醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理體系在急性冠脈綜合征介入治療患者中的應用效果

吳楚容 林敏珠 邵芳芳

(1.浙江大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000；2.浙江省杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310002)

急性冠脈綜合征在心血管系統(tǒng)病種中屬于急危重癥類型[1]，發(fā)病具備急驟性，病情進展變化具備快速性[2]，急性冠脈綜合征二級預防指對已發(fā)生急性冠脈綜合征的患者采取以改善癥狀，降低病死病殘率與復發(fā)率為目標的防治措施，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)對于急性冠脈綜合征者而言是癥狀獲得有效緩解和消除的積極治療手段，但在患者發(fā)病風險因素的控制與解除方面不具備有效性[3]，患者尚需借助于長期有效的二級預防護理行為才有望改善遠期疾控結(jié)局。長期口服四類一線疾控藥物是該類患者二級預防之重點內(nèi)容[4]，但該類病例普遍存在二級預防用藥低依從性，不但嚴重限制了患者在二級預防中的受益度[5]，還會使該類病例心血管病亡率與總體風險大大上升[6]。護理人員擅長于臨床照護服務，但急性冠脈綜合征PCI患者長期二級預防活動不僅限于護理內(nèi)容，在醫(yī)療與用藥方面亦普遍有所涉及，由護理專業(yè)人員獨力提供延續(xù)護理，難以滿足急性冠脈綜合征PCI患者二級預防專業(yè)支持需求。鑒此，本研究嘗試在急性冠脈綜合征PCI患者二級預防干預中引入醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理干預體系，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月-2019年6月于我院出院的急性冠脈綜合征PCI患者為研究對象，納入標準:(1)確診為急性冠脈綜合征，并成功實施PCI干預。(2)有網(wǎng)絡(luò)和智能手機等設(shè)備并會使用者。(3)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標準:(1)有意識、認知和精神障礙，不能配合研究者。(2)腎肺肝嚴重功能不全，合并嚴重慢性病，不具備長期隨訪條件者。將醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理體系實施前(2018年7-12月)的40例患者設(shè)為對照組，將醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理體系實施后(2019年1-6月)的40例患者設(shè)為觀察組。對照組中，男25例，女15例，平均年齡(52.54±9.24)歲；觀察組中，男24例，女16例，平均年齡(52.68±9.07)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 按常規(guī)延續(xù)護理模式進行護理，即出院時由責任護理人員提供常規(guī)出院指導服務，包括出院后飲食、運動、用藥、監(jiān)測即復診等內(nèi)容，出院后每月1次以電話方式行病情管理狀況了解及健康管理指導。

1.2.2觀察組 按醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理進行干預。醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理體系的構(gòu)建，具體如下。

1.2.2.1組建研究小組 創(chuàng)設(shè)“護心平臺”微信群，組建醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理小組，由1名護士長擔任組長；1名心內(nèi)?？聘敝魅吾t(yī)師為健康管理方案擬定者與疑難延續(xù)護理問題顧問；1名藥劑科主治藥師為二級預防規(guī)范化用藥信息發(fā)布者，負責解決延續(xù)護理中用藥相關(guān)疑難問題；3名責任護士負責具體延續(xù)護理服務工作和開展隨訪與指導，并了解患者健康管理行為依從性，就有損依從性的因素與問題給出解決支持，就二級預防管理依從性發(fā)展情況進行跟蹤管理。

