MRI診斷罕見部位異位妊娠

顧海磊，唐文偉，陸小燕，鄭金霞，田忠甫，周滿遠(yuǎn)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 南京市婦幼保健院放射科，江蘇 南京 210004)

異位妊娠(ectopic pregnancy, EP)是女性生殖系統(tǒng)常見疾病之一，發(fā)病率高，多見于輸卵管中遠(yuǎn)端，依據(jù)病史、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG)結(jié)果及腹部超聲多可確診，但罕見部位EP易被誤診或漏診。盆腔MRI多方位成像可較好地彌補(bǔ)超聲檢查的不足。本研究觀察MRI診斷罕見部位EP的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2020年1月14例于南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院就診的罕見部位EP患者，均為女性，年齡23～44歲，平均(31.7±5.2)歲；孕6～16周；血β-HCG均升高，腹部超聲疑診非宮腔內(nèi)正常部位妊娠；其中13例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，1例結(jié)合臨床病史及輔助檢查診斷為子宮肌壁間妊娠；3例下腹痛，7例陰道出血，2例超聲發(fā)現(xiàn)異?；芈暬驓埥亲訉m妊娠，2例人工流產(chǎn)術(shù)后血清β-HCG降低不滿意，1例羊水少且子宮破裂。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achiva 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，腹部8通道相控陣線圈，行盆腔平掃及增強(qiáng)MR檢查。囑患者檢查前空腹并適度充盈膀胱，檢查時(shí)取仰臥位頭先進(jìn)，掃描范圍自恥骨聯(lián)合下緣至骨盆入口，依次采集軸位T1WI、T2WI、精準(zhǔn)頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)-T2WI、矢狀位T2WI及冠狀位精準(zhǔn)頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)-T2WI，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，信號(hào)采集次數(shù)1。完成平掃后經(jīng)肘靜脈以流率2.5 ml/s注射對比劑釓雙胺0.15 mmol/kg體質(zhì)量，行增強(qiáng)掃描，采集軸位抑脂動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI(層厚1 mm，層間距 0)、矢狀位抑脂增強(qiáng)T1WI及冠狀位延遲增強(qiáng)T1WI(層厚5 mm，層間距1 mm)，F(xiàn)OV及信號(hào)采集次數(shù)同平掃。

圖1 患者女，25歲，右側(cè)殘角子宮妊娠，孕齡3個(gè)月 A.T2WI示右側(cè)殘角子宮處胎兒及胎盤(長箭)，左側(cè)單角子宮宮腔蛻膜增生(短箭)；B.術(shù)后大體標(biāo)本

圖2 患者女，34歲，左側(cè)宮角妊娠，孕齡16周 矢狀位(A)及軸位(B)T2WI示左側(cè)宮角肌層菲薄，可見胎兒及胎盤組織(箭)，宮旁血管豐富

圖3 患者女，23歲，左側(cè)輸卵管間質(zhì)妊娠，孕齡88天 軸位T2WI示左側(cè)輸卵管間質(zhì)妊娠組織(長箭)，左側(cè)宮角完整(短箭) 圖4 患者女，33歲，宮頸妊娠，孕齡42天 矢狀位T2WI示頸管擴(kuò)張，妊娠囊完全位于頸管內(nèi)(箭)

掃描結(jié)束由分別具有5年及14年以上婦產(chǎn)科MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1名共同閱片，分析妊娠物位置、大小、形態(tài)及信號(hào)特征等，意見不一致時(shí)經(jīng)討論決定。

2 結(jié)果

14例MRI均顯示明確EP病灶，位置與臨床診斷或手術(shù)結(jié)果一致，包括2例右側(cè)殘角子宮妊娠(圖1)、宮角妊娠5例[右宮角1例、左宮角4例(圖2)，其中1例子宮不全縱隔伴左宮角妊娠]、3例輸卵管間質(zhì)部妊娠(右側(cè)2例、左側(cè)1例，見圖3)、2例宮頸妊娠(完全型，見圖4)、1例腹膜后直腸側(cè)間隙妊娠(圖5)及1例子宮肌壁間妊娠(宮底部漿膜下)。MRI直接征象：2例見胎兒及妊娠附屬物；4例見妊娠囊，妊娠囊囊壁均勻強(qiáng)化；8例T2WI團(tuán)狀混雜信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，邊界清。間接MRI征象：3例宮旁血管增粗，4例宮腔蛻膜增生，6例陰道腔出血，3例輸卵管擴(kuò)張，1例卵巢囊腫，2例盆腔積液。

