子宮動(dòng)脈血流頻譜波形及搏動(dòng)指數(shù)評(píng)估復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)

姚慶榮，陳達(dá)麗，楊 芃，謝 平，金曉倩，彭麗珊

(貴州省人民醫(yī)院超聲科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

臨床約15%～20%的妊娠以自然流產(chǎn)告終，部分婦女甚至發(fā)生復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion， RSA)，即連續(xù)發(fā)生2次或以上自然流產(chǎn)，發(fā)生率約為5%[1]。子宮動(dòng)脈是子宮血液循環(huán)的基礎(chǔ)，正常子宮動(dòng)脈血流灌注可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，是胚胎著床和發(fā)育的前提；而子宮動(dòng)脈血流灌注異常易降低子宮內(nèi)膜局部血管化程度，影響胚胎著床及妊娠維持，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎發(fā)育停滯，與RSA密切相關(guān)。因此，子宮動(dòng)脈血流灌注情況可作為預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)。本研究采用超聲對(duì)比觀察有RSA史與生育期未孕健康婦女子宮動(dòng)脈血流頻譜波形特征及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index， PI)的差異，評(píng)估子宮動(dòng)脈血流灌注用于監(jiān)測(cè)RSA的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年1月—2020年8月30例就診于貴州省人民醫(yī)院有RSA史的未孕婦女，年齡22～40歲，平均(31.3±4.1)歲；既往自然流產(chǎn)≥2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往月經(jīng)不調(diào)、接受激素治療或口服激素類避孕藥；②罹患可致子宮動(dòng)脈阻力增高疾病，如高血壓、糖尿病及慢性腎臟疾病等；③存在可致流產(chǎn)的解剖異常及感染等因素。同期招募30名無(wú)RSA史的生育期未孕健康婦女作為對(duì)照組，年齡25～45歲，平均(33.1±5.1)歲。檢查前所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 于黃體期行超聲檢查。采用GE voluson E8及E6彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭，頻率5～9 MHz。囑受檢者取截石位，由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師將探頭輕柔置于陰道后穹窿，不施加壓力，于宮頸宮體交界水平外側(cè)2 cm處識(shí)別子宮動(dòng)脈主干血流信號(hào)，調(diào)節(jié)彩色增益及速度量程至可清晰顯示子宮動(dòng)脈但不出現(xiàn)彩色信號(hào)外溢，取樣容積<2 mm，取樣角度<60°，獲取4～5個(gè)連續(xù)穩(wěn)定頻譜圖后凍結(jié)圖像，觀察雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流頻譜波形特征，記錄血流頻譜方向、速度和形態(tài)；將子宮動(dòng)脈血流頻譜波形分為A、B、C及0型(圖1～4)；測(cè)量雙側(cè)子宮動(dòng)脈PI，每側(cè)測(cè)量3次，取平均值作為結(jié)果，并計(jì)算左、右側(cè)PI平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間年齡、PI平均值及組內(nèi)左、右側(cè)PI的差異；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，以Fisher精確概率法比較組間血流頻譜波型的差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RSA組與對(duì)照組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.473，P=0.146)。

圖1 RSA患者，女，35歲 子宮動(dòng)脈血流頻譜示舒張?jiān)缙谘魅比?A型) 圖2 RSA患者，女，31歲 子宮動(dòng)脈血流頻譜示舒張晚期血流缺如，舒張期血流與收縮期連續(xù)，但未持續(xù)至心動(dòng)周期末(B型) 圖3 女性志愿者，33歲 子宮動(dòng)脈血流頻譜示舒張?jiān)缙谇雄E，舒張期血流與收縮期連續(xù)且持續(xù)至心動(dòng)周期末(C型) 圖4 RSA患者，女，30歲 子宮動(dòng)脈血流頻譜示舒張期血流缺如(0型)

表1 有RSA史未孕婦女與生育期未孕健康婦女雙側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜波型比較[例(%)]

表2 有RSA史未孕婦女與生育期未孕健康婦女雙側(cè)PI比較(±s)

表2 有RSA史未孕婦女與生育期未孕健康婦女雙側(cè)PI比較(±s)

組別左側(cè)右側(cè)t值P值RSA組(n=30)3.30±1.053.36±1.04-0.2090.835對(duì)照組(n=30)2.27±0.882.23±1.030.1620.872

2.1 頻譜波形 RSA組子宮動(dòng)脈血流頻譜波形以A型及0型為主，對(duì)照組以C型為主(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 子宮動(dòng)脈PI 對(duì)照組平均PI為2.25±0.91，RSA組平均PI為3.33±0.95，RSA組明顯高于對(duì)照組(t=-4.475，P<0.001)。2組組內(nèi)雙側(cè)子宮動(dòng)脈PI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

彩色多普勒已廣泛用于臨床，可觀察子宮和卵巢解剖結(jié)構(gòu)、監(jiān)測(cè)子宮胎盤循環(huán)[2]。子宮動(dòng)脈血流阻力參數(shù)能反映子宮內(nèi)膜的容受性[3]，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)有流產(chǎn)史婦女出現(xiàn)RSA的可能，并已得到普遍認(rèn)可[4]。

