實(shí)習(xí)護(hù)生安寧療護(hù)實(shí)踐體驗(yàn)的質(zhì)性研究

徐靜 郭奕嬙 封桂英 劉洋

(1.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德 067000；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069；3.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 340000)

安寧療護(hù)是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理及精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制患者痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳及有尊嚴(yán)地離世[1]。護(hù)士是推進(jìn)安寧療護(hù)工作的重要力量，但目前我國(guó)大陸地區(qū)護(hù)理人員普遍缺乏相關(guān)知識(shí)和技能[2-3]。實(shí)習(xí)護(hù)生作為準(zhǔn)護(hù)士，是未來(lái)安寧療護(hù)工作的主要參與者和實(shí)施者，了解護(hù)生實(shí)習(xí)后的實(shí)踐體驗(yàn)有利于從受教育者的視角發(fā)現(xiàn)當(dāng)前安寧療護(hù)教育中存在的問(wèn)題。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入分析實(shí)習(xí)護(hù)生的安寧療護(hù)實(shí)踐體驗(yàn)，以期為完善護(hù)理教學(xué)和探索提高護(hù)生安寧療護(hù)勝任力的教育策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2019年6-7月承德醫(yī)學(xué)院的本科實(shí)習(xí)護(hù)生為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完成8個(gè)月以上臨床實(shí)習(xí)，且面對(duì)過(guò)預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月患者的總時(shí)間≥15 d。(2)有良好的溝通交流能力。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)遭遇重大應(yīng)激事件的實(shí)習(xí)護(hù)生。樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析不再出現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)，本研究訪談至N15時(shí)資料達(dá)到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)，故樣本量為15。實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料

1.2方法 研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。訪談前先向?qū)嵙?xí)護(hù)生說(shuō)明研究目的、方法及隱私保護(hù)原則，并簽署知情同意書。訪談中進(jìn)行同步錄音和現(xiàn)場(chǎng)筆錄，觀察和記錄被訪談?wù)叩谋砬?、語(yǔ)速和語(yǔ)調(diào)的變化，避免誘導(dǎo)和提示，對(duì)訪談內(nèi)容及時(shí)澄清和確認(rèn)，訪談后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字，并進(jìn)行非語(yǔ)言信息的補(bǔ)充。用Colaizzi 7步分析程序法對(duì)文字資料進(jìn)行整理與分析：仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?；提取有重要意義的能反映研究對(duì)象觀點(diǎn)的信息；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將相同主題的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總；對(duì)同一主題的觀點(diǎn)進(jìn)行描述；初步提煉主題；返回訪談對(duì)象處核實(shí)，確定最終主題。在查閱文獻(xiàn)和征求專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)定訪談提綱，并通過(guò)預(yù)試驗(yàn)后修改所得。訪談提綱內(nèi)容包括：(1)你在安寧療護(hù)工作中的感受是怎樣的？(2)你為臨終患者提供護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中遇到的最大的問(wèn)題是什么？(3)你對(duì)安寧療護(hù)工作還有哪些看法？

1.3質(zhì)量控制 研究者均接受過(guò)質(zhì)性研究相關(guān)培訓(xùn)。由第1作者完成所有訪談并轉(zhuǎn)錄成文字，第2作者依據(jù)錄音及筆錄資料進(jìn)行核對(duì)。第1和第2作者分別對(duì)文字稿進(jìn)行編碼，矛盾處由研究組共同討論。最后，由研究組反復(fù)分析、討論并提煉主題。文字稿及所得結(jié)果均返回研究對(duì)象處求證，以提高研究結(jié)果的真實(shí)性及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

對(duì)15名實(shí)習(xí)護(hù)生的訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較總結(jié)后，最終歸納出安寧療護(hù)實(shí)踐體驗(yàn)的2個(gè)主題。

2.1經(jīng)歷多重情感體驗(yàn)

2.1.1壓抑 初次接觸安寧療護(hù)工作，實(shí)習(xí)護(hù)生在護(hù)理臨終患者的過(guò)程中面對(duì)特殊情境時(shí)會(huì)不知所措，甚至出現(xiàn)壓抑情緒。部分護(hù)生表示，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，負(fù)性情緒會(huì)逐漸減少。N6說(shuō)：“患者病情越來(lái)越重，活不了多長(zhǎng)時(shí)間了，當(dāng)時(shí)我最直觀的感受就是惶恐、難受，但自己又無(wú)能為力。后來(lái)見(jiàn)多了這種患者也就習(xí)慣了?！盢12說(shuō)：“在腫瘤科實(shí)習(xí)遇到的都是各種腫瘤的患者，因?yàn)檎麄€(gè)環(huán)境就比較壓抑，我自己心理也感覺(jué)很壓抑?！?/p>

