老年人內(nèi)在能力的研究進展

唐琳熙，李春玉，于玲玲，陳琦琦，張彩元

延邊大學護理學院，吉林延吉 133002

人口老齡化已成為我國的新國情，據(jù)預測，我國65歲及以上老年人口將持續(xù)增長到21 世紀50 年代后期，達到4.02 億，占到總?cè)丝谝?guī)模的32.80%，屆時將邁入超老齡社會[1]。人口老齡化所帶來的健康問題日益嚴峻。世界衛(wèi)生組織在《關于老齡化與健康的全球報告》（2015）中倡導實施健康老齡化戰(zhàn)略,報告的核心是“健康老齡化”的新概念模型。 這種基于功能的方法并非從有無疾病的角度來考慮健康老齡化問題，而是著眼于培養(yǎng)和維持老年人的內(nèi)在能力（intrinsic capacity, IC），達到良好的功能發(fā)揮，使老年人完成他們所重視的事情[2]。而功能發(fā)揮的關鍵要素之一就是較高的內(nèi)在能力，內(nèi)在能力在預測老年人的健康結(jié)局方面具有重要作用，內(nèi)在能力概念的提出，極有可能改變目前臨床實踐的方式，從以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨δ転橹行牡尼t(yī)學模式，通過克服影響疾病結(jié)構(gòu)的多種限制，采用一種更加積極主動和基于功能的方法，促進個體達到最佳健康狀態(tài)[3]。增強和維護老年個體的內(nèi)在能力被視為促進健康老齡化的重要干預措施[4]。 目前，國際上針對內(nèi)在能力的研究已廣泛開展，而國內(nèi)對于內(nèi)在能力的研究甚少。 該綜述對內(nèi)在能力的概念、理論模型、測量工具、影響因素以及干預措施進行綜述，以期為我國健康領域開展以優(yōu)化老年人內(nèi)在能力軌跡為中心的綜合性衛(wèi)生保健服務提供理論依據(jù)。

1 內(nèi)在能力的概念界定及內(nèi)涵

內(nèi)在能力最初用于生物學中描述植物光合作用中所儲備的能力[5]，而后拓展至物理學、遺傳學、生理學、老年學、醫(yī)學等領域，不同領域根據(jù)自身學科的特點賦予其不同的含義。世界衛(wèi)生組織在《關于老齡化與健康的全球報告》（2015）中將內(nèi)在能力定義為個體在任何時候都能動用的全部身體機能和腦力的組合，代表了個體一生中可以利用的資源量[6]。 這是健康領域內(nèi)的一個全新概念，其目的是透過生命歷程的視角，縱向觀察個人的軌跡，建立一個與個人功能狀態(tài)相關的多維指標，隨著時間的推移對其進行跟蹤并加以干預，助力健康老齡化的實現(xiàn)。作為一種動態(tài)結(jié)構(gòu)，內(nèi)在能力隨時間變化的軌跡可在個人或人群水平上對其進行跟蹤和監(jiān)控，并且基于一種服務整合和多學科性的新型醫(yī)療模式，致力于提供以人為中心的護理計劃，并制定個體化的護理措施，以逆轉(zhuǎn)、減緩或阻止內(nèi)在能力的損失[7]。在世界衛(wèi)生組織的推動下，內(nèi)在能力的相關研究受到各國學者的重視。Belloni G 等[8]認為內(nèi)在能力作為新興的概念，其更為強調(diào)積極屬性，關注老年人的功能而非缺陷，側(cè)重于衡量個體的剩余生物能力，而不是其損傷或缺陷。 Woo J[9]認為內(nèi)在能力這一概念適用于整個生命過程， 可以涵蓋虛弱的概念，但不等同于虛弱，內(nèi)在能力包含對個體健康狀況影響最大的多個生理領域， 以及使內(nèi)在能力軌跡發(fā)生偏差的因素，當處于衰老的下降軌跡階段時，內(nèi)在能力的劇烈下降就會產(chǎn)生虛弱。 國內(nèi)學者張文娟等[10]認為內(nèi)在能力是一種衡量個體健康程度的健康標準，反映了潛在的健康狀況和軀體功能，體現(xiàn)了個體在不同范疇完成各種事務的能力，是對個體整體健康狀況的單一度量。目前，在健康老齡化領域中， 內(nèi)在能力定義尚未達成統(tǒng)一，但從整體來看，世界衛(wèi)生組織對于內(nèi)在能力的定義在各國學者間應用最為廣泛。

