老年綜合評估及干預(yù)在改善老年便秘患者生活質(zhì)量中的作用

路琴,季紅莉,黃慧,張汾燕,陳明,謝瑞華,付萬發(fā)

(北京老年醫(yī)院消化科,北京 100095)

老年綜合評估(CGA)通過多維度評估老年人整體健康水平，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量，成為老年保健和健康管理領(lǐng)域的重要手段[1]。研究表明CGA在老年腫瘤、血液病、老年營養(yǎng)不良、老年冠心病、老年COPD等疾病中可以改善癥狀及相關(guān)指標(biāo)，控制疾病的發(fā)展，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量[2-4]。我國老年便秘問題日益突出，成為困擾老年人的最棘手問題之一。便秘影響患者的生存質(zhì)量，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費(fèi)用。目前CGA在老年慢性便秘中的應(yīng)用相關(guān)研究甚少，本研究期望應(yīng)用簡化版CGA，有針對性地制定個體化的診療方案，使老年慢性便秘患者受益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集 2019年 7月至12月北京老年醫(yī)院消化科病房住院的65歲以上便秘患者80例，其中男性42例，女性38例；年齡范圍65～86歲，年齡(76.3±4.4)歲。所有研究對象用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各40例，兩組患者在性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；伴隨的老年基礎(chǔ)疾病患病率情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有入選對象均自愿參加。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡≥65歲符合功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的慢性便秘患者：即排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和(或) 排便困難，癥狀出現(xiàn)至少6個月，其中至少近3個月有癥狀[5]；(2)住院時間超過48 h；(3)意識清楚，知情并同意參加本次臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全、無法言語交流者；(2)日常生活能力喪失，完全依賴；(3)惡性腫瘤晚期；(4)重度癡呆；(5)急危重癥。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)醫(yī)護(hù) 兩組患者入院后均給予消化科常規(guī)護(hù)理、入院常規(guī)檢查及腸鏡檢查，入院當(dāng)日完成CGA，每位患者建立CGA檔案存檔，兩組均同時給予乳果糖加芪蓉潤腸口服液藥物治療，并給予飲食及運(yùn)動指導(dǎo)；干預(yù)組根據(jù)入院CGA結(jié)果，制定個體化治療方案，主要包括老年綜合征管理、合理用藥管理、心理疏導(dǎo)、健康教育及優(yōu)化社會支持等。出院當(dāng)日再次行CGA，出院當(dāng)日指導(dǎo)患者及家屬監(jiān)督繼續(xù)完成院外個體化治療，出院1月電話隨訪患者完成情況及恢復(fù)情況，并叮囑3個月后到我科復(fù)診，完成CGA及便秘評估。

1.3.2 便秘評價 采用便秘評分量表(CCS)對患者便秘情況進(jìn)行評價。該量表共8個方面，根據(jù)從輕至重程度分為0～4分，最高分32分，積分越高病情越嚴(yán)重[6]。采用便秘生活質(zhì)量評價量表(PAC-QOL)評價便秘癥狀對生活質(zhì)量的影響，該量表包括軀體不適、心理社會不適、擔(dān)心和焦慮、 滿意程度4個部分，共28個條目，按照疾病發(fā)作的頻度和強(qiáng)度分為5個等級(0～4分)，分值越高表明生活質(zhì)量越差。

1.3.3 老年綜合評估 參照宋岳濤[7]老年綜合評估，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人對患者進(jìn)行評估(1)醫(yī)療評估：①疾病評估：所有研究對象入院后即完成病史采集，現(xiàn)病史、既往史、個人史及詳盡的用藥史，對所患疾病進(jìn)行全面客觀的診斷及制定規(guī)范化治療。②用藥管理：由專人詳細(xì)記錄每位患者用藥情況，評估服藥時間、頻率及種類是否正確，用藥依從性如何，治療效果及有無不良反應(yīng)；對多重用藥患者由專業(yè)藥劑師進(jìn)行評估及管理，減少重復(fù)用藥、減少易引起便秘的藥物以減少藥物導(dǎo)致的便秘等不良反應(yīng)[8]。③老年綜合征：評估是否存在視力和聽力障礙，存在障礙請眼科及耳鼻喉科會診明確病因，視力障礙佩戴合適眼鏡、針對病因治療眼部疾病改善視力；指導(dǎo)聽力障礙患者控制好血壓、血糖、血脂，針對病因治療，嚴(yán)重聽力障礙患者佩戴助聽器；評估是否存在所導(dǎo)致進(jìn)食困難的口腔問題，請口腔科會診，指導(dǎo)正確口腔清潔衛(wèi)生習(xí)慣、治療齲齒、牙周病、松動牙齒修復(fù)、佩戴義齒。④簡易營養(yǎng)評估量表(MNA-SF)對患者行營養(yǎng)狀態(tài)評估，并根據(jù)患者疾病、營養(yǎng)狀況，膳食習(xí)慣等制定一套膳食結(jié)構(gòu)合理、適用便秘患者的食譜。(2)日常生活能力量表(ADL)行軀體功能評估，干預(yù)組對存在功能障礙者給予照護(hù)者或?qū)嵭刑娲胧?，并指?dǎo)患者康復(fù)及居家鍛煉。(3)認(rèn)知及心理功能評估：①應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估認(rèn)知功能，得分小于24分即可判定存在認(rèn)知功能障礙。干預(yù)組請癡呆科會診，制定相應(yīng)治療方案：增加有氧運(yùn)動、音樂療法、促智藥物干預(yù)，并積極和家屬或照護(hù)者溝通，提高依從性。②老年抑郁評估量表(GDS)評估是否存在抑郁狀態(tài)，干預(yù)組請精神衛(wèi)生科會診，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)(告知正常人排便次數(shù)，便秘原因并耐心的回答患者疑問)、藥物干預(yù)。(4)社會支持評定簡表(SSRS)對社會及環(huán)境因素評估：小于3分認(rèn)為社會支持不滿意。干預(yù)措施包括：居家環(huán)境改造，子女或護(hù)工照料，經(jīng)濟(jì)支持，精神鼓勵等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對照組及干預(yù)組在基線資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 CGA資料 兩組患者入院當(dāng)天CGA資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。對照組入院當(dāng)天及出院3個月后在多重用藥、視力障礙、聽力障礙、口腔問題、營養(yǎng)不良、日常生活能力障礙、認(rèn)知功能障礙、社會支持不滿意方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組入院當(dāng)天及出院3個月后上述評估差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)組和對照組CGA資料(例)

