腦卒中重度吞咽障礙患者行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)與鼻胃管喂養(yǎng)效果比較

鐘長(zhǎng)揚(yáng)，劉克洪，李華銘，胡曉華

(1.浙江省杭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,杭州 310009;2.武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

45%～65%的腦卒中患者因腦橋或延髓損傷導(dǎo)致舌咽神經(jīng)或迷走神經(jīng)損傷引起吞咽障礙，或因廣泛大腦皮層及白質(zhì)傷出現(xiàn)意識(shí)障礙不能完成吞咽，需留置胃管鼻飼飲食[1]。有半數(shù)患者在卒中后出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至持續(xù)終身的吞咽功能障礙[2]。吞咽功能障礙的患者易發(fā)生吸入性肺炎，甚至因不能進(jìn)食引起內(nèi)環(huán)境紊亂和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，阻礙患者早期的功能康復(fù)，增加患者的致殘率和死亡率[3]。因此，腦卒中后嚴(yán)重吞咽功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式成為大家關(guān)注的問(wèn)題。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)和鼻胃管喂養(yǎng)(NGF)是目前應(yīng)用較多的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法[4]。研究表明，應(yīng)用PEG是一種很安全的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式，優(yōu)勢(shì)明顯[5]，特別適用于嚴(yán)重吞咽功能障礙的患者。本研究對(duì)比兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方法在腦卒中嚴(yán)重吞咽功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)的使用情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某綜合性醫(yī)院康復(fù)病區(qū)2018年1月至2019年12月收治的腦卒中合并嚴(yán)重吞咽功能障礙的患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為PEG組和NGF組，每組均35例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選病例符合中國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行頭顱MRI或CT檢查確診；(2)腦卒中發(fā)生24 h內(nèi)評(píng)估有嚴(yán)重的吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估為V級(jí)[6]；(3)年齡18～80歲；(4)患者家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有咽喉部手術(shù)病史；(2)生命體征不穩(wěn)定；(3)患有嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、呼吸功能衰竭及惡性腫瘤。

1.3 PEG置管方法 行胃造瘺術(shù)前要嚴(yán)格禁食12 h以上，經(jīng)口腔插入胃鏡，觀察胃黏膜情況，胃充氣后再選擇胃前壁為穿刺處，用2%利多卡因局部麻醉，切開(kāi)腹壁皮膚，用胃鏡光纖定位后，用穿刺針從腹壁刺入胃內(nèi)，穿入導(dǎo)絲，用活檢鉗拉出導(dǎo)絲到口腔外后退出胃鏡，用導(dǎo)絲引導(dǎo)胃造瘺管從胃內(nèi)拉至體外，消毒后固定。再次插入胃鏡觀察胃造瘺導(dǎo)管固定及到位情況，有無(wú)出血，引導(dǎo)造瘺導(dǎo)管向十二指腸方向。

1.4 營(yíng)養(yǎng)劑及喂養(yǎng)方法 兩組患者均給予勻漿膳粉(西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司生產(chǎn))，配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司生產(chǎn))營(yíng)養(yǎng)治療，根據(jù)患者體質(zhì)量予足夠的熱量，每日管飼量2 500～3 000 mL。

1.5 結(jié)果評(píng)價(jià) (1) 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：于干預(yù)前、干預(yù)12周后檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，包括體質(zhì)指數(shù)BMI)、血清總蛋白、血清白蛋白及血紅蛋白，均采用患者晨起空腹靜脈血標(biāo)本。(2)肺部感染：統(tǒng)計(jì)兩組患者3月內(nèi)肺部感染發(fā)生次數(shù)及嚴(yán)重程度。肺部感染診斷依據(jù)：①病史和體格檢查：除了詳細(xì)的胸部查體外，還需特別注意全身狀況。②影像學(xué)檢查。③病原學(xué)檢查。(3)上消化道出血：兩組患者12周內(nèi)上消化道出血發(fā)生率調(diào)查。(4)統(tǒng)計(jì)反流性食管炎發(fā)生率等。

1.6 倫理批準(zhǔn) 本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，得到患者及家屬知情同意及配合。