2.1.2同情 多數(shù)實(shí)習(xí)護(hù)生無(wú)法幫助臨終患者及家屬有效應(yīng)對(duì)死亡，面對(duì)患者的經(jīng)歷和遭遇感到無(wú)能為力，只是日漸感受到對(duì)患者及家屬的同情。N2說(shuō)：“1個(gè)40多歲的男性患者死了，真替他家人擔(dān)心，孩子、家庭以后怎么辦？覺(jué)得他們太可憐。”N13說(shuō)：“20多歲的大腸癌患者，已經(jīng)不能手術(shù)了，作為同齡人，我覺(jué)得他太年輕，非?？上?、遺憾?！?/p>

2.2面臨觀念轉(zhuǎn)變困難與技能缺失的挑戰(zhàn)

2.2.1安寧療護(hù)理念與傳統(tǒng)醫(yī)療觀的沖突 當(dāng)面對(duì)臨終患者病情加重或?yàn)l臨死亡時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生迫切希望利用當(dāng)前最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)來(lái)延長(zhǎng)患者的生命，出現(xiàn)安寧療護(hù)理念與積極治療現(xiàn)狀的沖突。N2說(shuō)：“70多歲的患者病情越來(lái)越重，家屬?zèng)Q定不再使用過(guò)多的治療。要是再采取一些措施或許患者還能再多活幾天?！盢12說(shuō)：“面對(duì)患者病情加重，想盡自己最大的努力去搶救患者，覺(jué)得還是自己能力不夠，(嘆氣)沒(méi)能挽回這條在自己面前逝去的生命。”

2.2.2溝通交流經(jīng)驗(yàn)欠缺 所有受訪實(shí)習(xí)護(hù)生均表示，缺乏與患者及家屬有效溝通的能力。當(dāng)遇到患者病情加重、進(jìn)入終末階段和家屬極度悲傷等情況時(shí)會(huì)不知如何溝通，尤其不敢與患者及家屬談?wù)撍劳鲈掝}。N2說(shuō)：“患者病情加重，家屬很傷心，就安慰幾句，但不敢多說(shuō)話，作為實(shí)習(xí)生，最怕患者或家屬因不能接受死亡有過(guò)激的行為，更怕自己說(shuō)錯(cuò)話給老師添麻煩(皺眉頭)?！盢11說(shuō)：“遇到1個(gè)胃癌的患者，總是問(wèn)病情，家屬不讓我們告知患者真實(shí)病情，只能告訴他是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行治療，或許這種善意的謊言能讓患者安心，真不知到底應(yīng)該怎么說(shuō)！”

2.2.3靈性照護(hù)能力不足 安寧療護(hù)工作不僅要為臨終患者提供身體方面的照料，同時(shí)要進(jìn)行心理疏導(dǎo)和靈性(精神)照顧。所有受訪護(hù)生均表示不了解靈性知識(shí)，又因時(shí)間或能力有限，無(wú)法有效滿足患者這方面需求。N4說(shuō)：“靈性照護(hù)？不太清楚具體內(nèi)容，沒(méi)發(fā)現(xiàn)患者這方面的需求，更不用說(shuō)滿足了?；颊吒枰胰说呐惆楹驼疹櫚?，醫(yī)護(hù)人員不好滿足這些需求?！盢15說(shuō)：“我不太了解什么是靈性，老師太忙也顧不上做太多。遇到過(guò)1個(gè)長(zhǎng)期臥床、有抑郁癥和自殺傾向的老奶奶，平時(shí)就多主動(dòng)跟她聊天，其他也沒(méi)做什么?！?/p>