2.3 干預(yù)前、后兩組CCS及PAC-QOL評分結(jié)果比較 兩組在干預(yù)前CCS及PAC-QOL差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，兩組在干預(yù)前后CCS及PAC-QOL差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組干預(yù)前后CCS及PAC-QOL差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CCS、PAC-QOL評分比較分)

3 討論

CGA以老年患者為中心，從醫(yī)學(xué)問題、軀體、認(rèn)知、心理狀態(tài)、社會支持等多層面對老年患者進(jìn)行全面評估，制定個體化干預(yù)方案，是老年醫(yī)學(xué)核心技術(shù)[9-10]。北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房參考國外老年醫(yī)學(xué)模式，形成一套CGA的規(guī)范化流程，取得很好的成效[11]。CGA在慢性便秘中研究甚少。慢性便秘不僅影響老年人身心健康和生活質(zhì)量，還給家庭和社會帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。本課題對老年便秘患者進(jìn)行CGA評估，制定個體化治療方案，改善老年便秘患者癥狀及生活質(zhì)量。

CGA 在改善老年便秘癥狀及生活質(zhì)量中發(fā)揮的作用：(1)醫(yī)療評估：①通過老年綜合征評估，對存在的視力、聽力、口腔問題及時干預(yù)，減輕因視力、聽力、口腔問題導(dǎo)致的便秘并改善生活質(zhì)量。本研究干預(yù)后3個月視力、聽力及口腔問題較入院時明顯減少。②老年人因生理及疾病影響，營養(yǎng)問題常見。本研究通過MNA-SF了解患者營養(yǎng)狀況，制定一套適合便秘患者的食譜，改善便秘癥狀及生活質(zhì)量。③老年人多重用藥常見，國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)老年住院患者共病的比例高達(dá)91.36%，約43.88%住院患者使用了5種以上藥物[13]；多種藥物易誘發(fā)藥物性便秘[14]。應(yīng)針對疾病進(jìn)行規(guī)范治療，盡量減少用藥種類，減少使用加重便秘的藥物。(2)軀體功能評估：老年人因軀體功能障礙導(dǎo)致行動不便，活動減少，胃腸蠕動減慢，加重便秘。本研究通過ADL評估，盡早發(fā)現(xiàn)軀體功能障礙并采取相應(yīng)措施，增加活動及康復(fù)訓(xùn)練，提高ADL評分，改善便秘癥狀及便秘者生活質(zhì)量。(3)心理評估：慢性便秘者異常心理狀態(tài)多見，影響腸道功能，嚴(yán)重影響便秘者生活質(zhì)量。干預(yù)組通過GDS評分，對抑郁者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、藥物治療，改善便秘患者的心理問題。(4)認(rèn)知評估：有研究提示老年慢性便秘隨認(rèn)知功能障礙加重而加重，予以認(rèn)知行為干預(yù)有助于便秘癥狀的改善及生活質(zhì)量提高[15-16]。本研究通過MMSE判斷是否存在認(rèn)知功能障礙，干預(yù)組通過認(rèn)知干預(yù)，加強(qiáng)對便秘的認(rèn)知、改變生活習(xí)慣，改善便秘癥狀。(5)社會支持被認(rèn)為是老年便秘危險因素評估內(nèi)容之一，一項對8所老人院420例慢性便秘患者的研究顯示，老年人便秘發(fā)生率與社會支持密切相關(guān)，隨著他人關(guān)心、兒女支持、個人對他人的求助增加，老年人便秘的發(fā)生率明顯下降[17]。本組應(yīng)用SSRS簡表評價老年便秘患者社會支持情況，針對問題盡早采取干預(yù)措施，使社會環(huán)境因素改善，改善老年便秘不適癥狀及生活質(zhì)量。

本次研究通過CGA對老年便秘患者進(jìn)行全面評估，實施個體化治療方案，緩解便秘嚴(yán)重程度，降低便秘的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。但本研究不足之處，病例數(shù)較少，觀察時間短，還需擴(kuò)大樣本量及延長干預(yù)時間來評價CGA在老年便秘中的作用。研究隨訪中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出院后對治療依從性較差，本研究終點(diǎn)為出院后半年，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、縮短電話隨訪時間，加強(qiáng)出院指導(dǎo)減小誤差，并結(jié)合結(jié)腸傳輸試驗、球囊逼出試驗明確病因，與個體化干預(yù)相結(jié)合，探索更好的老年便秘患者管理及治療模式。