2 內(nèi)在能力的核心領域

內(nèi)在能力作為個體所有身體機能和精神能力的組合，需要多種健康特征才能全面描述其整體的生理和心理狀態(tài)。在人口水平上，從成年中期開始，內(nèi)在能力總體上呈下降趨勢，但并非一成不變，存在潛在的恢復，在接近生命終點時，大多數(shù)老年人在內(nèi)在能力方面經(jīng)歷了顯著的損失。Welch V 等[11]基于循證的方法評估現(xiàn)有的健康、社會護理和技術(shù)干預的證據(jù)，將內(nèi)在能力的領域劃分為8 個部分，包含：①精神狀態(tài)；②感覺功能和疼痛；③神經(jīng)肌肉骨骼功能；④語音和表達能力；⑤心血管、血液、免疫、呼吸功能；⑥消化、內(nèi)分泌、代謝功能；⑦泌尿、生殖功能；⑧皮膚系統(tǒng)功能。 Cesari M 等[12]在世衛(wèi)組織公布的《國際功能、殘疾和健康分類》[13]（international classification of functioning, disability and health ,ICF）以及生物學理論[14]的基礎上，并結(jié)合現(xiàn)有的證據(jù)，提出了5 個不同的領域作為定義內(nèi)在能力框架的主要內(nèi)容，見圖1。 這五個部分分別為：認知（cognition）、心理（psychological）、感覺功能（sensory function ）、活力（vitality）和活動（locomotion）5 個部分的整體。 并且這5 個部分之間并非孤立存在，而是相互作用、相互影響，共同對個體的健康狀況進行描述。除5 大部分之外，Cesari M 等[12]還提出了可能存在的子域。 目前世界衛(wèi)生組織采用了該結(jié)構(gòu)模型，將其作為內(nèi)在能力進一步研究的基礎。

3 內(nèi)在能力的測評工具

圖1 構(gòu)成內(nèi)在能力結(jié)構(gòu)的五個領域及可能的子域

目前尚未開發(fā)出直接測量內(nèi)在能力的單一工具，世界衛(wèi)生組織在其發(fā)布的《guidance on person-centred assessment and pathways in primary care》[15]中提出了基于社區(qū)的內(nèi)在能力方法，采用對內(nèi)在能力的5 個領域分別測量的方法，現(xiàn)將各領域常用工具總結(jié)如下：在認知層面，采用簡易認知評估量表、蒙特利爾認知評估量表、簡易精神狀態(tài)評價量表、全科醫(yī)生認知功能評估量表進行評估；在心理狀態(tài)層面，采用患者健康問卷抑郁量表、簡版老年抑郁量表等工具；在活動能力層面，采用簡易體能狀況量表（short physical performance battery ，SPPB)、日常生活能力量表等工具；在活力層面，采用簡易營養(yǎng)評價法、社區(qū)老年人營養(yǎng)飲食評估量表、65 歲以上老人簡易評估問卷（short nutritional assessment questionnaire 65+，SNAQ65+)等工具；在感官能力（視力和聽力）層面，視力的評估可使用世界衛(wèi)生組織簡單眼圖（WHO simple eye chart），對于聽力狀況的評估可分為初步篩查和使用專業(yè)設備的篩查，初篩包括耳語、聽力篩查和自動化的基于應用程序的數(shù)字噪聲測試，基于手機應用程序的測量，使用專業(yè)設備的綜合評估，主要為3 種方法，純音測聽、語音測聽以及鼓室圖。