3 討論

3.1加強(qiáng)死亡教育，縮短護(hù)生面對(duì)死亡的適應(yīng)期 本研究中，實(shí)習(xí)護(hù)生在安寧療護(hù)工作中會(huì)出現(xiàn)壓抑和同情等情感體驗(yàn)，與以往調(diào)查[4-5]結(jié)果相一致。我國(guó)死亡教育的缺失導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生心理上無(wú)法迅速接受與適應(yīng)安寧療護(hù)，同時(shí)由于生活閱歷的缺乏，實(shí)習(xí)護(hù)生無(wú)法深刻理解患者的感受，在面對(duì)臨終患者時(shí)會(huì)不知所措。因此，教育者應(yīng)關(guān)注實(shí)習(xí)護(hù)生的情感變化，努力縮短其面對(duì)死亡的適應(yīng)期，促進(jìn)其以最佳狀態(tài)開(kāi)展安寧療護(hù)工作。一方面，通過(guò)在校教育，引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生樹(shù)立科學(xué)的死亡觀；通過(guò)殯儀館訪問(wèn)和臨終關(guān)懷探視[6]等形式培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生同理心。另一方面，臨床實(shí)習(xí)期間帶教老師尤其需要關(guān)注實(shí)習(xí)初期護(hù)生，及時(shí)疏導(dǎo)護(hù)生安寧療護(hù)過(guò)程中產(chǎn)生的負(fù)性情緒。

3.2重點(diǎn)加強(qiáng)安寧療護(hù)理念、護(hù)患溝通能力與靈性照護(hù)能力的教育

3.2.1提高護(hù)生對(duì)安寧療護(hù)理念的認(rèn)識(shí) 本研究中，多數(shù)受訪實(shí)習(xí)護(hù)生表示僅從個(gè)人層面建立了對(duì)生命的認(rèn)識(shí)，缺乏從患者角度對(duì)安寧療護(hù)理念的思考，這與王世偉等[7]研究結(jié)果一致。國(guó)外安寧療護(hù)教育起步較早[8-10]，而我國(guó)安寧療護(hù)教育相對(duì)匱乏，導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)安寧療護(hù)理念缺乏認(rèn)識(shí)。安寧療護(hù)本質(zhì)上既不加速、也不推遲死亡，提倡放棄無(wú)意義的搶救與復(fù)蘇，這一理念與傳統(tǒng)醫(yī)療觀產(chǎn)生沖擊。建議通過(guò)案例教學(xué)法、影片教學(xué)法、角色扮演法和臨終關(guān)懷訪問(wèn)等多樣化的方式加深實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)安寧療護(hù)理念與內(nèi)涵的理解，促進(jìn)其理解和接納安寧療護(hù)工作。

3.2.2注重護(hù)患溝通能力的培養(yǎng) 本研究中多數(shù)護(hù)生表示，不知如何與患者及家屬溝通，甚至不敢溝通，這與王路等[11]研究結(jié)果一致。實(shí)習(xí)護(hù)生由于缺乏評(píng)估臨終患者及家屬情緒和幫助患者有效應(yīng)對(duì)死亡的能力，出現(xiàn)不知如何溝通的困境；實(shí)習(xí)護(hù)生因擔(dān)心溝通障礙引起醫(yī)療糾紛而不敢與患者及家屬溝通。但護(hù)士應(yīng)能運(yùn)用治療性溝通技巧引導(dǎo)和幫助患者良好的應(yīng)對(duì)疾病[12]。國(guó)外學(xué)者探索了眾多病情告知模式[13-15]，如ABCDE模式、SHARE模式及NURSE模式等。建議教育者探索適合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境及文化背景的護(hù)患溝通能力培養(yǎng)方法，尤其是壞消息告知策略的探索。

3.2.3加強(qiáng)靈性照護(hù)能力的培養(yǎng) 本研究中多數(shù)護(hù)生表示不了解靈性知識(shí)，更不知如何滿足患者的靈性需求，部分護(hù)生甚至無(wú)法及時(shí)識(shí)別患者的需求。臨終患者除了需要承受身體的不適外，同時(shí)遭受著精神的折磨，且越臨近死亡，患者的靈性需求越大[16]。由于靈性知識(shí)不足，實(shí)習(xí)護(hù)生缺乏對(duì)患者靈性需求的識(shí)別敏感性，且由于專業(yè)人員的缺乏，會(huì)導(dǎo)致患者的靈性需求無(wú)法得到及時(shí)的滿足。因此，一方面建議在我國(guó)傳統(tǒng)文化背景下，通過(guò)病例研討會(huì)、靈性照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的分享和自我反省練習(xí)等形式加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生靈性照護(hù)能力的培養(yǎng)；另一方面建議尋求宗教人士或社會(huì)志愿者的幫助開(kāi)展死亡教育，引導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識(shí)生命及死亡的意義。

因客觀條件的限制，本研究中實(shí)習(xí)護(hù)生多在綜合醫(yī)院腫瘤科接觸臨終患者，未來(lái)可進(jìn)一步完善護(hù)生在安寧療護(hù)中心開(kāi)展護(hù)理工作的實(shí)踐體驗(yàn)研究。