhèn)護(hù)士數(shù)占比的均值則在開展試點(diǎn)后出現(xiàn)降低了。

表5 樣本開展試點(diǎn)前后研究對(duì)象的情況

過(guò)往在推行分級(jí)診療制度時(shí)缺乏科學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在實(shí)踐過(guò)程中存在目標(biāo)偏差。[28]2015年國(guó)務(wù)院辦公廳提出“分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，指出“每萬(wàn)名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≥30%”。當(dāng)某地的基層醫(yī)療服務(wù)能力提升時(shí)，分級(jí)診療政策對(duì)就醫(yī)秩序的糾正效果是否更加顯著呢？對(duì)此，本文基于基層醫(yī)師數(shù)與護(hù)士數(shù)對(duì)樣本中的28個(gè)省份進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得出基層醫(yī)療服務(wù)能力高的省份和基層醫(yī)療服務(wù)能力低的省份。其中，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力高的省市區(qū)有內(nèi)蒙古、天津、廣東、江蘇和浙江，其余為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力低的省市區(qū)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)能力高的省市自治區(qū)有云南、四川、山東、廣西、新疆、江蘇、江西、河南、浙江、海南、湖北、湖南、甘肅、福建、貴州、重慶和陜西，其余為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)能力低的省市區(qū)。

在該部分，先構(gòu)建虛擬變量社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力(Ctech)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力(Vtech)，當(dāng)樣本在2015年之后為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力高的省市區(qū)時(shí)，Ctech取1，否則取0；當(dāng)樣本在2015年之后為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)能力高的省市區(qū)時(shí)，Vtech取1，否則取0。然后將該兩虛擬變量分別與Treat×Post相乘，考察當(dāng)基層醫(yī)療服務(wù)能力較高時(shí)，居民的基層就診率是否更加顯著(表6)。當(dāng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力較高時(shí)，公立醫(yī)院的診療率顯著下降了3.1%且在5%的水平上顯著，但類似的效果沒(méi)有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)出現(xiàn)。

表6 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的影響

2.4 實(shí)證結(jié)果的合理性與穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為進(jìn)一步檢驗(yàn)估計(jì)結(jié)果的可靠性，首先基于式(2)進(jìn)行對(duì)核心解釋變量在試點(diǎn)前后的不同邊際效應(yīng)進(jìn)行估計(jì)。估計(jì)結(jié)果如圖1所示，其中橫軸皆表示開展分級(jí)診療試點(diǎn)前后年份，即k值的大小，圖1a、1b、1c的縱軸分別表示公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率的變化。趨勢(shì)線上的圓圈表示估計(jì)系數(shù)βk的估計(jì)值，圓圈上下的虛線范圍表示95%的置信區(qū)間。根據(jù)圖1可知，在開展分級(jí)診療試點(diǎn)前的年份，即當(dāng)k<0時(shí)，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的估計(jì)系數(shù)βk與0沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明試點(diǎn)前各省市區(qū)三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診率具有共同變化趨勢(shì)，滿足平行趨勢(shì)假設(shè)，說(shuō)明本文回歸方法的使用與回歸結(jié)果是合理的。當(dāng)k>0時(shí)，圖1a估計(jì)系數(shù)βk只有在政策沖擊后的前兩年與0有顯著差異，圖1c估計(jì)系數(shù)βk只有在政策沖擊后的第一年與0有顯著差異，這說(shuō)明分級(jí)診療試點(diǎn)開展后能短暫降低公立醫(yī)院就診率，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率，但很快政策效果便消失。而圖1b估計(jì)系數(shù)βk則在政策沖擊前后皆與0沒(méi)有顯著差異，表明分級(jí)診療政策并不能顯著提高城市居民的社區(qū)就診率。

a.公立醫(yī)院就診率的動(dòng)態(tài)變化

表7 剔除2010年與2016年開展試點(diǎn)的省、市、自治區(qū)的回歸結(jié)果

子樣本回歸檢驗(yàn)估計(jì)結(jié)果如表7所示。可以看出，在剔除2010年與2016年開展試點(diǎn)的省、市、自治區(qū)后，公立醫(yī)院門診就診率以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率核心解釋變量的估計(jì)系數(shù)仍沒(méi)有顯著變化，這與本文基準(zhǔn)回歸的結(jié)論一致，說(shuō)明基準(zhǔn)回歸是穩(wěn)健的。