1.2.2.2醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理的實施方法 (1)于出院前2d，構(gòu)建醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理個案檔案，責任護士行捆綁延續(xù)護理方案講解并做好相關(guān)信息收集，引導患者加入“護心平臺”微信群，發(fā)放醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理團隊信息卡與捆綁延續(xù)護理計劃安排表，使護理對象知曉捆綁延續(xù)護理團隊聯(lián)系方式及捆綁延續(xù)護理安排。(2)出院前1 d，由責任護士開展一對一面視出院指導，指導內(nèi)容在對照組基礎(chǔ)上增加血壓脈搏正確自測與記錄法的指導，授予徒手心肺復蘇基本技能，助力患者在院外環(huán)境中發(fā)生心源性猝死時可第一時間由照顧者開展積極自救。(3)出院當日，醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理團隊成員聯(lián)合行床旁初次訪視，做成員及職責自我介紹，分別從醫(yī)護藥角度結(jié)合患者個性化風險因素開展二級預防宣教。(4)出院后第1天，責任護士通過微信平臺向患者發(fā)送PCI術(shù)后二級預防健康管理知識信息，包括急性冠脈綜合征誘因、病因、臨床表征、診療方案、危險因素、PCI治療意義、術(shù)后并發(fā)癥防范與控制及術(shù)后長期二級預防健康管理行為模式(用藥、生活方式調(diào)整和情緒管理等)；專科醫(yī)師負責發(fā)送系統(tǒng)化疾控知識，包括雙聯(lián)抗血小板給藥意義與必要性、居家疾控期不良反應與并發(fā)癥識別處置技術(shù)和定期每月返院復查項目與意義；主治藥師負責發(fā)送二級預防系統(tǒng)化用藥知識，就不良反應出現(xiàn)后就醫(yī)指征做出明示。醫(yī)護藥團隊所傳送的各類健康知識信息均制作為適用的文字、視頻、圖片和語音等形式，確保科普化教育屬性。(5)出院后第2天，責任護士提醒患者及時關(guān)注”護心平臺”微信群每日在線健康咨詢活動，該活動由3名責任護士以輪值方式負責，在線時間為每日17∶30～18∶00，亦可隨實時咨詢情況進行適當延長，以有效解答完當日健康咨詢?yōu)榻Y(jié)束指征。在線健康咨詢時，責任護士以其專業(yè)業(yè)務能力即刻做答可解決的問題，如有超出其專業(yè)業(yè)務范疇的健康管理問題，詳細記錄在案，及時上傳給團隊專科醫(yī)師/藥師，并在獲得解答后及時下傳給患者，必要時亦可邀請團隊專科醫(yī)師/藥師直接面向患者答疑解惑。責任護理人員將其所屬患者的復診計劃信息制作成EXCLE表格，并按日期進行排序，及時按復診日期做出個體化提醒，就復診所需資料做出溫馨提示；?？漆t(yī)師就患者復診時的各項相關(guān)檢查結(jié)果、運動試驗結(jié)果、生命指征測量結(jié)果、ECG及彩超檢查結(jié)果等為據(jù)，做出二級預防健康管理方案的調(diào)整與指導。

1.3評價指標 (1)采用自行編制的“急性冠脈綜合征患者健康生活依從性測評量表”對患者健康生活依從性進行評估。該量表共包括5個問題，分別為長期規(guī)律性運動、限酒戒煙、科學飲食習慣、遵計劃復診和主動行情緒調(diào)適，答否賦0分，答是賦1分，總分值范疇為0～5分，分值越高表明患者健康生活依從性越好。該量表信度為0.799，效度為0.801。(2)采用Morisky1依從性問卷[7]對兩組患者術(shù)后用藥依從性進行測評。該問卷包括4個測評問題，答否賦0分，答是賦1分，>0分則為用藥依從性不佳。(3)比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)疾病危險因素控制率與心血管事件發(fā)生率。高 LDL-C 血癥控制標準為：LDL-C檢測值在2.1 mmol/L之下，高血壓控制標準為：連續(xù)2次標準測量值在140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)之下，糖尿病控制標準為：糖化血紅蛋白值<6.5%；心血管事件包括心絞痛事件、心梗事件、支架內(nèi)再狹窄事件和心衰事件等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者二級預防健康生活依從性評分與用藥依從率比較 見表1。

