超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合BRAF V600E基因檢測(cè)診斷甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)4類結(jié)節(jié)

胡加銀，陳 瀟，何 霖，陽建政，程 偉，杜 鵬，李 陶

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院超聲科，重慶 400042)

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率為20%～76%，其中惡性結(jié)節(jié)僅占5%～15%[1-3]，如何于甲狀腺結(jié)節(jié)中甄別甲狀腺癌[4]是臨床的工作重點(diǎn)。2015版美國甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association, ATA)指南[5]指出，細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology, FNAC)是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)敏感性和特異性最高的方法，但由于細(xì)胞病理學(xué)診斷的局限性，仍對(duì)10%～40%結(jié)節(jié)難以確定其良惡性[1,6]，臨床處理相對(duì)困難。隨著分子檢測(cè)技術(shù)的迅速發(fā)展，近年二代基因測(cè)序作為輔助手段逐步用于術(shù)前檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，與FNAC相結(jié)合，以提高術(shù)前診斷甲狀腺癌水平[7]。本研究觀察FNAC聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月—2019年7月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院152例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男39例，女113例，年齡24～65歲，中位年齡43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)二維超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，根據(jù)中國衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018版)》[8]，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分為4類；對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)患者選擇惡性程度最高者作為穿刺對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)、心電圖及凝血功能嚴(yán)重異常；②無法配合穿刺手術(shù)；③2周內(nèi)服用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫等抗凝血藥物。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 于FNAC術(shù)前2周內(nèi)完善血常規(guī)、心電圖、凝血功能檢查及術(shù)前傳染病4項(xiàng)聯(lián)合檢查，并對(duì)患者行集中宣教。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下FNAC 采用Samsung RS80A彩色超聲診斷儀，L3-12A探頭，頻率3～12 MHz。以2%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部麻醉,采用22G×5 cm穿刺針(八光)于超聲監(jiān)視下刺入結(jié)節(jié)內(nèi)部，之后退出針芯，反復(fù)提拉及旋切10次左右。每個(gè)結(jié)節(jié)常規(guī)穿刺3～4次、實(shí)時(shí)涂片3～5張，并迅速用無水乙醇固定后送細(xì)胞病理學(xué)檢查。

按照2007年美國國家癌癥研究所甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告共識(shí)Bethesda系統(tǒng)[9]，病理細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為6類：Ⅰ類，標(biāo)本無法診斷或不滿意；Ⅱ類，良性結(jié)節(jié)；Ⅲ類，意義不明的細(xì)胞非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。

1.2.3BRAFV600E基因突變檢測(cè) 迅速將穿刺內(nèi)容物中的條形物挑入基因檢測(cè)液，采用北京泛生子基因公司專利“一步法”技術(shù)建庫，以Life測(cè)序平臺(tái)Intorrent/S5進(jìn)行測(cè)序，將突變頻率>3%定義為突變陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較FNAC、BRAFV600E基因檢測(cè)及二者聯(lián)合的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究152個(gè)結(jié)節(jié)中，TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)占32.89%(50/152)，4b類占40.79%(62/152)，4c類占26.32%(40/152)；均接受高頻超聲、FNAC及BRAFV600E基因檢測(cè),并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

2.1 FNAC和病理結(jié)果 152個(gè)結(jié)節(jié)中，Ⅰ類6個(gè)(6/152，3.95%)，Ⅱ類8個(gè)(8/152，5.26%)，Ⅲ類18個(gè)(18/152，11.84%)，Ⅳ類2個(gè)(2/152，1.32%)，Ⅴ類44個(gè)(44/152，28.95%)，Ⅵ類74個(gè)(74/152，48.68%)；其中惡性結(jié)節(jié)133個(gè)，良性結(jié)節(jié)19個(gè)。

2.2 不同檢查方法診斷效能比較 以FNAC≥Ⅴ類為標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性結(jié)節(jié)118個(gè)、良性34個(gè)；根據(jù)病理結(jié)果，診斷敏感度80.45%(107/133)，特異度42.11%(8/19), 準(zhǔn)確率75.66%(115/152)。BRAFV600E基因檢測(cè)診斷惡性結(jié)節(jié)129個(gè)、良性23個(gè)，診斷敏感度93.98%(125/133)，特異度78.95%(15/19)，準(zhǔn)確率92.11%(140/152)。FNAC聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)診斷惡性結(jié)節(jié)134個(gè)、良性18個(gè)，診斷敏感度98.50%(131/133)，特異度84.21%(16/19)，準(zhǔn)確率96.71%(147/152)。BRAFV600E基因檢測(cè)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均優(yōu)于FNAC(P均<0.05)。

