A型主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈超聲表現(xiàn)及預(yù)后

弓文清，劉 艷，周 玲，郭富斌，牛義翠，楊 旭，鄭敏娟*

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.放射科，陜西 西安 710032)

圖1 患者男，43歲，AAD累及冠狀動(dòng)脈 A.超聲聲像圖示AAD累及主動(dòng)脈根部(AO代表主動(dòng)脈根部，箭)； B.CTA示AAD累及冠狀動(dòng)脈(箭示夾層撕裂內(nèi)膜)

急性主動(dòng)脈夾層為急危重癥，起病急，死亡率高。其中，Stanford A型主動(dòng)脈夾層(Stanford type A aortic dissection, AAD)病變位于升主動(dòng)脈，病情復(fù)雜，常累及重要分支及冠狀動(dòng)脈，圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥概率較高[1-2]，而目前鮮見AAD累及冠狀動(dòng)脈的相關(guān)報(bào)道[3]，對(duì)其發(fā)生率及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)、易受累冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段和預(yù)后等問(wèn)題尚未明確[4-5]。本研究結(jié)合冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography, CTA)結(jié)果觀察急性AAD累及冠狀動(dòng)脈超聲表現(xiàn)及預(yù)后，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月—2015年7月148例因ADD于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院接受Bentall手術(shù)患者，男122例，女26例，年齡16～74歲，平均(47.3±10.8)歲；根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA及手術(shù)結(jié)果判斷AAD是否累及冠狀動(dòng)脈，并分為累及組與未累及組。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU 22彩色多普勒超聲儀行心臟超聲檢查，配備頻率3.0～9.0 MHz血管探頭及頻率1～5 MHz心臟探頭。由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師掃查心臟各切面并進(jìn)行分析，觀察主動(dòng)脈分支，包括升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓分支(無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈)有無(wú)血管內(nèi)膜撕脫，記錄室壁運(yùn)動(dòng)、心腔大小及心功能等參數(shù)，根據(jù)《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南》[6]評(píng)估射血分?jǐn)?shù)是否降低，左心室內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑及升主動(dòng)脈內(nèi)徑是否增大。

采用Siemens Somatom Definition CT機(jī)行冠狀動(dòng)脈CTA，掃描范圍自第1肋至趾骨聯(lián)合，管電壓100 kV，自動(dòng)毫安控制技術(shù)，管電流設(shè)定為110 mAs，螺距3.2，層厚1.0 mm。由2名具有5年以上心血管疾病影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科主治醫(yī)師分析CTA圖像，觀察血管剝離位置、夾層范圍、受累分支血管以及血管供血來(lái)源(真、假腔)等。

隨訪觀察期為自急診入院起60天，記錄患者住院期間生存狀況、出院診斷及出院后的生存狀況，出院后每月電話隨訪1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA及術(shù)中探查結(jié)果，148例AAD中，34例(22.97%，34/148)累及冠狀動(dòng)脈(圖1，累及組)，114例未累及冠狀動(dòng)脈(未累及組)。累及組30例(30/34，88.24%)僅累及右冠狀動(dòng)脈(4例術(shù)中見冠狀動(dòng)脈夾層形成)，其中29例起自假腔；1例(1/34，2.94%)僅累及左冠狀動(dòng)脈；3例(3/34，8.82%)累及左、右冠狀動(dòng)脈；右冠狀動(dòng)脈累及率(33/34，97.06%)顯著高于左冠狀動(dòng)脈(4/34，11.76%，χ2=49.86，P<0.01)。

2.1 組間一般資料比較 累及組患者有高血壓病史者占比高于未累及組(P=0.019)，暈厥或肢體障礙發(fā)生率顯著高于未累及組(P=0.01)；組間年齡、性別、其余臨床癥狀、既往冠心病史及心電圖異常差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn) 相比未累及組，累及組多見左心室壁運(yùn)動(dòng)減低及左心室壁增厚(P均<0.05)，且多為左心室下壁室壁運(yùn)動(dòng)減低(10/14)，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬及左心房增大發(fā)生率較低(P均<0.05)，見表2。