既往研究[5]發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈阻力增高與RSA密切相關(guān)，子宮動(dòng)脈血流指數(shù)越高，血流阻力越大，越易發(fā)生流產(chǎn)。目前分析多普勒血流阻力主要有頻譜波型、血管阻力參數(shù)及血流量和速度三種方法。本研究參照Goswamy和Dickey分類方法，將子宮動(dòng)脈血流頻譜波形分為A、B、C及0型四種，其中C型頻譜特征與劉和時(shí)等[6]報(bào)道一致，即在非妊娠期，子宮動(dòng)脈血流特點(diǎn)是收縮期血流頻譜波形呈高尖樣，舒張期呈駝峰樣，常伴舒張?jiān)缙谇雄E。舒張期C型頻譜與收縮期頻譜相連續(xù)且持續(xù)至整個(gè)心動(dòng)周期末通常提示遠(yuǎn)端血管阻力低，子宮動(dòng)脈血流灌注較好。本研究對(duì)照組子宮動(dòng)脈血流頻譜波形以C型波為主(左側(cè)90.00%、右側(cè)86.67%)，血液高灌注狀態(tài)顯著優(yōu)于RSA組。A型波表現(xiàn)為舒張?jiān)缙谘黝l譜缺失、與收縮期不連續(xù)，但可持續(xù)至心動(dòng)周期末；0型波則表現(xiàn)為全舒張期血流頻譜缺失。本研究RSA組以A、0型波多見(jiàn)，8例(26.67%)雙側(cè)均為A型，占比明顯高于對(duì)照組(左、右側(cè)各1例，3.33%)；0型[(左側(cè)7例(23.33%)，右側(cè)9例(30.00%)]占比亦明顯高于對(duì)照組[(左側(cè)1名(3.33%)，右側(cè)3名(10.00%)]，與GHADA等[7]的結(jié)果相符，即RSA組子宮動(dòng)脈血流頻譜波形以A型和舒張期缺如波形為主，其中子宮動(dòng)脈高阻力發(fā)生率明顯大于健康人。A型、0型頻譜特征常提示遠(yuǎn)端血管阻力高，子宮動(dòng)脈灌注不良；B型可見(jiàn)舒張期血流，舒張?jiān)缙谂c收縮期相延續(xù)，但無(wú)法持續(xù)至心動(dòng)周期末，提示遠(yuǎn)端阻力較低并有足夠的血液灌注。本研究RSA組與對(duì)照組均僅發(fā)現(xiàn)1例/名單側(cè)B型頻譜，可能與樣本量較少有關(guān)。此外，本研究共發(fā)現(xiàn)6例/名存在單側(cè)或雙側(cè)舒張?jiān)缙诩叭鎻埰谘鞣聪虿ㄐ?，反映比舒張期血流缺如更高的血流阻力狀態(tài)，故將其歸于0型(圖5、6)。以上結(jié)果提示，分析頻譜形態(tài)特征對(duì)定性診斷子宮動(dòng)脈阻力具有重要作用。

圖5 RSA患者，女，34歲 子宮動(dòng)脈血流頻譜示舒張?jiān)缙谘鞣聪?圖6 RSA 患者，女，29歲 子宮動(dòng)脈血流頻譜示全舒張期血流反向

阻力指數(shù)(resistance index， RI)與PI均可反映血流阻力。PI反映整個(gè)心動(dòng)周期的血流阻力，更能代表血流頻譜波形的整體狀況；而RI主要用于評(píng)估舒張期連續(xù)低阻力血管，僅代表某一點(diǎn)的血流阻力。因本研究包含舒張期部分或全部血流缺失病例，故采用PI定量評(píng)估子宮動(dòng)脈阻力，以彌補(bǔ)舒張期缺如導(dǎo)致無(wú)法測(cè)量RI的不足。既往研究[8]認(rèn)為PI與血管阻力呈線性關(guān)系，有RSA史孕婦的PI明顯高于無(wú)不良孕產(chǎn)史者，且PI越大，流產(chǎn)率越高。本研究RSA組PI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相符。

子宮動(dòng)脈PI與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)。FERREIRA等[9]通過(guò)分析受試者工作特征曲線，得出黃體期子宮動(dòng)脈PI>3為預(yù)測(cè)發(fā)生自然流產(chǎn)的臨界值。本研究RSA組平均PI為3.33±0.95，且A型、0型波所對(duì)應(yīng)的PI均>3，表明RSA組血管阻力高，再次妊娠流產(chǎn)率高于對(duì)照組。A型、0型血流頻譜與PI增高均提示子宮動(dòng)脈處于高阻力狀態(tài)。

本研究的局限性：①樣本量少；②僅以多普勒頻譜波型聯(lián)合PI評(píng)估子宮動(dòng)脈血流灌注，未與其他檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比；③未追蹤觀察治療后血流灌注情況。

綜上，有RSA史婦女與未孕健康者之間子宮動(dòng)脈頻譜波形特征及PI存在顯著差異；子宮動(dòng)脈血流頻譜波形特征可作為預(yù)測(cè)子宮血流灌注程度的有效指標(biāo)，尤其舒張期血流缺如時(shí)，多普勒頻譜波型分析聯(lián)合PI可更精確地評(píng)估子宮動(dòng)脈阻力狀況及血流灌注。