2.3 聯(lián)合基因檢測(cè)診斷FNAC不確定結(jié)節(jié) 26例(26/152，17.11%)術(shù)前FNAC難以確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。通過BRAFV600E基因檢測(cè)診斷基因突變21例(真陽性21例，假陽性0例)，無突變5例。術(shù)后病理證實(shí)21例為乳頭狀癌，1例濾泡癌，4例良性腫瘤，BRAFV600E基因檢測(cè)在FNAC不確定性結(jié)節(jié)中診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為95.45%(21/22)、100.00%(4/4)及96.15%(25/26)。見圖1。

3 討論

根據(jù)中國衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018版)》[8]分類標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類如下：0類，彌漫性病變；1類，正常甲狀腺；2類，囊性或?qū)嵭詾橹鳎螒B(tài)規(guī)則、邊界清楚的良性結(jié)節(jié)；3類，不典型良性結(jié)節(jié)；4類，可疑惡性結(jié)節(jié)，常出現(xiàn)以下惡性征象(分為4a、4b、4c 3個(gè)亞型)：實(shí)質(zhì)性、低回聲或極低回聲、微鈣化、微分葉/邊界模糊、縱橫比>1，其中出現(xiàn)1種征象者歸為4a類，出現(xiàn)2種歸為4b類，出現(xiàn)3或4種歸為4c類；5類，超過4種惡性征象，尤其是有微鈣化和微分葉者；6類，經(jīng)病理證實(shí)的惡性病變。

FNAC是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，但約10%～40%病例難以獲得可靠結(jié)果。尋找甲狀腺癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵分子可為臨床診斷與制定合理的治療方案提供分子學(xué)依據(jù)。目前已經(jīng)確定BRAF、RAS、TERT、TP53基因突變，RET/PTC、PAX8/PPARγ基因重排等與甲狀腺癌診斷和治療關(guān)系密切[10-12]。單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)這些分子標(biāo)記物有助于甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層，是術(shù)前診斷的有效補(bǔ)充，并可為手術(shù)和術(shù)后治療提供指導(dǎo)[13-15]；但突變基因復(fù)雜多樣，且檢測(cè)價(jià)格貴，目前大多僅檢測(cè)少數(shù)幾種基因。BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)最常見的分子標(biāo)志物，其中98%為V600E突變[16]。既往研究[17]結(jié)果表明，根據(jù)BRAFV600E基因突變?cè)\斷PTC 的特異度達(dá) 99.8%；BRAFV600E突變聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查能將FNAC的診斷敏感度從70%提高到85.3%，故可作為傳統(tǒng)FNAC的補(bǔ)充診斷方法[18]。本研究中單純FNAC診斷甲狀腺癌的敏感度為80.45%(107/133)，聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)后提高至98.50%(131/133)，明顯優(yōu)于FNAC(P均<0.05)。

圖1 患者女，49歲，甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié) A. 超聲聲像圖示甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)(箭)； B.超聲造影中結(jié)節(jié)實(shí)性部分呈等增強(qiáng)，其余部分無增強(qiáng)； C.細(xì)針抽吸基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變； D.術(shù)后病理診斷甲狀腺乳頭狀癌(HE，×100)

本研究中FNAC診斷甲狀腺癌的特異度較低(64/152，42.11%)，分析原因可能如下：①納入的甲狀腺結(jié)節(jié)均為TI-RADS 4類，其中4b和4c類占67.11%(102/152)，結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較高；②均經(jīng)術(shù)前FNAC聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)，手術(shù)治療基本針對(duì)突變陽性者，良性病變樣本量小。

本研究中FNAC未能準(zhǔn)確診斷21個(gè)甲狀腺乳頭狀癌，分析原因：①14個(gè)結(jié)節(jié)最大徑0.33～0.90 cm，平均最大徑(0.54±0.03)cm，病理均為微小乳頭狀癌，穿刺時(shí)難于精確定位，且可供活檢的細(xì)胞量不足；②3個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣可見粗大鈣化，導(dǎo)致穿刺時(shí)細(xì)針進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部困難，抽吸活檢獲取的有效細(xì)胞量少；③2個(gè)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)，以囊性為主，實(shí)性部分較少，導(dǎo)致有效細(xì)胞量不足。實(shí)際臨床工作中，穿刺液中的條形物會(huì)影響涂片質(zhì)量，通常予以丟棄，但其中的條形組織樣本含有大量DNA，足以進(jìn)行突變測(cè)試。本研究針對(duì)這部分條形物進(jìn)行基因檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)了較高診斷效能。

本研究Bethesda系統(tǒng)共診斷18例意義不明確的細(xì)胞非典型病變(Ⅲ類)，術(shù)后證實(shí)15例為PTC，包括9例微小乳頭狀癌，其中14例術(shù)前基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)BRAFV600E基因突變，使術(shù)前診斷更為準(zhǔn)確。

本研究不足之處：①樣本量較小，可能存在選擇性偏倚；②觀察項(xiàng)目較少，未分析結(jié)節(jié)大小、手術(shù)方式及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

綜上所述，F(xiàn)NAC聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性優(yōu)于單純FNAC，有助于術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估FNAC診斷不明確結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。