2 結(jié)果

所有入組患者均有嚴(yán)重吞咽功能障礙，評(píng)估后即留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食。行PEG治療者術(shù)后入PEG組。觀察時(shí)間3個(gè)月。共入組患者70例，每組均35例，無(wú)一例失訪。PEG組：男17例，女18例，年齡47～80歲，其中腦出血14例，腦梗死21例。NGF組：男19例，女16例，其中腦出血15例，腦梗死20例，年齡43～80歲。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)，病因、發(fā)病時(shí)間、入組時(shí)肺部感染發(fā)生率及上消化道出血發(fā)生率等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 PEG組和NGF組臨床數(shù)據(jù)對(duì)比

PEG組肺部感染、低蛋白血癥和消化道出血發(fā)生率低于NGF組(P<0.05)，其余并發(fā)癥見(jiàn)表2。

表2 PEG組與NGF組的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

PEG組和NGF組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表3。兩組患者體質(zhì)指數(shù)均較入組前有所減低，但治療后NGF組的體質(zhì)指數(shù)比PEG組低(P<0.05)。治療后PEG組患者的血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白均高于NGF組，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示，胃造瘺術(shù)更有利于改善重度吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

表3 PEG組和NGF組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

留置胃管鼻飼飲食是目前臨床應(yīng)用最多的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方法，其操作簡(jiǎn)單方便，容易護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)[7]，但易發(fā)生反流誤吸，肺部感染等并發(fā)癥，而且部分患者覺(jué)咽部有異物感，咽部疼痛。咽部水腫難以忍受[8]；長(zhǎng)期留胃管往往會(huì)導(dǎo)致鼻咽部或消化道黏膜受壓發(fā)生潰瘍，胃管在使用過(guò)程中易滑脫，反復(fù)多次插胃管會(huì)損傷鼻咽部黏膜導(dǎo)致出血或誤插入氣管導(dǎo)致氣道損傷或肺部感染。美國(guó)胃腸協(xié)會(huì)推薦PEG為嚴(yán)重吞咽功能障礙患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法[9]。PEG對(duì)比NGF的優(yōu)點(diǎn)：(1)PEG置管位置在上腹，造瘺口可以用衣服遮擋，可以維護(hù)患者的形象和自尊心[10]。(2)PEG置管可留置6個(gè)月以上或者1年。

PEG對(duì)比NGF在改善患者營(yíng)養(yǎng)情況的優(yōu)勢(shì)：胃造瘺管較胃管的管徑粗，可以補(bǔ)充黏度大的肉沫或富含膳食纖維素的勻漿，不容易堵管。即使嚴(yán)重吞咽功能障礙患者行留置鼻胃管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1月后患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)仍有下降[11]。本研究在PEG組發(fā)現(xiàn)4例患者經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療1月后BMI較入組前增高，其余患者BMI指標(biāo)較入組時(shí)均有下降，但是NGF組的患者BMI下降更明顯。在相同熱卡和氮水平治療下，PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者的體質(zhì)指數(shù)增加、氮指數(shù)均高于鼻胃管注食組[12]。本研究中PEG組患者的生化營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，血清白蛋白、總蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯好于NGF組，驗(yàn)證了PEG是改善吞咽功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于NGF。相同條件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療下兩組患者BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因有：(1)PEG喂養(yǎng)，感染等相關(guān)并發(fā)癥的減少，熱卡消耗減少。(2)PEG在食物的攝入上操作方便，不易堵管。

PEG組的患者在入組前因嚴(yán)重吞咽功能障礙均已留置胃管，在行PEG術(shù)前拔除胃管。所以入組時(shí)兩組患者肺部感染發(fā)生率相同，但在入組及治療后，PEG組肺部感染發(fā)生率低于NGF組。分析原因有：(1)胃管刺激鼻腔，導(dǎo)致分泌物增多；(2)胃管刺激咽部，導(dǎo)致咽部水腫，影響患者自主咳嗽和排痰。肺部感染是腦卒中并發(fā)癥中死亡率最高的，有效控制肺部感染就能減少死亡率。對(duì)比NGF組，PEG組上消化道出血的發(fā)生率也明顯降低。

綜上所述，PEG較NGF腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是一種安全可靠的方法，尤其對(duì)嚴(yán)重吞咽功能障礙患者能使其獲益更多，所以對(duì)需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)首選PEG。