除世界衛(wèi)生組織外，各國學者也在積極探索內(nèi)在能力的評估方法。 Stephens C 等[16]通過疾病診斷的個數(shù)來評定內(nèi)在能力，共包含14 種疾病，分別是關節(jié)炎或風濕病，頸部或背部疾病，糖尿病，殘疾，心臟病，高血壓，抑郁及其他精神疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，睡眠障礙，中風，活動性或慢性痛風，活動性/慢性肝炎，肝硬化或其他肝臟疾病，癌癥?？偡衷?～14 之間，每確定一項疾病得分為0分，分數(shù)越高，說明所患疾病越少，內(nèi)在能力越高。 Prince等[17]在一項針對8 個國家17 000 多名老年人內(nèi)在能力的隊列研究采用了如下方法:活動能力的測量使用定時步行測試，如果老年人在16 s 內(nèi)步行5 m，以正常速度轉(zhuǎn)彎并返回起點，視為活動能力良好；活力狀態(tài)采用了簡易營養(yǎng)評價法中的指標；感官功能（視力和聽力）的測量采用老年人未自我報告視力和聽力在某種程度上影響其日?；顒忧覝y試者未將其認為視力障礙和聽力障礙時，視為良好；認知能力采取社區(qū)癡呆篩查量表（community screening instrument for dementia ，CSI-D)進行評估； 心理能力采用EURO-D 抑郁量表進行評估。Beard JR 等[18]運用英國老齡化縱向研究對內(nèi)在能力的結(jié)構(gòu)進行評估，針對內(nèi)在能力的5 個域采取不同的方法：活動能力采用簡易體能狀況量表（SPPB）；認知能力通過測試流暢性、延遲言語記憶和注意力3 項認知功能測得，心理狀態(tài)通過流行病學研究中心抑郁量表(center for epidemiological survey, CES-D)測量；感官能力（視力和聽力）采用自制問卷的老年人自我報告的方式測得；活力通過血樣檢測（DHEA、IGF、血紅蛋白等）以及第一秒用力呼吸容積（FEV1）以及握力測得。 Gonzalez-Bautista E等[19]研究表明，內(nèi)在能力的測量缺乏統(tǒng)一的標準，多數(shù)研究通過對內(nèi)在能力的5 個領域逐個測量，而內(nèi)在能力的結(jié)構(gòu)本質(zhì)上是綜合的，因此應采用綜合的方法評估內(nèi)在能力的整體分數(shù)。內(nèi)在能力測量得出其特定領域的分數(shù)，但也要得出內(nèi)在能力整體指數(shù)，亟需確立內(nèi)在能力標準指數(shù)。 翟振武等[20]研究認為健康的本質(zhì)是功能的實現(xiàn)，現(xiàn)有的老年人健康狀況的測量工具，多沿用傳統(tǒng)的健康測量指標，缺乏對于老年人的內(nèi)在能力和功能發(fā)揮程度的考察，減少生理生化指標的測量，建立一種以老年人功能為核心，以體育活動為測量形式的指標體系，更為簡便易行，能夠更加客觀真實地反映內(nèi)在能力和功能發(fā)揮程度，可能是一種較為科學的測量方法。綜上，有關內(nèi)在能力的評估，國內(nèi)外并未達成共識，有必要進一步測試不同的測量方法，以提高不同環(huán)境中的有效性和實施性。 建立標準的內(nèi)在能力量化程序，將為其在流行病學、護理學、臨床醫(yī)學等多個領域的應用鋪平道路，也將推動內(nèi)在能力的深入研究。

4 內(nèi)在能力的影響因素

4.1 人口學因素

影響老年人內(nèi)在能力的主要因素包括性別、年齡、文化水平、經(jīng)濟狀況等。 世衛(wèi)組織研究表明[21]，內(nèi)在能力并非是一成不變的，大部分老人呈現(xiàn)隨著年齡的增長而下降的趨勢，這是潛在疾病和衰老過程的結(jié)果。 Beard JR等[22]研究發(fā)現(xiàn)，總體而言，老年男性內(nèi)在能力各領域水平均高于女性；內(nèi)在能力隨年齡增長呈下降趨勢；文化程度與較高水平的內(nèi)在能力水平成正比； 養(yǎng)老金總額越高，則老年人的內(nèi)在能力表現(xiàn)越好。 內(nèi)在能力水平受到個體社會經(jīng)濟環(huán)境的影響。 Calder PC 等[23]研究表明，較差的健康結(jié)果、早期發(fā)病率和社會經(jīng)濟地位較低之間存在聯(lián)系，與生活在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的老年人相比，生活在貧困地區(qū)的老年人健康狀況更差， 疾病風險因素更高，認知功能更差。