2.3 預(yù)后分析 148例AAD中， 53例(53/148，35.81%)圍手術(shù)期死亡，其中累及組13例(13/34，38.24%)、未累及組40例(40/114，35.09%)，組間死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.113，P=0.737)。累及組心力衰竭發(fā)生率高于未累及組(P=0.037)，而夾層破裂、多器官功能衰竭及腦梗死發(fā)生率與未累及組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

3 討論

AAD常表現(xiàn)為升主動(dòng)脈內(nèi)膜廣泛撕脫，可能累及冠狀動(dòng)脈。既往研究[7]報(bào)道，AAD撕脫內(nèi)膜可致冠狀動(dòng)脈梗阻，癥狀與心肌梗死類似，極易誤診[8-9]而影響其治療[10]。本研究回顧性分析AAD累及冠狀動(dòng)脈病變超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，為進(jìn)一步了解AAD并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率提供參考。

本研究結(jié)果顯示，AAD累及冠狀動(dòng)脈發(fā)生率高達(dá)22.97%(34/148)，高于文獻(xiàn)[5]報(bào)道(5.7%～11.3%)，需引起臨床關(guān)注；而AAD累及冠狀動(dòng)脈既往罹患高血壓者占比高達(dá)82.35%，提示高血壓可能是AAD累及冠狀動(dòng)脈的危險(xiǎn)因素。

本組AAD累及右冠狀動(dòng)脈的概率(97.06%)明顯高于左冠狀動(dòng)脈(11.76%)，其原因如下：①右冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出的解剖位置更靠主動(dòng)脈前壁，直徑更小[11]，而主動(dòng)脈前壁與弓部承受血流沖擊應(yīng)力更高[12]；②左冠狀動(dòng)脈近端富含平滑肌細(xì)胞和Ⅰ型膠原纖維，而右冠狀動(dòng)脈肌纖維成分低于左側(cè)，可能導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈管壁彈性不及左側(cè)[11，13]；③左冠狀動(dòng)脈與升主動(dòng)脈成銳角，而右冠狀動(dòng)脈與升主動(dòng)脈更接近直角[12，14]，受血流沖擊更大。另外，累及組左心室壁運(yùn)動(dòng)減低發(fā)生率明顯增高，以下壁為著，與右冠狀動(dòng)脈易受累結(jié)果相符，提示超聲科醫(yī)師檢查時(shí)需重點(diǎn)觀察右冠狀動(dòng)脈。

進(jìn)一步分析冠狀動(dòng)脈累及組與未累及組患者預(yù)后，雖圍手術(shù)期死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但累及組心力衰竭致死者占比高于未累及組，提示冠狀動(dòng)脈受累仍是影響ADD死亡率的不可忽視因素[15]。AAD因主動(dòng)脈主干病變往往存在低灌注綜合征，冠狀動(dòng)脈一旦受累，會(huì)加劇心肌灌注不足，增加手術(shù)時(shí)體外循環(huán)脫機(jī)難度并延長(zhǎng)體外循環(huán)時(shí)間，并出現(xiàn)補(bǔ)體介導(dǎo)的炎性反應(yīng)加劇現(xiàn)象，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等炎性“瀑布”反應(yīng)[16]，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，進(jìn)一步降低心肌收縮功能，促使心力衰竭迅速發(fā)生、發(fā)展，臨床需對(duì)此類患者進(jìn)行積極干預(yù)、改善預(yù)后。

表1 AAD累及與未累及冠狀動(dòng)脈患者一般資料比較

表2 AAD累及與未累及冠狀動(dòng)脈患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

表3 AAD累及與未累及冠狀動(dòng)脈患者圍手術(shù)期死亡原因比較[%(例)]

綜上，ADD常累及右冠狀動(dòng)脈，多出現(xiàn)左心室壁增厚及室壁運(yùn)動(dòng)減低，圍手術(shù)期易發(fā)生心力衰竭致死，臨床應(yīng)重視此類患者并積極干預(yù)，以改善預(yù)后。