13例接受相應(yīng)手術(shù)治療(表1)，術(shù)后均恢復(fù)良好；1例子宮肌壁間妊娠患者接受藥物氨甲蝶呤單藥化學(xué)治療等保守治療后，復(fù)查血β-HCG進(jìn)行性下降，腹部超聲提示EP病灶明顯縮小。

表1 14例EP的MRI表現(xiàn)及治療

圖5 患者女，35歲，腹膜后直腸側(cè)間隙妊娠，孕齡61天 矢狀位T2WI(A)及軸位精準(zhǔn)頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)-T2WI(B)示直腸右側(cè)旁間隙妊娠囊(箭)

3 討論

EP是育齡期女性常見急腹癥之一[1]，約95%發(fā)生于輸卵管中遠(yuǎn)端，其他部位EP包括殘角子宮妊娠、宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、子宮肌壁間妊娠及子宮內(nèi)外同時(shí)妊娠等，均少見。隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高，瘢痕妊娠發(fā)生率亦逐步升高[2]。超聲檢查具有視野小、組織分辨率低及深部組織回聲衰減等局限性。近年來盆腔MRI應(yīng)用日益廣泛，用于診斷EP的報(bào)道越來越多。

殘角子宮妊娠指受精卵著床并生長于殘角子宮腔內(nèi)，其發(fā)生率約1/100 000～1/140 000[3]，臨床上Ⅱb型殘角子宮妊娠尤其罕見，本組2例殘角子宮妊娠均為Ⅱb型殘角子宮妊娠。殘角子宮妊娠發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，推測有3種可能[4]：①精子經(jīng)正常側(cè)輸卵管及腹腔游至殘角側(cè)輸卵管，與該側(cè)卵子結(jié)合；②精子與正常側(cè)卵子結(jié)合，受精卵再經(jīng)腹腔游至殘角側(cè)輸卵管；③精子與正常側(cè)卵子同時(shí)經(jīng)腹腔游至殘角側(cè)輸卵管，最后于殘角子宮腔內(nèi)著床。殘角子宮妊娠臨床癥狀缺乏特異性，腹痛為常見就診原因，主因是發(fā)育不良的子宮壁不能承受胎兒生長發(fā)育，妊娠早期婦檢時(shí)可捫及自子宮角處向外延伸的似附件包塊樣突出物，稱Baartde la Faille征[5]；妊娠殘角子宮不斷增大，可將對側(cè)單角子宮向外推移，此為Ruge Simon征[6]，本組2例殘角子宮妊娠均存在上述征象，有助于診斷。MRI診斷子宮結(jié)構(gòu)畸形的準(zhǔn)確率可達(dá)98%～100%，近似為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。殘角子宮妊娠的MRI特征包括殘角子宮腔內(nèi)見胎兒及附屬物，對側(cè)單角子宮腔增寬，內(nèi)見增生蛻膜組織，殘角子宮與單角子宮間肌性連接，子宮旁豐富血管叢。對Ⅱb型殘角子宮妊娠僅需通過腹腔鏡手術(shù)切除殘角子宮，無需進(jìn)行子宮修補(bǔ)。殘角子宮妊娠存在相通的內(nèi)膜時(shí)(Ⅱa型)，難以與雙角子宮妊娠鑒別。部分Ⅱb型殘角子宮妊娠偶發(fā)陰道出血，原因在于殘角子宮內(nèi)滋養(yǎng)層發(fā)育不良，導(dǎo)致對側(cè)單角子宮腔蛻膜剝脫[8]。

宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率大致相仿，均為2%左右，但子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)不同，故須早期鑒別診斷。超聲較難鑒別二者，常需MRI輔助診斷。MRI能很好地顯示宮腔、宮角與妊娠物的關(guān)系，診斷準(zhǔn)確性高。本組5例宮角妊娠及3例間質(zhì)部妊娠，MRI顯示前者更靠近子宮體，位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，妊娠物周圍可見肌性結(jié)構(gòu)包繞，與子宮體關(guān)系更密切，宮角結(jié)構(gòu)不完整；后者更偏向?qū)m角外側(cè)，多位于圓韌帶外側(cè)[9]，宮角不擴(kuò)張，結(jié)構(gòu)完整，妊娠物與宮腔不相通，可見“間質(zhì)線征”[10]及宮角受壓改變，周圍肌層更薄，更易破裂；MRI均正確診斷。本組1例宮角妊娠MRI可見胎兒及胎盤組織，羊水少伴盆腔積液，術(shù)中見子宮破裂；4例宮角妊娠及3例間質(zhì)部妊娠均屬早期妊娠，未見明顯胎兒及胎盤結(jié)構(gòu)，T2WI妊娠物呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期絨毛組織即可明顯強(qiáng)化，部分患者可見輸卵管擴(kuò)張。對宮角妊娠需行腹腔鏡下宮角楔形切除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)，輸卵管間質(zhì)部妊娠行輸卵管切除術(shù)。

原發(fā)性腹腔妊娠極為罕見，發(fā)生率不足0.1%[10-11]，位置多較復(fù)雜，亦可發(fā)生于肝臟、脾臟等[12-13]。本組1例腹膜后直腸側(cè)間隙妊娠，因妊娠位置隱蔽，多次超聲檢查未能檢出，MR T2WI見高信號(hào)圓形妊娠囊包埋于脂肪組織內(nèi)；術(shù)中見右側(cè)道格拉斯窩約1 cm腹膜缺損，受精卵經(jīng)此進(jìn)入右側(cè)直腸側(cè)間隙，于骶韌帶內(nèi)側(cè)形成直徑2 cm的妊娠物，表面有包膜覆蓋，打開包膜后見絨毛樣組織，后行腹腔鏡下腹膜后側(cè)間隙妊娠物取出術(shù)。

宮頸妊娠指受精卵完全或部分著床于宮頸管內(nèi)[14]，發(fā)生率小于0.5%，多見于通過輔助生殖實(shí)現(xiàn)的妊娠過程，分為完全型及部分型，易發(fā)生大出血，常見癥狀為陰道出血，部分可出現(xiàn)下腹痛。本組2例宮頸妊娠均為完全型，MRI顯示宮腔內(nèi)膜正常，宮頸管內(nèi)橢圓形妊娠囊及蛻膜樣組織，宮頸管擴(kuò)張。宮頸妊娠需與位置較低的瘢痕妊娠相鑒別，后者多有剖宮產(chǎn)史，且宮頸管內(nèi)無妊娠囊。本組2例均接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)+宮腔鏡下宮頸妊娠物切除術(shù)。

子宮肌壁間妊娠指受精卵完全或部分著床于子宮肌層內(nèi)，發(fā)生率約1%[15]，目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，多將剖宮產(chǎn)憩室妊娠歸于其中，故其實(shí)際發(fā)生率可能更低。子宮肌層或漿膜層損傷史，如肌瘤剔除、剖宮產(chǎn)及多次清宮史等[15]可能是子宮肌壁間妊娠的致病因素。本組1例子宮肌壁間妊娠位于宮底部漿膜下，可能與漿膜層缺損有關(guān)，肌層內(nèi)見T1WI/T2WI團(tuán)狀混雜信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均。MRI可作為診斷肌壁間妊娠“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]，但有時(shí)難以與侵襲性葡萄胎相鑒別。目前對肌壁間妊娠多采用氨甲蝶呤化學(xué)治療或聯(lián)合手術(shù)治療。

綜上所述，MRI可用于定位診斷罕見部位EP。但本研究樣本量少，有待積累更多病例進(jìn)一步觀察。