4.2 健康因素

老年人營養(yǎng)水平、炎癥反應、心血管疾病、握力、平衡能力等特征均可對其內(nèi)在能力產(chǎn)生影響。Kalache A 等[24]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)老人存在微量營養(yǎng)素攝入不足的問題，這影響了老年人的認知功能和心理健康，通過均衡飲食，使用營養(yǎng)補充劑，能顯著增強老年人的內(nèi)在能力。Giudic KV等[25]研究發(fā)現(xiàn)慢性低程度炎癥反應以及高同型半胱氨酸血癥可能作為內(nèi)在能力的預測因子，當二者出現(xiàn)時，會對老年人的內(nèi)在能力造成損害，使內(nèi)在能力呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。 Charles A 等[4]發(fā)現(xiàn)平衡能力與內(nèi)在能力有著相關性，這可能是由于平衡能力與跌倒間存在緊密聯(lián)系，當平衡能力較差時，跌倒的發(fā)生率增加，從而造成內(nèi)在能力水平的下降。 Ramirezvelez R 等[26]研究表明，老年人握力的大小對其內(nèi)在能力有著重要影響，握力較小的老年人容易出現(xiàn)認知能力下降、增加患心理疾病的風險等，造成內(nèi)在能力水平的下降。Calder PC 等[23]每個組織、器官或系統(tǒng)可被視為具有使其能夠執(zhí)行其結(jié)構(gòu)和功能角色的內(nèi)在能力。這種能力通常與存在的功能單元或細胞的數(shù)量有關，例如腎臟中腎單位的數(shù)量、胰島的數(shù)量或骨骼中沉積的礦物質(zhì)的數(shù)量等。衰老導致這些功能單位的喪失，當達到一定的低水平時，生理功能的下降會導致發(fā)病。

4.3 生活方式和行為因素

吸煙、過量飲酒、飲食不合理、運動不足、睡眠等容易導致慢性疾病的發(fā)生，進而影響內(nèi)在能力。Lu P 等[27]研究表明生命中任何階段的健康狀態(tài)都是整個生命周期中經(jīng)歷的累積因素的產(chǎn)物，老年人的健康促進可以通過鼓勵良好的健康行為，特別是控制體重和適度的體育鍛煉。 Valenzuela PL 等[28]研究表明，經(jīng)常體育鍛煉的老年人，其生活自理能力更高、更少出現(xiàn)衰弱的狀況，內(nèi)在能力維持在較高水平。Partridge E 等[29]認為高血壓、糖尿病和腦萎縮的減少，認知能力的改善，癌癥和心血管疾病病死率的降低，都可以通過改變生活方式來實現(xiàn)，包括增加鍛煉、減少食物攝入和肥胖等，針對生活方式的預防性干預，可減緩老齡化的特定影響，減少疾病發(fā)生和維持正常的功能水平，持續(xù)收益更好。

4.4 社會和環(huán)境因素

老年人的居住環(huán)境、社會關系、安全保障、社會保障等社會特征均可對內(nèi)在能力產(chǎn)生影響。 Stephens C 等[16]研究表明老年人擁有適老化設計的居住環(huán)境可營造年齡友好的社區(qū)氛圍，為老年人的出行、鍛煉、社會參與等創(chuàng)造了便利條件，對內(nèi)在能力的活動能力、認知水平等多個維度都有促進作用；良好的鄰里關系，減少了老年人的孤獨感，降低了心理問題發(fā)生的機率；安全的社會氛圍以及社會經(jīng)濟地位等與老年人的健康相關生活質(zhì)量密切相關。Welch V 等[11]研究認為在整個生命過程中，暴露和環(huán)境影響的累積會影響不同風險因素的發(fā)展，這些因素會導致慢性疾病、傷害等問題，從而導致內(nèi)在能力下降。 孟欣宇等[30]研究表明我國老齡化受到城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，農(nóng)村老年人多以務農(nóng)為主，勞動強度大、關節(jié)負荷重，這使得農(nóng)村老年人運動功能障礙的發(fā)生率為30.22%，遠高于城市老年人。

5 內(nèi)在能力的干預措施

由于內(nèi)在能力這一概念尚處于發(fā)展之中，國內(nèi)外對于內(nèi)在能力的干預措施大多停留在理論層面。老齡人口的健康和社會需求往往是復雜和持續(xù)的，將內(nèi)在能力概念引入臨床實踐，將把醫(yī)療護理的重點從個體的疾病轉(zhuǎn)移到個體的能力；從在特定時間點診斷疾病轉(zhuǎn)移到監(jiān)測個體在整個生命過程中的健康和能力軌跡，并且在生命歷程的任何時候都可以通過干預來增加內(nèi)在能力[21]。 內(nèi)在能力基于與個體衰老的連續(xù)過程相一致的縱向模式而構(gòu)建，即使在缺乏特定臨床癥狀的情況下，針對內(nèi)在能力的降低仍可采取補救性或恢復性干預。 為此，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《老年人綜合護理—管理內(nèi)在能力下降的社區(qū)干預指南》，旨在為衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供基于循證醫(yī)學證據(jù)的預防、延緩或逆轉(zhuǎn)內(nèi)在能力衰退的建議，其宗旨是在社區(qū)環(huán)境下，堅持以人為中心的原則，采用多學科方法進行綜合干預，提高健康老齡化水平，其具體干預措施見表1。