3 討論

3.1 政策效果不顯著，醫(yī)療資源配置與社會(huì)釋放的醫(yī)療需求不平衡

本文基于漸進(jìn)雙重差分的方法評(píng)估分級(jí)診療制度對(duì)“倒三角”就醫(yī)秩序的糾正效果，研究發(fā)現(xiàn)，2004—2018年分級(jí)診療制度對(duì)“倒三角”就醫(yī)秩序只有短暫的糾正效果，就醫(yī)秩序仍有較大的改善空間。一直以來(lái)，公立醫(yī)院占據(jù)著社會(huì)上絕大部分優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，導(dǎo)致公立醫(yī)院成為高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的代名詞。一方面，隨著人口老齡化以及城鎮(zhèn)化水平的提高，社會(huì)對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求被釋放[4- 5]，伴隨著公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，醫(yī)療服務(wù)需求被向上轉(zhuǎn)移。另一方面，醫(yī)療市場(chǎng)也存在著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)[20]，醫(yī)療服務(wù)需求者在就醫(yī)時(shí)多數(shù)考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而較少考慮其治療支出，在以“群眾自愿”的分級(jí)原則下，當(dāng)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相差較大時(shí)，絕大部分醫(yī)療服務(wù)需求者會(huì)選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的大醫(yī)院。醫(yī)療資源配置與社會(huì)釋放的醫(yī)療需求不平衡，在市場(chǎng)力量的自我調(diào)節(jié)作用下，公立醫(yī)院的就診率持續(xù)高居不降。

3.2 提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力對(duì)就醫(yī)秩序有顯著的正向影響

本文進(jìn)一步分析分級(jí)診療政策試點(diǎn)前后基層醫(yī)療服務(wù)能力的變化以及對(duì)就醫(yī)秩序的影響，結(jié)果顯示：(1)開展分級(jí)診療政策試點(diǎn)后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)師的數(shù)量和比例均有所提高，但提高程度不明顯，并且有的地區(qū)出現(xiàn)下降，這表明相對(duì)于高級(jí)別醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的擴(kuò)充程度，基層醫(yī)護(hù)人數(shù)的擴(kuò)充程度有待提升；(2)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力較高可以加強(qiáng)分級(jí)診療政策效果，進(jìn)而顯著降低公立醫(yī)院的診療率，因此在城鎮(zhèn)化的背景下，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)于就醫(yī)秩序具有積極的調(diào)整作用。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提高，可以有效刺激居民轉(zhuǎn)變其就診行為，提高居民的基層就診率，這與已有研究結(jié)論一致。[29- 30]

4 建議

4.1 平衡醫(yī)療資源配置，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張

不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源配置的失衡，尤其是公立醫(yī)院具有行政資源等優(yōu)勢(shì)，虹吸基層醫(yī)療人員與患者，擠壓著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間。為避免基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力被稀釋，在今后的醫(yī)療資源配置以及相關(guān)政策的制定過(guò)程中，需要加強(qiáng)對(duì)地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源的平衡把控，控制公立醫(yī)院規(guī)模的粗放式擴(kuò)張；同時(shí)也要因地制宜地調(diào)整投入資源，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，從而提高基層就診率，改善“倒三角”就醫(yī)秩序。

4.2 基層醫(yī)療服務(wù)能力是推進(jìn)分級(jí)診療落地的突破口

改善當(dāng)前基層醫(yī)護(hù)人員供給短缺是今后推進(jìn)分級(jí)診療政策落地的重要途徑。一方面仍需加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)，促進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的完善，優(yōu)化就業(yè)環(huán)境，另一方面地方政府應(yīng)結(jié)合市場(chǎng)化手段，制定兼顧效率與公平的標(biāo)準(zhǔn)，有序增加基層醫(yī)護(hù)人員的供給。具體而言，一是可通過(guò)聯(lián)合醫(yī)學(xué)院校實(shí)施定向培養(yǎng)計(jì)劃，增加醫(yī)療資源薄弱地區(qū)的基層醫(yī)護(hù)人員；二是建立完善醫(yī)生學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，提高該地區(qū)基層醫(yī)生的職業(yè)技術(shù)水平，通過(guò)不斷提升基層醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)而提高社區(qū)群眾的就診意愿；三是在給予基層醫(yī)護(hù)人員充分的生活和工作保障的基礎(chǔ)上，制定科學(xué)的薪酬體系與晉升激勵(lì)制度，促進(jìn)醫(yī)療人才向基層下沉，同時(shí)通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核規(guī)范基層醫(yī)護(hù)人員的向上轉(zhuǎn)診行為。在建設(shè)基層醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍方面，除了要認(rèn)真貫徹執(zhí)行相關(guān)政策的指導(dǎo)思想之外，還要切實(shí)關(guān)注基層醫(yī)護(hù)人員的需求，在政策上實(shí)現(xiàn)向基層傾斜。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。