表1 兩組患者二級預防健康生活依從性評分與用藥依從率比較

2.2兩組患者術(shù)后1年內(nèi)疾病危險因素控制率及心血管事件發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)疾病危險因素控制率及心血管事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1開展醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理的必要性 急性冠脈綜合征PCI術(shù)后如未開展積極的二級預防健康管理活動，則其致病風險因素難以得到控制，心血管事件再發(fā)率必將居高不下[8]，標準化用藥及生活模式健康化轉(zhuǎn)變是該類患者二級預防的主要內(nèi)容，但受限于護理人員專業(yè)的單一性與狹閾性特點，由護理工作者單一專業(yè)角色開展延續(xù)護理，難以有效解決急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者長期二級預防健康管理過程中的諸多疑難問題，探討適用于該類患者的二級預防健康管理模式至關(guān)重要?，F(xiàn)代通訊技術(shù)的飛躍式發(fā)展使我國民眾醫(yī)療信息的獲取便利性大獲提升，尤其是移動平臺的即時聊天軟件的出現(xiàn)，使一機在手、多媒體充分互動成為可能[9]。以微信平臺為延續(xù)護理載體，可滿足遠程醫(yī)學干預在大容量、實時性、點對點和多人交互式溝通方面的需求[10]，基于微信載體的醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理具備權(quán)威化、多學科、個體化和互動性延續(xù)護理優(yōu)勢，醫(yī)護藥一體化開展延續(xù)護理，責任護理人員主要負責具體的隨訪溝通指導活動，專科醫(yī)師與執(zhí)業(yè)藥師各展所長，自二級預防個體化健康管理方案擬訂及安全用藥管理2個方面向延續(xù)護理人員提供專業(yè)化支持，并于必要時通過微信平臺直接面對患者提供醫(yī)療與用藥答疑解惑干預，醫(yī)護藥3方緊密協(xié)作捆綁，可實現(xiàn)較高的成本人力產(chǎn)出護理效益。

3.2醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理可顯著提高患者二級預防健康生活依從性與用藥依從率 表1結(jié)果顯示，觀察組干預后二級預防健康生活依從性評分與用藥依從率均顯著高于對照組(P<0.05)。說明醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理可顯著提高患者二級預防健康生活依從性與用藥依從率。分析原因：醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理模式是集醫(yī)院專業(yè)護士、?？漆t(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師3個健康管理密切相關(guān)者干預優(yōu)勢為一體，突破了既往由護士單一專業(yè)人士承擔延續(xù)護理的局限性，解決了?？谱o士疾控方案理解度有限及用藥管理低層次等問題[11]，醫(yī)護藥三者緊密捆綁為1個團隊，共同為有效解決急性冠脈綜合征PCI術(shù)后長期二級預防健康管理疑難問題而協(xié)同作戰(zhàn)，使患方對二級預防疾控機制的理解度更為到位，對規(guī)范化用藥重要意義及個體化用藥方案的接受度更高，確保所有患者所獲取的二級預防健康管理方案科學性、系統(tǒng)性與個性化高度兼?zhèn)洌詢?nèi)心深處促成患者良好的二級預防健康管理活動依從意識，并外化為具體的依從行為。

3.3 醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理可有效控制患者致病危險因素與心血管事件再發(fā)概率 表2結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)疾病危險因素控制率顯著高于對照組，心血管事件發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)。說明醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理可有效控制患者致病危險因素與心血管事件再發(fā)概率。分析原因：PCI手術(shù)對于急性冠脈綜合征患者而言僅具備暫時性的癥狀改善功效，但若想獲得疾病長期性和遠期化疾控成果，還需高度踐行長期規(guī)范化用藥并遵從多方面的健康生活行為模式。該類患者的術(shù)后優(yōu)化治療體系具備用藥復雜、用量微妙、需聯(lián)合用藥、健康生活模式內(nèi)容廣泛和細節(jié)質(zhì)量標準較高等特點，醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理模式順應該類患者的上述二級預防健康管理特點而生，加之?？漆t(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師的介入，豐富了延續(xù)護理內(nèi)涵，縱向深化了延續(xù)護理深度，拓展了延續(xù)護理廣度，大容量、高頻次、近距離指導督促急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者如期啟動與有效推進二級預防健康管理活動，使相關(guān)知識技能內(nèi)化于患者心中，外化于行為之中，適時及時暴露各類有礙于該類患者二級預防健康管理活動形成發(fā)展的負面因子，醫(yī)護藥三方捆綁協(xié)作助力患者針對負面因子做出突破與攻克，強力支撐急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者規(guī)范化用藥行為、致病風險因素規(guī)避與控制行為，從而獲得了可靠的風險因素控制效果，降低了心血管事件再發(fā)概率。

綜上所述，醫(yī)護藥一體化延續(xù)護理可顯著提高患者二級預防健康生活依從性與用藥依從率，并有效控制患者致病危險因素與心血管事件再發(fā)概率，值得臨床進一步推廣應用。