除世界衛(wèi)生組織外，各個國家和地區(qū)的學者也在積極探索內(nèi)在能力的干預措施。Wang J 等[31]認為在臨床環(huán)境中將關注點從疾病轉(zhuǎn)移到內(nèi)在能力對護理實踐有重大影響，應在住院早期準確評估老年人的內(nèi)在能力水平，這對于計劃和實施維持其內(nèi)在能力干預措施至關重要，護士在協(xié)調(diào)必要資源方面發(fā)揮關鍵作用，促進體力活動和營養(yǎng)是增強體質(zhì)和延緩衰弱發(fā)展的有效途徑，有效的綜合護理模式包括多學科病例管理，其中護理、醫(yī)生、藥師、社會工作者等都為護理計劃提供支持，護士應協(xié)助老年人做好出院規(guī)劃，如傳授患者和家屬自我管理疾病狀態(tài)的基本技能和知識等措施，以保持和延緩內(nèi)在能力的衰退。 Gutiérrez-Robledo LM 等[32]研究表明非穩(wěn)態(tài)負荷水平與內(nèi)在能力存在負相關，非穩(wěn)態(tài)負荷是指機體偏離自身穩(wěn)態(tài)的程度，是應激系統(tǒng)的一種作用機制，在個體遺傳因素、社會決定因素以及環(huán)境因素影響下的生物學表現(xiàn)結(jié)果；在非穩(wěn)態(tài)負荷的長期作用下，個體的各系統(tǒng)的生理功能受到負面影響，通過醫(yī)學干預的手段，如靶向治療，對非穩(wěn)態(tài)負荷進行干預，能夠潛在地改善老年人的內(nèi)在能力，從而老年個體減少向疾病和失能的發(fā)展的可能。 Gore PG 等[33]基于與年齡相關的功能衰退層次的相關研究，提出了功能衰退壓縮框架（compression of functional decline,CFD），認為老齡化的進程是可塑的，可按照能力喪失的層次結(jié)構(gòu)，可分為4 個階段干預，第一階段為防止再次衰退，可采取肌肉力量的鍛煉，提高機體的耐力、平衡和柔韌性；第二階段為重新激活，如恢復某種能力，采取定向訓練等；第三階段為補償技術(shù)，如應用手杖等輔助工具使老年人恢復行走等； 第四階段為個人支持，嚴重失能的老年人，由他人提供照料。 我國香港地區(qū)通過為社區(qū)老年人設計新的初級保健系統(tǒng)來促進內(nèi)在能力[34]，整合老年人的醫(yī)療和社會服務，在香港試行一種早期發(fā)現(xiàn)問題的階梯式護理方法以及后續(xù)行動指南，以便在社區(qū)進行管理，減少對醫(yī)院系統(tǒng)的依賴，該模式的主要特征包括堅持以人為本、增強護理接受者的權(quán)能、組建多學科團隊以及促進正式和非正式護理人員之間的合作，主要措施為使用病例管理方法支持社區(qū)中的體弱老年人，支持非正式護理人員，為慢性病患者提供的最佳生活方式和疾病控制方案，以及在日托設施中預防衰退和恢復身體和（或）精神功能等。

6 小結(jié)及展望

內(nèi)在能力作為一種代表個體身體機能和腦力的個體特征，具有推動反應性醫(yī)學模式向預防性醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變的潛力，在臨床治療、預防保健、社會醫(yī)學、老年醫(yī)學等領域都有廣闊的應用前景。作為一個較新的領域，國外針對內(nèi)在能力開展了多方面的研究，而國內(nèi)該領域研究尚處于探索階段。我國現(xiàn)有研究可能存在以下幾點不足：①國內(nèi)對老年人內(nèi)在能力的相關研究數(shù)量極少，該領域尚未引起國內(nèi)學者重視；②現(xiàn)有的研究數(shù)量領域較為狹窄，僅有的研究多從人口學和流行病學的角度出發(fā)，探討老年人內(nèi)在能力的整體現(xiàn)狀，缺乏對老年人內(nèi)在能力的組成成分、測量方法、影響因素等的具體研究；③較少涉及內(nèi)在能力的干預研究。 因此，我國學者可在國外研究的基礎上，根據(jù)我國國情，把握老年人內(nèi)在能力的可控因素，探討制定具有科學性和適用性的干預措施，以提高我國老年人的內(nèi)在能力水平，促進健康老齡化。

表1 世界衛(wèi)生組織內(nèi)在能力推薦干預措施